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EVIDENTIA: ISSN 1697-638X

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Cuidadores de personas mayores con la enfermedad de alzheimer: desafíos en el cuidado intrafamiliar

Letícia de Lima Trindade,1 Dalvana Roberta Fachini,2 Júlia Fabiana da Silva,2 Willian Henrique dos Santos,2 Lucimare Ferraz,3 Carine Vendruscolo,4 Simone Coelho Amestoy5
(1) Enfermeira, Doutora em Enfermagem. Docente da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), Brasil. Líder do Grupo de Pesquisa sobre Saúde e Trabalho (GESTRA/UDESC), membro do Grupo Práxis da UFSC, Brasil. (2) Enfermeiros, Egressos da UDESC. (3) Enfermeira, Doutora em Enfermagem. Docente da UDESC. (4) Enfermeira, Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina, Brasil. Docente da UDESC, Brasil. (5) Enfermeira, Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina, Brasil. Docente da Universidade Federal de Pelotas (UFPEL), Brasil

Manuscrito recibido el 20.3.2012
Manuscrito aceptado el 1.8.2012

Evidentia 2013 ene-mar; 10(41)

 

 

 

Cómo citar este documento

Trindade, Letícia de Lima; Fachini, Dalvana Roberta; Silva, Júlia Fabiana da; Santos, Willian Henrique dos; Ferraz, Lucimare; Vendruscolo, Carine; Amestoy, Simone Coelho. Cuidadores de personas mayores con la enfermedad de alzheimer: desafíos en el cuidado intrafamiliar. Evidentia. 2013 ene-mar; 10(41). Disponible en: <https://www.index-f.com/evidentia/n41/ev7930.php> Consultado el

 

 

 

Resumen

El estudio tuvo como objetivo conocer los desafíos enfrentados por los cuidadores de ancianos portadores de la Enfermedad de Alzheimer (EA) en el cuidado diario intra-familiar. Fue realizado un estudio descriptivo, con abordaje cualitativo. El escenario de la investigación fue el ambiente domiciliar de cuatro ancianos con diagnóstico de EA, que utilizan los servicios de un centro de salud de referencia de un municipio en el sur del Brasil. Para recolección de datos se utilizó una entrevista semi-estructurada, la cual fue analizada con aplicación del Análisis de Contenido. De entre los desafíos citados por los entrevistados en el cuidado al portador de EA, se destacaron el exceso de horas dedicadas a la asistencia al anciano, las condiciones ambientales inadecuadas, la precariedad de los recursos materiales, la dependencia total del anciano, las limitaciones de la propia enfermedad, entre otros. También fue posible constatar que los cuidadores buscan mantener el anciano en el ambiente familiar, con la mejor adaptación posible en el domicilio, así como buscan informaciones sobre y para la aceptación de la enfermedad. Se torna evidente, en la realidad de los sujetos estudiados, escasa asistencia de enfermería, lo que despierta para la importancia de esta, en el cuidado al anciano portador de EA y su cuidador.
Palabras clave: Anciano/ Salud del anciano/ Enfermedad de Alzheimer/ Atención de Enfermería/ Relaciones familiares.

 

 

 

Introducción

    Brasil vive profundas transformaciones demográficas, entre ellas el perfil de su población que viene envejeciendo, con repercusión en todos los sectores de la sociedad, principalmente en el sector salud. La Organización Mundial de la Salud (OMS), en proyecciones estadísticas, revela que entre 1950 y 2025 la población de ancianos en Brasil crecerá en dieciséis veces, lo que según la OMS colocará el país en la sexta población con mayor número de ancianos del mundo.1

Ese fenómeno prominente, en que la nueva pirámide etárea brasileña viene diseñándose con mayor número de población anciana, repercute en la mayor incidencia y prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles. De entre estas, se destaca la demencia que ocurre como principal manifestación clínica la Enfermedad de Alzheimer (EA) y afecta del 3 a 11% de las personas con más de 65 años de edad y del 20 al 50% de los ancianos con más de 85 años de edad.2

Las demencias, en especial la EA tienen consecuencias para todo el organismo humano, ocasionando, gradualmente, diferentes pérdidas físicas y cognitivas. Entre los ancianos, los principales afectados por esa patología, el proceso fisiológico de la senilidad se suma a las debilidades traídas por el Alzheimer, imponiendo a los ancianos la dependencia del cuidado de otros. Se trata de una enfermedad degenerativa y progresiva, generadora de múltiples demandas y altos costes financieros, haciendo que esto represente un nuevo desafío para el poder público.3,4

La complejidad de los problemas sociales y económicos relacionados al impacto provocado por el aumento de la expectativa de vida de las personas también se refleja directamente en el mantenimiento de la salud de los ancianos y en la preservación de su permanencia junto a la familia.4

Las repercusiones de la curva de envejecimiento en la población mundial y la creciente incidencia de las enfermedades crónicas, han elevado el número de ancianos que necesitan de tratamiento domiciliar. El cuidado en el domicilio es generalmente delegado a los familiares del anciano, lo que exige una preparación del cuidador. Investigaciones revelan que además del desgaste emocional y psicológico, el cuidado intra-familiar del anciano dependiente ocasiona también desgaste físico y financiero. Esto se debe al hecho del tratamiento es dispendioso para el cuidador y familia, y por la progresión de la enfermedad que, frecuentemente lleva la total dependencia y exige demasiada presencia del cuidador.5,6

El cuidador asume responsabilidades adicionales de manera creciente y más complejas, involucrándose en prácticamente todos los aspectos del cuidado, alterando la rutina de su día-a-día, por eso la EA es considerada una enfermedad de carácter familiar.7

Por tanto, se objetivó conocer los desafíos enfrentados por los cuidadores de ancianos portadores de la Enfermedad de Alzheimer (EA) en el cuidado diario intra-familiar. Además, se investigó la opinión de los cuidadores acerca de la asistencia de enfermería prestada en el domicilio al anciano con EA.
 

Material y métodos

    Se realizó un estudio descriptivo, de campo, que siguió un abordaje cualitativo. El escenario de la investigación fue el ambiente domiciliar de cuatro ancianos con diagnóstico confirmado de EA, que utilizaban los servicios de un Centro de Salud (CS) de referencia en el municipio de Chapecó, en el sur de Brasil.

Participaron de ese estudio cuatro cuidadores indicados por los profesionales de salud del referido servicio, los cuales incluyen todos los domicilios con ancianos portadores de EA en el área de alcance de la UBS. Como criterios de inclusión en el estudio se utilizó: ser mayor de edad, responsable parcial o total por los cuidados a los ancianos con EA en el domicilio.

Se utilizó como instrumento de estudio una entrevista semi-estructurada, la cual fue evaluada y adecuada previamente por medio de una prueba de instrumento. Para mejor almacenamiento e interpretación de los datos, las entrevistas fueron grabadas en aparato Mp3 y posterioriormente transcritas.

La recolección de los datos ocurrió entre los meses de mayo y junio de 2011. El análisis de los datos recolectados fue realizado con base en la técnica de Análisis de Contenido.8 Por medio del análisis se identificaron tres temas principales, que orientaron las discusiones: los desafíos en el cuidado intra-familiar, mecanismos de enfrentamiento utilizados por los cuidadores y la asistencia de enfermería.

El proyecto fue sometido y aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la UDESC, bajo la ley nº 117/2011, así como, fueron seguidos los demás criterios éticos preconizados por la Resolución 196/96 que trata sobre investigaciones involucrando seres humanos.
 

Resultados y Discusión

    Al analizar el perfil de los participantes, cabe informar que entre los cuatro cuidadores entrevistados, tres son del sexo femenino. Pero, ya se observa la inclusión de los hombres en las prácticas de cuidado, como se identificó en esta investigación. Se cree que eso se debe, en parte, por la creciente inclusión de la mujer en el mercado de trabajo y por la re-significación creciente de la distribución de las tareas en el ambiente familiar, con necesidad de mayor reparto de las tareas. El Cuadro 1 ilustra el perfil de los cuidadores que participaron del estudio.

Cuadro 1. Perfil de los cuidadores que participaron del estudio

Cuadro 1

La media de edad de los cuidadores es de 40 años, o sea, la mayoría de los investigados se caracteriza como adulto joven, siendo que tres son casados y uno es divorciado, y todos tienen hijos. En relación a la escolaridad, se identificó una variedad de grados de instrucción entre los sujetos, enseñanza media incompleta y completa, enseñanza superior incompleta y enseñanza superior completa. Entre otros aspectos que interfieren en las prácticas del cuidado, la formación fue relevante considerando la necesidad de cuidados diversos y a veces complejos a los ancianos con EA. Estudios2,3 muestran que los cuidadores de ancianos que se habilitan a prestar asistencia en domicilio no siempre poseen una formación adecuada para el desempeño de esa función.

Entre los cuidadores, la mitad se dedica al cuidado del anciano y a las actividades del hogar, los demás dividen el tiempo entre el cuidado y trabajo. Así, no se puso en evidencia entre los cuidadores afinidad profesional con el área de la salud, lo que se observa es el cuidado decurrente de la necesidad y no por elección o afinidad con el área de salud.

La necesidad de abandono al trabajo, poca oportunidad de empleo o preferencia por el cuidado al enfermo directamente, en gran medida de los casos, son debidos a los costes de la contratación especializada por terceros, entre otras situaciones. Eso puede explicar la necesidad de alejamiento de los adultos investigados del mercado de trabajo. Por otro lado, la doble jornada puede generar sobrecarga de trabajo, la cual, frecuentemente conduce al estrés emocional.9

Actualmente, los lazos considerados familiares asumieron una diversidad de definiciones, tomando en consideración la afectividad entre los individuos, el compañerismo, la solidaridad, los sentimientos y aspectos que van además de la existencia de los lazos de consanguinidad. Esos cambios representan una nueva forma de organización social, con re-significación de los papeles en las relaciones humanas en la sociedad.10

Con relación al tiempo que los cuidadores dedican al anciano portador de EA, la media diaria de horas dedicadas al cuidado fue de 17,5 horas, siendo que dos pasan 24 horas realizando cuidados, uno en torno a 18 horas y otro cerca de 4 horas.

Autores destacan que el desgaste físico y emocional también es decurrente del acúmulo de actividades exigido por el proceso de cuidado familiar, el cual tiene impacto en la familia, para el cual es necesario alertar a los cuidadores.2,3,11 Se resalta, que para el análisis del perfil de los cuidadores se identificó la escasez de producciones sobre esos aspectos, posibilitando pocas reflexiones sobre los hallazgos en otras realidades.

Desafíos en el cuidado del anciano con Enfermedad de Alzheimer

    Entre las dificultades y desafíos en el cuidado intra-familiar del anciano portador de EA, se destacó la resistencia del anciano portador de EA al cuidado brindado.

    "Hay días que él no quiere caminar, entonces la gente no sabe qué hacer [...] nosotros intentamos llevar para hacer masaje, ahí él comienza a gritar y dice: -ustedes me quieren matar" (Cuidador 1).

La dificultad de estimular el anciano a los cuidados necesarios se presenta en todos los domicilios investigados, lo que se debe, en parte, a la propia enfermedad. La EA es una enfermedad que produce una declinación apreciable en el funcionamiento intelectual e interfiere con las actividades del día-a-día, como higiene personal, vestimenta, alimentación, actividades fisiológicas, entre otras.1 Esto supone resistencia, a los ojos de quienes cuida, que encuentra dificultades en el mantenimiento de las necesidades humanas básicas del individuo cuidado.

En este contexto, los servicios y profesionales de salud deberían auxiliar a los cuidadores, sobretodo, a la enfermería. El profesional enfermero reúne conocimiento y experiencia necesarios para dedicar atención especial a los ancianos portadores de EA y sus cuidadores laicos, buscando prepararlos para el apoyo diario de los ancianos.4

Otros desafíos vividos por todos los cuidadores entrevistados fueron las condiciones ambientales inadecuadas y la escasez de recursos materiales en el cuidado intra-familiar.

    "En el patio él no va porque tiene miedo de unos 'escalones' de este tamaño aquí, él tiene miedo" (Cuidador 1).
    "Yo conseguí encontrar una silla de ruedas, pero era vieja, faltan otros recursos" (Cuidador 3).

Vale destacar que la propia evolución de la patología hace que la función motora del anciano sea perjudicada, conforme relatan los cuidadores y la literatura sobre el tema. Esas limitaciones, que aumentan gradualmente entre los ancianos con EA, llevan a la pérdida de la capacidad y del control de sus actividades diarias, principalmente, dificultad de locomoción, haciendo que, muchas veces, el cuidado del anciano se límite al domicilio, lo que lo restringe al ambiente familiar, progresivamente.

Muchos ancianos sienten miedo de una posible caída. Entre los diversos factores de riesgo de caídas, es evidente el déficit cognitivo causado por la demencia. Según investigadores, los accidentes domésticos con ancianos portadores de demencia ocurren en 78% de los casos, ya con los ancianos saludables, corresponde a 55% de los casos.12 La poca y escaza infraestructura arquitectónica de la realidad brasileña, dificulta la participación de los ancianos en las actividades sociales y de utilización de los servicios y espacios públicos, lo que tiene fuerte impacto en su salud mental.

La dependencia total, otro desafío importante a los cuidadores, también es evidente en la realidad de los sujetos que participaron de la investigación:

    "[...] no camina más sola [la anciana], tengo que bañarla, cambiar los pañales, todo. Ella sólo toma agua, yo pongo un 'banquito' con una 'tacita' con agua y ella toma" (Cuidador 2).

En la medida en que la enfermedad avanza, ocurren regresiones de las capacidades del individuo, incluso para las tareas anteriormente comunes del día a día, así el anciano para la total dependencia de un cuidador, requieren, muchas veces la reorganización del núcleo familiar.

La dependencia consiste en un estado en el cual la persona es incapaz de realizar las actividades normales de manera satisfactoria, sin la ayuda de otros. Eso puede representar para el individuo la pérdida de su valor social además de la incapacidad de realizar actividades básicas de la vida diaria.13

Otros investigadores revelan que la evolución progresiva de la enfermedad trae como consecuencia la dependencia total, lo que ocasiona la necesidad de cuidados cada vez más complejos. Por eso, la demencia no afecta solamente la calidad de vida del individuo dependiente, pero también a de sus familiares y cuidadores.6,14

La ausencia de otros cuidadores para dividir las tareas y reducir el tiempo de dedicación a los cuidados exigidos a los cuidadores, también fue identificado como un desafío.

    "Y sin embargo la dificultad es que la familia se aleja" (Cuidador 4).

La sobrecarga física y emocional podría ser amenizada si otros miembros de la familia ayudaran en la realización de los cuidados cotidianos en el medio intra-familiar, ya que esta es una situación que puede extenderse por años. El desgaste del cuidador, agravado por la falta de reconocimiento y compromiso de los demás miembros del núcleo familiar hacen a los cuidadores menos comprometidos con la calidad de los cuidados y más propensos al abandono de los ancianos.

Además de esto, el familiar cuidador, al dedicarse totalmente al anciano con EA, se queda cansado y estresado física y mentalmente. En la mayoría de las veces, asume un papel que le fue impuesto por las circunstancias de la vida, y no por elección propia.15 Así, el anciano con EA y el cuidador, se sienten sin soporte social, dejan claro la retirada de la familia restante, aspecto que puede tener implicaciones en la manifestación de otras enfermedades, como la depresión entre los ancianos con EA y el riesgo para la misma enfermedad entre los cuidadores. También, el miedo de la incapacidad entre los ancianos fue mencionado como una dificultad por los entrevistados:

    "Cuando está en la casa de un extraño ella queda muy perdida, con miedo" (Cuidador 4).

Una posible explicación para el miedo es de que a EA causa degeneraciones en varias áreas del cerebro de los enfermos, inclusive en aquellas responsables por las emociones. El miedo es una emoción que puede generar alteraciones cerebrales que deterioran la calidad de vida del anciano y, consecuentemente, el cuidado queda perjudicado y limitado por los miedos que se acentúan en los enfermos con EA. La mayoría de estos está con la función visual debilitada, lo que favorece la desorientación geográfica, inicialmente en ambientes nuevos, pero también en los alrededores familiares conforme la enfermedad progresa.13

Se destaca aunque a EA se caracteriza como una enfermedad que afecta la memoria, haciendo el momento presente sin sentido, el pasado reconstruido con dificultades, todo pasa a ser extraño y desconocido, haciendo con que el portador de la EA se haga prisionero de su propio miedo y de sus angustias.16

Diversas debilidades físicas y psíquicas, o sea, limitaciones de la propia enfermedad fueron rescatadas por los cuidadores como dificultades presentes en la rutina del cuidado intra-familiar, entre ellas: el dolor, la disfagia, dificultad de marcha, la depresión, entre otros síntomas y patologías asociadas a la EA.

Autores17,18 enfatizan que la deglución es una de las funciones biológicas esenciales al ser humano, su funcionamiento es indispensable para el buen funcionamiento del organismo. Las disfagias neurogénicas son desórdenes en el proceso de deglución causadas por enfermedad o trauma neurológico, como en la EA, por ejemplo. Clínicamente las disfagias orofaríngeas pueden manifestarse por medio de síntomas como: desorden en la masticación, dificultad en iniciar la deglución, regurgitación nasal, control de la saliva disminuido o tos y atragantamientos durante las comidas, entre otras situaciones comunes entre los ancianos.17,18

También es común la presencia de alteraciones en la percepción del dolor en ancianos con EA, una vez que se trata de una condición incapacitante en que alteraciones degenerativas afectan las regiones corticales y sub-corticales, con consecuente surgimiento de las funciones cognitivas y afectivas. Emociones asociadas con la experiencia del dolor pueden ser claramente influenciadas por los cambios en el cerebro relacionados con la EA. La pérdida neuronal en la corteza pre-frontal y de las estructuras límbicas tiene explicaciones para las reacciones motivacionales, sensoriales y afectivas relacionadas con el dolor.17

Sin embargo fue mencionada la presencia de otras patologías asociadas a EA entre los ancianos, las cuales son anteriores o posteriores a la manifestación de esta última, entre ellas la infección urinaria y la depresión.

Las alteraciones en el trato urinario que ocurren en el proceso de envejecimiento están asociadas a problemas de salud comunes entre las personas ancianas como, diabetes mellitus, derrame cerebral, demencias, entre otras. Estas elevan la necesidad de tratamientos medicamentosos.18

La incontinencia urinaria puede llevar la persona anciana a experimentar situaciones como la depresión, el aislamiento social, el rechazo familiar y la pérdida de la confianza en sí. También facilita la aparición de infecciones, heridas o erupciones en la piel, interferencia en el sueño y riesgos de caídas. En esos casos es normal los familiares tomen la decisión de internamiento del anciano en instituciones de larga permanencia.18

Se suman a los desafíos citados arriba, la no señalización o dificultad de los ancianos en señalar sus necesidades, lo que desafía la capacidad de mejor cuidados a esos individuos. En este sentido, el conocimiento de la patología, la convivencia con observación y valorización de las diferentes expresiones (verbales, corporales, comportamentales) pueden mejor posibilitar y cualificar el cuidado.

Las formas de enfrentamiento de los cuidadores y la asistencia de enfermería

    Para hacer frente a las dificultades y desafíos presentes en el cotidiano del cuidado a los ancianos portadores de EA, los cuidadores utilizan el intento de mantener ese anciano al máximo en el ambiente familiar.

    "A mí me gusta más quedarme en casa porque aquí yo sé cómo tratarla, todo es en la silla, entonces yo ya estoy preparada para eso [...] todo como yo necesito yo ya la arreglé para que quede más fácil" (Cuidador 2).

Conforme al relato de arriba, la tentativa de mantener el anciano en el ambiente domiciliar partió del cuidador, por el hecho de la adaptación el domicilio para facilitar el cuidado del portador de EA, así como, por sentirse más seguro para asistir el anciano. Se nota que el recurso de mantener el anciano el mayor tiempo posible, si no total, en el domicilio, restringe la convivencia social de estos.

Estudiosos19 acuerdan que la evolución de la EA del estado leve para el moderado es acompañada del compromiso de la memoria, lo que requiere la organización de una rutina diaria para que él no quede confuso. Esto resalta que el estímulo a la convivencia social también debe ser medida, observando la adaptación y los beneficios en cada uno de los casos.

De este modo, adaptar el ambiente con mayor soporte para el cuidado del paciente portador de EA también se destaca como estrategia que favorece el cuidado.

    "Ah, vas adaptando todo. Adapta baño, corre los muebles, pero adaptaciones no muy bruscas, para que ella no venga a sentirse perdida" (Cuidador 3).

El testimonio de arriba ilustra la necesidad de adaptación de la casa de los cuidadores como forma de facilitar el cuidado del anciano y garantizar su seguridad. Con la adaptación del ambiente domiciliar, el sufrimiento del enfermo de Alzheimer y del cuidador puede disminuirse. Pero, el anciano no puede perder su identidad, asociada a las características de su ambiente familiar, por ese motivo se menciona la importancia de evitar la hospitalización, como recurso amenizador del sufrimiento y de las pérdidas resultantes de la EA.

La búsqueda de recursos (conocimientos y ayuda profesional) por medio de investigaciones en libros, en internet y de información sobre la enfermedad con los profesionales de la salud y grupos de apoyo, revelan estrategias para asistir mejor al anciano con EA.

    "Para entender los síntomas fui a estudiar, informarme para aceptar la enfermedad" (Cuidador 4).

El conocimiento trae mayor seguridad y más subsidios para el enfrentamiento de la EA. Este impulsa a buscar ayuda en los grupos de convivencia de familiares con EA y se revela un soporte para enfrentar mejor la patología en el cotidiano intra-familiar, aceptar la enfermedad y cualificar el cuidado.

Investigaciones apuntan que, a pesar de que la aceptación inicial de la enfermedad es difícil, la percepción de los síntomas, con su evolución, lleva el familiar a aceptar paulatinamente el cuadro clínico, aunque esa aceptación no sea total.20 Sin embargo, la aceptación de la patología no debe ocasionar la desistencia de la búsqueda de recursos, los cuales pueden amenizar la patología y cualificar el cuidado.

Con relación al soporte del equipo de enfermería a los cuidadores, fue evidente la poca visibilidad de la misma.

    "Viene cuando yo solicito [equipo de enfermería]" (Cuidador 1).
    "Cuando yo necesito voy allá, ahí ellos vienen a visitar. Ellos vienen de tarde en tarde ver la presión [...] Cuando es tiempo de vacuna ellos vienen vacunar" (Cuidador 2).

La asistencia, según los relatos, es puntual, no generando vínculos con los ancianos y familias y se restringe las exigencias como las campañas de vacunación, por ejemplo.

Sin embargo, la enfermería puede ofrecer informaciones detalladas en lenguaje accesible acerca de la enfermedad y de su larga trayectoria, realizar el entrenamiento para los cuidadores, orientar la ejecución de las técnicas básicas de cuidado, participar de la planificación de la asistencia y estimular al cuidador a adquirir habilidades para el cuidado,21 entre otras responsabilidades. El equipo de enfermería podría ayudar en el enfrentamiento de gran parte de las dificultades mencionadas por los sujetos, además de cualificar el cuidado al anciano y amenizar el desgaste de los cuidadores.

El profesional enfermero está habilitado a integrar el equipo multi-disciplinar, pautado en la educación en salud, contribuyendo para la planificación, realización y soporte para el cuidado y mejor atención de las necesidades de los ancianos con demencia.19 Se resalta así la importancia del soporte del equipo, enfocado en el trabajo multi-profesional, para la calidad de la asistencia a los ancianos portadores de EA y sus cuidadores, también expuestos al desgaste y, consecuentemente a la enfermedad.
 

Consideraciones finales

    La investigación evidenció la poca actuación de la asistencia de enfermería, en lo que concierne al soporte profesional al anciano con EA y su cuidador. El enfermero, integrante del equipo multi-disciplinar, necesita involucrarse más en el cuidado del anciano con EA, ofreciendo soporte profesional al cuidador. La enfermería dispone de un campo de conocimientos que involucra varias áreas del saber y prácticas diferenciadas, por lo tanto, tiene capacidad de responder a cuestionamientos y dudas sobre la EA y ayudar en cambios necesarios para una mejor asistencia del anciano y amenizar el desgaste de sus cuidadores. Además de eso, la enfermería y el cuidador pueden juntos crear maneras de convivir con las situaciones más complejas, así como incentivar a buscar ayuda en los grupos de apoyo y de socialización de las angustias y dificultades decurrentes de esa condición.

La asistencia calificada al anciano con EA y sus cuidadores requiere conocimiento clínico y prácticas especializadas y singulares, que se vuelvan, sobre todo, en la acogida de estos individuos y promoción de su dignidad y calidad de vida.
 

Referencias

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