ENTRAR            

		EDITORIALES
		Necesidad de desnudar las evidencias enfermeras desde el Realismo Crítico Sergio R. López Alonso,1 Carolina Rivero Sánchez2 (1) Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias. Distrito Sanitario Málaga. Servicio Andaluz de Salud (SAS). Centro Universitario de Enfermería "San Juan de Dios", Bormujos (Sevilla), España. (2) Dispositivo de Apoyo. Distrito Sanitario Costa del Sol. SAS, España Evidentia 2013 ene-mar; 10(41)
Cómo citar este documento
López Alonso, Sergio R.; Rivero Sánchez, Carolina. Necesidad de desnudar las evidencias enfermeras desde el Realismo Crítico. Evidentia. 2013 ene-mar; 10(41). Disponible en: <https://www.index-f.com/evidentia/n41/ev4100.php> Consultado el

    La mayoría de las intervenciones enfermeras poco o nada tienen que ver con el tratamiento médico, ya sea farmacológico o quirúrgico, por lo que su estudio a través del ensayo clínico, patrón oro en la medicina basada en la evidencia, podría poner de manifiesto unos resultados engañosos y poco clarificadores. El componente social implícito en las intervenciones enfermeras hace necesario ampliar su perspectiva a estudio para comprender para quién, cómo y en qué contexto funcionan (o no) esas intervenciones.

La enfermería basada en la evidencia podría decirse que surge a imagen y semejanza de la medicina basada en la evidencia, siendo en su origen apenas diferenciables ambos conceptos (French P, 1999) Esta situación podría haber derivado en la transferencia del modelo positivista para el estudio de las intervenciones enfermeras, donde el único conocimiento válido es aquél procedente de la investigación cuantitativa (Ortiz JR, 1997). De este modo, se deslegitimaría tanto el conocimiento procedente de la experiencia profesional y de las preferencias de los pacientes como el conocimiento procedente de la investigación cualitativa (Gálvez Toro A, 2007).

En este sentido, el estudio de las intervenciones enfermeras requeriría pasar necesariamente por el ensayo clínico para demostrar su efectividad, en términos de qué funciona y cuánto funciona, si desea alzarse al patrón oro de los estudios positivistas y a los primeros escalafones de las clasificaciones de niveles de evidencias. Así, la eficacia de una intervención se reduce a un estimador que calcula el funcionamiento medio en todos los pacientes a los que se ha administrado.

Una vez calculado un estimador medio, se acepta que existen variaciones interpersonales en los resultados de la intervención, o lo que es lo mismo en el funcionamiento de ésta. Sin embargo, las publicaciones prestan poca atención a cómo funcionan las intervenciones, cómo producen esos resultados y en qué contexto se producen, dicho de otro modo, a qué atienden las variaciones interpersonales de los resultados, especialmente en el mundo de social (Pawson R, 2006). Esta incertidumbre se convierte en un magno problema cuando una enfermera precisa tomar decisiones sobre la mejor manera de poner en práctica una intervención compleja a la luz de las circunstancias en las que se encuentra (McEvoy P et al., 2003).

A este respecto, se puede afirmar que la mayoría de las intervenciones enfermeras presentan un componente social implícito, una vez que la enfermería ha sido definida por Hildegard E. Peplau (1990) como "un proceso interpersonal terapéutico y significativo que funciona en cooperación con otros procesos humanos a fin de hacer alcanzable la salud a los individuos y a la comunidad...". Sirvan de ejemplo las intervenciones: Reestructuración cognitiva, el Apoyo emocional, la Intermediación cultural, o intervenciones más técnicas o fisiológicas que incluyen habitualmente actividades tales como enseñar, explicar o aconsejar como el Manejo de electrolitos, el Sondaje vesical o la oxigenoterapia, entre otras (McCloskey Dochterman J et al., 2005).

Así, las intervenciones enfermeras, como intervenciones sociales, presentarían 7 componentes (Pawson R, 2006):

1. Las intervenciones son teorías. Están siempre basadas en una hipótesis que postula la enfermera antes de actuar: Si realizo esta intervención o intervengo en este sentido -a través del proceso interpersonal-, obtendré una mejoría en este aspecto.
2. Las intervenciones son activas. El desencadenante del efecto está ubicado, en ultima instancia, en el pensamiento de aquellos que inician la intervención. De este modo, los resultados se producen por y requieren del compromiso de la enfermera.
En este punto, cabe destacar el inevitable hecho de que las intervenciones se ponen en práctica a través de sujetos activos, lo cuál puede tener implicaciones profundas en la metodología de investigación, especialmente para los ensayos clínicos que tienen como objetivo evitar toda intencionalidad humana al estudiar si la intervención produce resultados beneficiosos.
3. Las cadenas de intervenciones pueden ser largas y densas de profesionales implicados. Las intervenciones conllevan secuencias de varias teorías. El éxito de una intervención depende de un acumulo de éxitos de toda la secuencia de teorías precedentes. A veces, el flujo entre la planificación de políticas de salud, gestión y asistencia sanitaria resulta clave, como puede suceder con las intervenciones de la enfermera de practica avanzada.
4. Las cadenas de intervenciones no son lineales y, a veces, van hacia atrás. La enfermera requiere, con frecuencia, reorientar su intervención para sortear y/o abordar las dificultades que van apareciendo en el contexto o en la propia persona que cuida para obtener el efecto deseado.
5. Las intervenciones están inmersas en múltiples sistemas socio-profesionales. Sólo a través del funcionamiento de todo el sistema de relaciones socio-profesionales se producen los efectos deseados, como puede ser un cambio de comportamiento. Aquí, debe considerarse la influencia de cuatro capas sociales: las capacidades individuales (de la enfermera y de la persona cuidada), la relación interpersonal de los profesionales implicados en la intervención, el contexto institucional (cultura y costumbres) y la subestructura (voluntad política, receptividad poblacional, etc.). Así, cualquier contradicción se convierte en una fuente de dificultad que puede hacer fútil una intervención.
6. Las intervenciones son permeables. Las enfermeras están expuestas a múltiples elementos (información de otras enfermeras expertas, nueva literatura científica, variabilidad de recursos, etc.) que pueden hacer que se modifique una intervención de una persona a otra, o incluso durante su ejecución en una misma persona.
7. Las intervenciones son sistemas abiertos que cambian las condiciones que hacen que funcionen en un primer momento. Las intervenciones son auto-transformacionales. Las enfermeras y todos los profesionales involucrados en una intervención cambian conforme la llevan a cabo. Podría ser que este cambio de los profesionales los lleve a la puesta en práctica de un conocimiento experto o a morir de éxito por una ejecución mecánica en su siguiente intervención.

Por todo ello, la disciplina enfermera, como parte de una ciencia aplicada y distinta a la biomédica, no debe conformarse con saber qué intervención funciona y cuánto funciona de media, sino que necesita desnudar esas evidencias para saber cómo funcionan y bajo qué circunstancias y, así, comprender los patrones de resultados que obtienen. En definitiva, explicar las condiciones de eficacia de cada intervención. El hecho de que las intervenciones funcionen de forma selectiva es el principio de que existe una explicación causal (Pawson R, 2006).

Precisamente, esta ampliación de la perspectiva de estudio de una intervención (social) es lo que promueve el Realismo Crítico, situado entre el empirismo y el constructivismo, para la búsqueda de la explicación científica (Pawson R, 2006). Así, el Realismo Crítico se preocupa por comprender cómo funcionan los mecanismos generadores de cambios (agentes activos del sistema) en un contexto social determinado, que considera estratatificado y en continua dialéctica con el agente de cambio. Para ello, aboga por la investigación evaluativa que generen teorías explicativas con estudios multimétodos, valiéndose de técnicas y diseños tales como: la entrevista, la observación participante, la estadística descriptiva, la etnografía, la investigación acción participativa (Del casino Jr VJ, et al., 2000) los estudios cuasiexperimentales (Pawson R et al.; 2000), las auditorías, la evaluación formativa, la evaluación del dialogo, la evaluación del desarrollo, la evaluación realista, la evaluación de teorías de cambio e incluso los ensayos clínicos aleatorios, entre otros (Pawson R, 2006).

A modo de conclusión, se podría destacar la importancia de investigar, además de cuánto funciona una intervención, cómo funciona y qué enfermeras la ejecutan para obtener qué resultados, sin olvidar detallar el contexto y el momento histórico en su caso. Este enfoque permitirá ampliar el cuerpo de conocimientos y el desarrollo disciplinar aplicado, al mismo tiempo que mejora la efectividad de las intervenciones enfermeras demostrando su valor añadido en el sistema sanitario y, sobre todo, contribuyendo en mayor medida a mejorar la salud y calida de vida de la población. De manera oportunista, podría aprovecharse la Convergencia Europea de Educación Superior para orientar en este sentido la investigación resultante de los trabajos fin de grado, masteres y doctorados.
 

Bibliografía

    Del Casino Jr VJ, Grimes AJ, Hanna SP, Jones III JP. Methodological frameworks for the geography of organizations. Geoforum. 2000; 31: 523-538.
    French P. The development of evidence based nursing. J Adv Nurs. 1999;29: 72-8.
    Gálvez Toro A. Enfermería Basada en la Evidencia. Granada: Fundación Index; 2007.
    McCloskey Dochterman J, Bulecheck GM (Editores). Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 3ª ed. Madrid: Elsevier Mosby; 2005.
    McEvoy P, Richards D. Critical realism: a way forward for evaluation research in nursing?. J Adv Nurs. 2003; 43(4): 411-420.
    Ortiz JR. Paradigmas de la investigación. UNA Documenta [Internet]. 1997; 11(1-2). Disponible en: https://biblo.una.edu.ve/ojs/index.php/UNADO/article/view/305/291 [Cosultado el 21 de febrero de 2013].
    Pawson R, Tilley N. Realistic Evaluation. London: Sage; 1997
    Pawson R. Evidence-Based Policy. A Realist Perspective. London: SAGE Publication Ltd; 2006.
    Peplau, HE. Relaciones Interpersonales en Enfermería. Salvat editores. Barcelona. 1990.