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		REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
		Los registros clínicos de enfermería: herramientas para la auditoría de la salud* Caroline Fortes Brasil Miorim,1 Jenifer Rafaela Grzeczinski Zenkner,1 Leticia Silveira Cardoso,2 Juliane Portella Ribeiro,3 Marta Regina Cezar-Vaz,4 Marlise Capa Verde de Almeida5 (1) Acadêmica do sétimo semestre do Curso de Enfermagem da URCAMP. Bagé (RS), Brasil. (2) Profª do Centro de Ciências da Saúde do Curso de Enfermagem da URCAMP. Bagé (RS), Brasil. Coordenadora do Comitê Técnico-Científico do Centro (CTCCe). Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande (FURG). Rio Grande (RS), Brasil. MsC em Ciências da Saúde. Enfermeira. Integrante do Laboratório de Estudos de Processos Socioambientais e Produção Coletiva de Saúde (LAMSA). (3) Profª do Centro de Ciências da Saúde do Curso de Enfermagem da URCAMP. Bagé (RS), Brasil. Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande (FURG). Rio Grande (RS), Brasil. Especialista em Saúde Mental no Contexto Multidisciplinar. Enfermeira. Psicóloga. Membro do Grupo de Estudo e Pesquisas de Família, Enfermagem e Saúde (GEPEFES). (4) Profª da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande (FURG), Rio Grande (RS), Brasil. Doutora em Filosofia da Enfermagem. Coordenadora do Laboratório de Estudos de Processos Socioambientais e Produção Coletiva de Saúde (LAMSA). (5) Enfermeira do Hospital Universitário Dr. Miguel Riet Correa Junior. Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande/FURG. Rio Grande (RS), Brasil. Integrante do Laboratório de Estudos de Processos Socioambientais e Produção Coletiva de Saúde (LAMSA) Correspondencia: Leticia Silveira Cardoso. URCAMP/ Centro Ciências da Saúde. Tupy Silveira nº 1299, 96400-110 Centro, Bagé (RS), Brasil Manuscrito recibido el 20.7.2012 Manuscrito aceptado el 27.11.2012 Evidentia 2013 abr-jun; 10(42) *Trabajo de Conclusión del Curso de Enfermería de la Universidade da Região da Campanha (URCAMP). Bagé (RS), Brasil. Apoyado por la Decanatura de Posgrado, Investigación y Extensión - PROPPEX/URCAMP
Cómo citar este documento
Miorim, Caroline Fortes Brasil; Zenkner, Jenifer Rafaela Grzeczinski; Cardoso, Leticia Silveira; Ribeiro, Juliane Portella; Cezar-Vaz, Marta Regina; Almeida, Marlise Capa Verde de. Los registros clínicos de enfermería: herramientas para la auditoría de la salud. Evidentia. 2013 abr-jun; 10(42). Disponible en: <https://www.index-f.com/evidentia/n42/ev8028e.php> Consultado ao

Resumen Justificación: Se presupone que, cuando las enfermeras realizan los registros clínicos adecuados, contribuye al proceso de auditoría, interna y externa, para tener éxito. Objetivo: Analizar, en el universo científico en línea, como los registros de enfermería responden a las cuestiones de auditoría institucional. Metodología: Se trata de una revisión integradora, realizado entre abril-junio 2012 con 16 artículos indexados en las bases de datos, que cumplen los criterios de elegibilidad. La búsqueda se basó en los descriptores: control de formularios y registros, los registros de enfermería, la auditoría de enfermería, atención al paciente y los cuidados de enfermería. Resultados: En la categoría de Información Registrada: la evolución de la enfermería representa un aspecto positivo para la investigación y el pronóstico clínico. Los aspectos negativos son guiados en la descripción de los errores relacionados con los errores y enmendaduras, inegilibilidade, adjetivos y las ausencias del registro del examen físico, de la evolución y prescripción en el proceso de enfermería; de normas y rutinas para las intervenciones quirúrgicas y la identificación del cliente y del profesional y, el control de las órdenes médicas y la negligencia de enfermería. Formas de registro: en presencia del proceso de enfermería, la practicidad tecnológica representa el recurso para mejorar por la mención de lo digital y la portabilidad de aplicaciones y en situaciones de viabilidad, los límites están relacionadas con los recursos humanos y materiales. Conceptos de auditoría: Asistenciales, implican la continuidad de la atención por el registro estandarizado; Legales, por la seguridad del usuario durante la atención de enfermería, e Investigación, por la posibilidad de acceder a la información del paciente y del trabajo desarrollado. Conclusión: Los registros de enfermería son muy importantes para la práctica de auditoría, pues la hace viable, exponiendo la productividad y la calidad del trabajo de enfermería. Palabras clave: Registros de enfermería/ Control de las formularios y registros/ Auditoría de enfermería/ Atención al paciente/ Atención de enfermería.

Introducción

    Los registros clínicos del enfermero constituyen acciones realizadas con el propósito de informar las actividades realizadas por el equipo de enfermería. Ellos son elaborados a partir de la aplicación del proceso de enfermería, que se deriva de la investigación clínica para la producción de evidencias. A través del proceso de enfermería, los profesionales tienen la posibilidad de evaluar sistemáticamente los problemas de salud, reales y potenciales de individuos y familias, con el fin de implementar acciones con la intención de satisfacer las necesidades humanas.¹

Asimismo, su aplicación para la cualificación profesional e institucional derivada de la auditoría, que consiste en un instrumento sistemático y formal, donde las actividades de enfermería son medidas y evaluadas a través de los registros de enfermería en la historia clínica de usuario y/o por las propias condiciones de salud de este. Su método de desarrollo puede ser interno, realizada por profesional cualificado de la propia institución, o externa, realizada por un elemento que no posee vínculo laboral, contratado especialmente con esta finalidad.²

Actualmente, las instituciones de salud adhieren cada vez más la práctica de la auditoría, debido a los reflejos que la calidad de los registros de enfermería, puede tener sobre la organización de la atención. En el escenario internacional, el avace en la documentación de las acciones de enfermería ofrece modelos e instrumentos tecnológicos ya validados.³ Este proceso surgió en la delimitación de las funciones de los profesionales de la salud en el meandro de los métodos y técnicas utilizadas para producir salud.⁴ En la particularidad del trabajo de enfermería, aspectos como el acceso y suministro de información con respecto a tecnologías en uso, del propio cuidado del cliente, la diversidad de problemas relacionados con la forma y el dominio de la lengua escrita para el registro clínico de enfermería, tomados del contexto internacional, se presentan en el nivel nacional como foco de mejora.⁵

Se destaca que con el incremento gubernamental para la calidad de la atención en salud, proyectos institucionales pueden ser obsoletos en razón a la necesidad primera de responder a los procesos de auditoría externa. Hecho que se suma a la ausencia de distribución de tiempo de trabajo para la formación profesional y el incentivo motivacional, elementos ya seleccionados e implementados en el ámbito de los países desarrollados.⁶ Entonces, se prevé que hay mucho por avanzar en el escenario brasileño, aunque el proceso de calidad de registros clínicos de enfermería está en la agenda de políticas públicas y asociaciones profesionales, con el fin de aprovechar las ventajas de la tecnología aplicada en otros contextos de consolidación de este proceso.

Ante lo expuesto, el presente estudio tiene como objetivo analizar en el universo científico en línea, cómo los registros de enfermería atienden las cuestiones de auditoría institucional. Se presupone que el enfermero al realizar registros clínicos adecuados contribuye para que el proceso de auditoría, dentro de las instituciones, obtenga éxito.
 

Metodología

    Es una revisión integradora guiada por la siguiente pregunta: ¿Cómo los registros de enfermería atienden las cuestiones de auditoría institucional? Con el fin de explorar, describir y analizar transversalmente a través del proceso de producción científica.⁷

La exploración comenzó por la consulta de los Descriptores en Ciencias de la Salud disponibles en la Biblioteca Virtual en Salud, seleccionando: "registros de enfermagem", "controle de formulários e registros", "auditoria de enfermagem", "assistência ao paciente" y "cuidados de enfermagem". Las bases de datos utilizadas fueron Scientific Eletronic Library Online (SCIELO), el portal de revistas del Centro de Perfeccionamiento de Personal de Educación Superior (CAPES), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) y Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS).

Al realizar la búsqueda de descriptores, en el período de abril a junio de 2012, en el portal de periódicos CAPES, se encontraron 36 artículos para el descriptor de "registros de enfermagem"; 12, para "auditoria de enfermagem"; 8, "controle de formulários e registros"; 99, el "assistência ao paciente" y 613, "cuidados de enfermagem". En la base de datos SCIELO se encontraron respectivamente 24, 6, 5, 35 y 447. En MEDLINE, 78, 35, 138, 290 y 325. En LILACS, 39, 13, 8, 216 y 843.

En esta etapa de la investigación se obtuvo un universo de datos brutos que totalizaron 3270 artículos científicos, de los cuales se utilizaron para este estudio solamente 16, universo definitivo de investigación. La reducción de los resultados cuantitativos deriva de los criterios de elegibilidad: estar indexados en la Biblioteca Virtual de Salud (BVS), en las bases de datos - CAPES, SCIELO, MEDLINE y LILACS, disponibles en formato completo, publicados en idiomas: portugués, español e inglés durante los últimos diez años, de 2002 a 2012 y ser de acceso abierto. Con el refinamiento, por medio de la búsqueda booleana, el número de artículos se redujo a 25 y después de la superposición de bases, a 16 artículos.

El proceso de descripción y análisis derivó de la lectura crítica de los 16 artículos, en la siguiente secuencia: título, resumen, conclusión y resultados. Se aplicó un abordaje temático cualitativo⁸ al mencionado universo, con la consolidación de las categorías teórico-empíricas: información registrada, formas de registro y conceptos de auditoría. [Figura 1]

Figura 1. Categorías teórico-empíricas emergentes de la producción científica de registros de enfermería para aspectos auditables

Las cuestiones éticas y los preceptos de la autoría fueron respetados, en la medida en que los autores consultados son citados y referenciados a lo largo de este trabajo. Respectivamente se dispone el año de publicación de la obra, conforme a lo previsto en la Ley Nº 9.610 de 19 de febrero de 1998.⁹
 

Resultados

Información Registrada

    Esta categoría describe la información contenida en los registros de la práctica asistencial, evidenciando aspectos positivos, así como ausencia y fallas en la ejecución de los mismos. Sólo uno de los artículos presentó un abordaje positivo de la información registrada la atención clínica de enfermería. Destacando la contribución de la evolución de enfermería para la investigación y el pronóstico clínico, de acuerdo con el siguiente fragmento:

En la evolución, son anotados datos relevantes identificados durante las consultas de enfermería, es decir, mejora, empeoramiento o mantenimiento del cuadro anterior, cumplimiento de las recomendaciones prescritas previamente y el surgimiento de nuevos problemas. A través de la evolución, se puede evaluar la atención proporcionada, así como cambiar el plan de cuidado, teniendo como objetivo el logro de resultados esperados.¹⁰

Por otro lado, 9 artículos presentan una perspectiva evaluativa, destacando las fallas sobrepuestas en el registro de enfermería. De estos, 2 presentan errores con respecto a tachaduras, inelegibilidad y adjetivaciones. Los fragmentos pueden verse en los párrafos siguientes.

Por lo general, los problemas más comunes fueron hacer anotaciones por turno y no por horario; tachaduras en los escritos; letra ilegible; no utilización de toda la totalidad de los impresos para realizar anotaciones; falta de correcta identificación del profesional al final de cada anotación, principalmente, sello y firma; falta de comprobación; verificación incorrecta; anotación incompleta de todos los parámetros de signos vitales, entre otros.¹¹

Se percibe que la utilización de términos que posibilitan diferentes interpretaciones es frecuente, como "taquipnea discreta", "levemente hipertenso", "hiperglucémico", "poliuria", "buena saturación", "poco comunicativo", entre otras. Registros de este tipo son muy subjetivos y dependen de la percepción de cada individuo, lo que puede acarrear perjuicios al usuario y al equipo, necesitando, por tanto, que estén acompañados de los datos observados.¹²

La ausencia de información de enfermería fue observada en 7 artículos, de los cuales 3 contenían ausencias referentes a algunas etapas del proceso de enfermería, como investigación en la particularidad del examen físico, de la evolución en la parte de la conducta de seguimiento de las medidas antropométricas de crecimiento y desarrollo infantil, y en la prescripción de enfermería en la especificidad del plan de cuidados.

"Se evidenció un déficit en la calidad de los registros sobre el examen físico, en la medida en que no todos los registros de las dos instituciones tenían el examen físico registrado por el enfermero".¹³

Se constató de acuerdo con los datos recogidos, que durante el espacio que sería destinado para consultas de puericultura, las anotaciones muchas veces inexistían y aquellas existentes eran incompletas. [...]. La ausencia de registros adecuados, en relación con el crecimiento y desarrollo, imposibilitó evaluar la planificación y la realización por el enfermero, de acciones que apuntan a la asistencia integral del niño.¹⁴

En cuanto a la notas preoperatorias, llama la atención el hecho de que más de la mitad de ellas 55,9%, se asocian a las incompleta con las no rellenadas, se hacen inadecuadas, porque no permitían evidenciar los cuidados realizados.¹⁵

Otros 3 artículos mostraron la ausencia de seguimiento a las normas y rutinas para la seguridad del paciente en lo concerniente al registro de información para la intervención quirúrgica y de la identificación del paciente y del profesional.

Entre los aspectos que apoyan la evaluación del paciente, los cuales se consideran necesarios por las enfermeras, quienes no se refieren al instrumento de registro con respecto a la recuperación postanestésica para planificar la atención prestada al paciente quirúrgico, en el Hospital I, se mostró: preparación y características de drenaje; nivel de conciencia; control del catéter; signos vitales y acceso venoso. En el Hospital II: características del drenaje y signos vitales, seguidos por las características de la preparación, examen físico y la saturación de oxígeno. En cuanto a las enfermeras que consultaron estos registros, en el Hospital I y II, fue verificado que en la mayoría, son clasificados los aspectos, que deben estar presentes en este instrumento, como extremadamente importante.¹⁶

Con respecto a la identificación del usuario, sólo un 22,0% de los registros fueron considerados completos; los registros considerados incompletos alcanzaron el porcentaje de 70,5%, siendo que la falta de realización del genograma fue la principal razón de esta clasificación; el no rellenar alcanzó un índice de 7.5%, permaneciendo cerca del 5% esperado.¹⁷

"La presencia de errores, tachaduras, letras ilegibles, palabras generales/vagas y abreviaturas/siglas no estándar, que dificultan la lectura y comprensión de la información también fueron frecuentes".¹²

Dos artículos indican el cumplimiento de la prescripción médica y el detrimento o no registro del quehacer de enfermería.

En los registros revisados se verificó que las actividades relacionadas a la ejecución de la prescripción médica como la terapia farmacológico, control de signos vitales y otros controles se registraron en forma completa en la mayor parte de los registros evaluados (96,2%, 72,6%, y 67,7%, respectivamente). Las anotaciones de los procedimientos de enfermería que requieren observar y detallar las acciones que son independientes de la prescripción médica, alcanzaron valores inferiores al 40% [...].¹⁸

Muy pocos registros evidencian el cuidado como un saber/hacer específico y autónomo con relación a este saber. Además de esto, y lo que es más importante, en cuanto a las prácticas vinculadas al examen, diagnóstico y tratamiento médico son descritos de forma extensa y registradas minuciosamente, con delimitacón de la autoría y la experiencia, los cuidados de enfermería son prescritos y registrados de forma genérica ("realizar cuidados de enfermería" o, cuando son especificados, sólo son nombrados como procedimientos - "hacer baño en cama"). No se detallan las tecnologías utilizadas para la ejecución del procedimiento, no se registran las reacciones del cuerpo a estos cuidados, no se nombran o discriminar a los agentes que lo efectúan".¹⁹

Formas de registro

    Incluidos en esta categoría se encuentran producciones referentes a los instrumentos utilizados por los profesionales de enfermería en la elaboración de los registros. Tres artículos apuntaron a la practicidad teconlógica de la elaboración sistematizada del proceso de enfermería. Luego, hubo quienes reportaron la digitalización y portabilidad de medios para producirlo. Los siguientes son fragmentos:

Las evaluaciones de los planes de cuidados de los estudiantes en este estudio, demostraron una diferencia significativa en los estudiantes que utilizan el equipo de cabecera de PC CCC Microsoft Access®. Las evaluaciones de planes de cuidados de los estudiantes que utilizan la base de datos CCC fueron significativamente mayores que los planes de cuidados de los estudiantes que utilizan el sistema basado en texto.²⁰

Los procesos de análisis y presentación de informes posteriores utilizados en este proyecto, proporcionan un método sistemático de consolidación de formas que se puede aplicar a otros ajustes. Esta es una importante labor de base y es esencial para facilitar la transición de un sistema de documentación manual a un sistema más estandarizado y automatizado.²¹

La función del enfermero no se limita a supervisar, es precisamente que den ejemplo, pues la implementación de la sistematización de los cuidados de enfermería es una actividad privada que hace su trabajo planeado y dirige las actividades del equipo, además de organizar las anotaciones de enfermería.¹⁵

Otros 3 artículos enfatizaron en las adecuaciones para la viabilidad del proceso de enfermería, en relación con la disponibilidad de recursos humanos y materiales.

Entre las alternativas para viabilizar la realización de los registros de enfermería y la implantación de SAE, surgieron las siguientes cuestiones: aumentar el número de trabajadores de enfermería, reorganizar el servicio de enfermería y utilizar la academia como parte integrante y colaboradora del proceso de elaboración de los registros de enfermería y la implantación de SAE.²²

Las fichas elaboradas han facilitado la implementación del proceso de enfermería en el ambulatorio de radioterapia, a pesar de las dificultades para su elaboración, las cuales requerirán compromiso, constantes reuniones y revisión de la literatura pertinente. Con su uso, será posible el registro ordenado y conciso de los datos y la recuperación rápida de información importante para la planificación y evaluación de la asistencia prestada.¹⁰

El instrumento propuesto fue formulado con la finalidad de cubrir todos los elementos que deben ser observados en el cuidado del paciente en SRPA, separándolos en sistemas para facilitar al personal de enfermería sus actividades en este servicio, esto es una guía de lo que debe ser observado y evaluado.²³

Conceptos de auditoría

    En esta categoría se encuentran las definiciones de auditoría emergentes implícita y explícitamente en las publicaciones científicas incluidas en este estudio, las cuales presentaron las finalidades auditables del proceso de enfermería: asistenciales, legales y de investigación.

En 5 artículos fueron identificadas finalidades asistenciales relacionadas con la auditoría interna, como la continuidad de los cuidados como resultado de los registros producidos eficazmente y la necesidad de atención al estándar en la forma de registrar.

Es un medio de comunicación entre todos los miembros del equipo de salud de todo lo que acontece con el paciente inclusive para que posibilite la continuidad del tratamiento en caso de cambio de servicio, lo mismo que para otras instituciones que en un momento dado deban participar de la atención, como podrían ser instituciones aseguradoras, o bien documentarse para posteriores comparaciones, elaborar estadísticas vitales de enfermedad y la confrontación con el resultado de la autopsia en caso que se requiera.²⁴

Por lo tanto, la anotación de enfermería, parte integrante de esta norma, independientemente de la filosofía y y de las teorías de enfermería adoptadas para fundamental el proceso de enfermería en la institución, debe ser valorada, una vez que es uno de los medios para evaluar los cuidados brindados al paciente, a partir de la adopción de indicadores de calidad para medir tanto el proceso como los resultados de la asistencia de enfermería.¹⁸

Los resultados de este estudio indican que las notas y registros realizados por el personal de enfermería, no proporcionan los datos necesarios para apoyar el proceso de cuidado al usuario de manera global, individualizada y continua. Así, es posible afirmar que estos registros no consisten en instrumentos sistemáticos de comunicación de la y para la calidad del cuidado de enfermería.¹²

"A través de la auditoría fue posible identificar debilidades en el registro de enfermería con respecto a la identificación del usuario, profesional y, principalmente, el registro de examen físico".¹⁷

[...] Se consideró que la existencia de la etiqueta, el uso de lápiz azul o rojo de acuerdo al turno, anotaciones de horario, la existencia de al menos una nota por turno, sin tachaduras, uso del corrector ortográfico, letra legible, uso de la totalidad de los impresos para realizar la anotación, nombre legible, categoría profesional, número de COREN, sello, firma.¹¹

Las finalidades legales fueron identificadas en 2 artículos, a través de reportes:

"Tome en cuenta que cualquier falla en el seguimiento de una orden médica o protocolo hospitalario, lo colocan [enfermería] en una posición legalmente vulnerable y son muy dificiles de defender".²⁴

[...] las anotaciones han sido descritas de forma incompleta y fragmentada, lo que hace imposible identificar los aspectos mínimos de conductas de enfermería destinadas a la seguridad y la continuidad del cuidado del paciente hospitalizado, comprometiendo así, los aspectos éticos y legales de la documentación.¹⁸

Con relación a fines de investigación, se encontró 1 artículo con aspectos relacionados con el concepto de auditoría. Ver el siguiente reporte:

"Las notas de enfermería contribuyen a la comunicación de información del paciente. Además de esto, posibilita la enseñanza, investigación, realización de auditorías y verificación de aspectos legales".²⁵
 

Discusión

    La atención a las cuestiones de audirotía por medio de los registros de enfermería explora la aplicación del proceso de enfermería en el universo científico investigado. Esta aplicación de modo parcial, pues el énfasis está especialmente en la construcción diaria de los registros sin información integral previa del proceso salud-enfermedad del usuario: historia de la enfermería.

La evolución de enfermería es una de las etapas del proceso de enfermería que consiste en informar diariamente a las sucesivas alteraciones que se producen en el individuo durante la atención profesional. Esta permite evaluar la respuesta del ser humano a los cuidados de enfermería implementados.²⁶

Los resultados de este estudio muestran que la evolución de la enfermería implica investigación clínica y produce subvenciones, que articulados a la demás información sobre el cliente y su contexto, permiten la elaboración del pronóstico clínico. Luego, la etapa inicial del proceso de enfermería que constituye la investigación, permite la identificación de los problemas o riesgos de problemas a los que el individuo esta expuesto.²⁷

La información del usuario se constituye en fuente esencial para la elaboración de las demás etapas del proceso de enfermería y su registro se convierte en fuente de investigación en todos o en cualquier momento que se piense en realizar acciones de cualificación de la asistencia.²⁸ Para esto, el registro debe realizarse de manera clara, objetiva y de acuerdo con principios éticos y morales de la profesión,²⁹ produciendo así los subsidios que contribuyen a la implementación del proceso de enfermería.

Cuando son realizados de forma adecuada permiten evaluar la práctica de la atención, además de ofrecer respaldo legal al profesional.²⁸ Así, las fallas en los registros de enfermería, como tachaduras, inelegibilidad y adjetivaciones inadecuadas, así como, la ausencia de información, generan incertidumbres del saber-hacer de enfermería.

Los vacíos referentes a legibilidad, adecuaciones gramaticales y terminología técnica evidenciadas en este estudio apuntan la necesidad de la adopción de una estandarización en los registros de enfermería. Estos vacíos pueden comprometer la asistencia prestada al usuario, así como la organización del equipo de enfermería y de la institución.³⁰ Además de esto, al no realizar el registro el enfermero incumple los preceptos éticos y legales de la profesión y fortalece la devaluación del cuidar en enfermería.²⁸

En este sentido, la auditoría surge como una herramienta útil en la verificación de problemas en la historia del paciente. Permite guiar al equipo y a la institución en relación con la adecuación del contenido registrado respecto de las acciones profesionales a cabo de forma ética y legal.³⁰ Su finalidad principal no está relacionado con la mejora de los registros de enfermería, sin embargo permite la proposición de acciones para adecuarlos.³¹

Cabe señalar que este estudio se centró en el proceso de enfermería como el principal resultado para la viabilidad del proceso de auditoría. A partir de ella han sido necesarios los registros clínicos para la calificación de las prácticas de salud de los diferentes profesionales de enfermería. Con esto, se refuerza la oportunidad de ampliar la difusión de los conocimientos teóricos y prácticos de la realización del proceso de enfermería con la finalidad de realizar las adecuaciones que hacen posible un trabajo correcto, con organización y sistematización de la información en salud. Información que posibilitan el desarrollo y mejora de las políticas públicas, especialmente en lo concerniente a la humanización de la atención en salud, permitiendo la construcción de estrategias para reducir la morbimortalidad a partir de prácticas multidisciplinares.³²

La multidisciplinaridad expande las relaciones profesionales implementadas por y en el registro clínico de la atención, para garantizar el acceso del usuario y su familia a la información sobre el proceso salud-enfermedad. El acceso es más que derecho constitucionalmente establecido, pero es realmente visible en el proceso de comunicación interpersonal, apoyado por un diálogo recíproco, bidireccional, verbal y no verbal.³²
 

Conclusión

    La producción científica acerca de los registros clínicos de los enfermeros permiten inferir su iniciación en la práctica. Su uso se circunscribe predominantemente en el área de auditoría interna, evidenciando aspectos en su mayoría negativos, pero con un abordaje sugerente para el desarrollo de la calidad de la atención llevada a cabo en diferentes ambientes de cuidado.

Las fallas sobrepuestas en los registros de enfermería destacan errores y ausencias, contemplan un abordaje negativo. Estas debilidades nos hacen reflexionar sobre el cuidado de enfermería dado al usuario. Aunque el cuidado no se restrinja a los registros, estos a su vez son elementos imprescindibles en la práctica diaria de enfermería, pues hacen viables acciones calificadas de cuidado, así como permiten exponer la productividad laboral de enfermería. Esta viabilidad fortalece la la producción de conocimiento de enfermería desde una perspectiva social y consecutivamente amplía la visibilidad profesional.

La preocupación de los enfermeros por atender exclusivamente a los registros relacionados con el tratamiento médico se convierte en un hecho inquietante. Exclusividad que contribuye al deterioro de la emancipación de enfermería como una profesión poseedora un conocimiento específico.

La ausencia de un concepto explícito de auditoría en la producción investigada, lleva a asumir que las instituciones no realizan auditorías internas o externas, restringiéndose al ejercicio profesional de rutina en la asistencia en salud, es decir, sin innovaciones.

Ante esto, la adecuación de los registros de enfermería y su realización representan el elemento potencial para el desarrollo técnico-científico de la profesión. Y para ello, reunir a la producción de los enfermeros y demás profesionales involucrados en los diferentes ambientes de trabajo en salud se hace una condición esencial para el desarrollo y la calidad de la asistencia en los servicios y la formación de profesionales capaces de ejercerla.
 

Referencias

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