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		EDITORIAL
		Enfermería Basada en Evidencias: algunas paradojas Mayra Solanye Galindo Huertas Enfermera. Magister en Salud Sexual y Reproductiva. Doctoranda en Estudios Sociales. Universidad Externado de Colombia. Grupo de Investigación GERCUS-UPTC Evidentia 2012 oct-dic; 9(40)
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Galindo Huertas, Mayra Solanye. Enfermería Basada en Evidencias: algunas paradojas. Evidentia. 2012 oct-dic; 9(40). Disponible en: <https://www.index-f.com/evidentia/n40/ev4000.php> Consultado el

    Durante las últimas dos décadas la Enfermería Basada en Evidencia (EBE) ha tenido altibajos, defensores y detractores. Este movimiento llego hace más de 20 años con el impulso transformador que nos convocan los cambios de paradigma, situación que se mantiene en algunas conciencias, mientras que para otras, pasados los años, se impone como una exigencia gubernamental, como una barrera, y/o como una metodología sin mayor impacto en el cuidado. Este texo pretende ser una reflexiòn frente al tema que ha convocado años de trabajo intelectual en la profesión de enfermería.

Es preciso recordar que a nivel clínico la implementación de evidencias y su evaluación tienen dos dimensiones: "la aplicación de evidencias a un individuo particular, y la aplicación de una intervención que sustituye a otra".¹ A lo largo del desarrollo de la EBE la segunda dimensión, la aplicación de una intervención que sustituye a otra, ha sido más frecuentemente utilizada y evaluada, esto se puede notar con el surgimiento de las Guías de Práctica Clínica y los protocolos de actuación basados en evidencia, que se dirigen de manera más concreta a dar recomendaciones para modificar intervenciones en salud. Mientras que la primera dimensión, aplicación de evidencias a un individuo particular, es menos abordada. Esta diferencia puede radicar en lo que llamaré paradojas de la EBE.
 

Paradoja de la EBE en el actual desarrollo epistémico y teórico de la enfermería

    Durante varios años se han desarrollado estudios en diferentes partes del mundo que exploran cuáles son las dificultades para el uso de la investigación en la práctica cotidiana del cuidado. Varios de estos trabajos confluyen en que aspectos de carácter personal, profesional e institucional tiene que ver con esta dificultad de utilizar las evidencias, como por ejemplo: a nivel personal, la resistencia al cambio; a nivel profesional, la no solidaridad y falta de trabajo en equipo; a nivel institucional, la falta de recursos y credibilidad en los procesos de cambio propuestos.

Es claro que estos factores tienen algún tipo de implicación en la implementación y utilización de las evidencias, sin embargo, poco se ha discutido de las dificultades y/o facilidades de la implementación de evidencias en las relaciones intersubjetivas propias de los actos de cuidado.

Paradójicamente, mientras que en la actualidad enfermería se ha acercado a múltiples métodos y teorías, que buscan ser una estrategia de ruptura crítica para establecer a la profesión como una práctica social-humanística, en rescate del sujeto concreto, histórico y activo para los cuidados, es decir ha buscado "desarrollar una enfermería centrada en el paciente, en sus significados y sus experiencias";² las evidencias en gran medida se centran en responder las necesidades del profesional, de la institución y de las políticas gubernamentales en salud que tienden a basarse en sujetos abstractos y apuntan a generar parámetros de pensamiento para asegurar estabilidad y continuidad institucional de lo que se ha traducido por años como ciencia o científico.

En resumidas cuentas, la EBE continua, en gran medida, moviéndose en la lógica de la ciencia moderna mientras que la enfermería y el cuidado vienen desarrollándose desde pensamientos más de carácter posmoderno.

Cuando digo esto, hago referencia a que las evidencias responden a características propias de la modernidad como que: "-Las grandes esperanzas descansan en la ciencia y en la técnica, la primera busca obtener las certezas de verdades absolutas en la vida y la segunda como herramienta de ayuda y de aplicación del conocimiento de la ciencia en beneficio del progreso." Además "-Existe un optimismo moral/racionalista, basado en la creencia de que los problemas se resolverán con, y gracias al conocimiento" exclusivamente. Lo que conduce a que "Progresivamente la importancia del pensamiento sobre los aspectos emocionales, la intuición, lo subjetivo va siendo sustituido por lo racional, lo objetivo y lo tangible."³

Innegablemente, la producción de evidencias desde el paradigma- positivista- impuesto en la modernidad, ha dominado el ejercicio de producción de verdades en la profesión y aun hoy -en medio de las grandes revoluciones del conocimiento- continúa haciéndolo.

Ahora bien, si la producción de evidencias continua respondiendo a una lógica positivista y al discurso imperante de la ciencia, la EBE no tendrá mayor cabida en las prácticas de cuidado de enfermería, debido a que enfermería centra su trabajo en el sujeto múltiple, histórico, cultural, discursivo, que este tipo de ciencia anula.

Como reflejo de esto, cuando se habla de EBE se evidencia un afán de alejarse del conocimiento tradicional o popular, mostrando la idea de progreso científico por la anulación de las practicas consideradas tradicionalmente mágicas, esta idea de progreso elimina la posibilidad de simultaneidad epistémica y la posibilidad de que varias formas de pensamiento coexistan.⁴

Cardozo Gómez nos muestra un ejemplo claro de esto en su trabajo sobre medicina tradicional y evidencia científica, donde resalta que en cumplimiento de lo dictaminado por la OMS frente a la posible utilización de prácticas tradicionales de salud que cumplan con parámetros de la EBE existen incongruencias "una es que los principios de la EBE son incompatibles con los principios de la Medicina Tradicional ya que los procesos utilizados por la medicina tradicional se sustentan en otros principios: la información no sistematizada es válida y suficiente, los conocimientos fisiopatológicos son válidos y suficientes y la aplicación de métodos biométricos no es necesaria para integrar la información clínica ni para validar las pruebas de eficacia (Villarejo y Arenas, 2001)."⁵

De ahí que la negación de las prácticas tradicionales necesita ser tratada, leída y escrita con precaución, pues en muchas ocasiones da respuesta a la lógica reduccionista, biologicista, ahistórica, a través de la cual se deja de lado o se excluye los otros saberes, e incluso la experiencia clínica, pues "la realidad se traduce en una hegemonía de abordajes empírico-analíticos, donde la necesaria objetividad y neutralidad de la ciencia limita el desarrollo del conocimiento de enfermería al marco biomédico - positivista."⁶

Por lo tanto es necesario reconocer en la EBE un potencial transformador y no anulador, si bien es cierto que las evidencias buscan re-hacer la práctica del cuidado, este re-hacer se debe a un análisis crítico y reflexivo que en el fondo busca re-significar la cotidianidad de la enfermera en los actos de cuidado y de relación con el otro, no anularla, pues lo importante es reconocer que "el futuro de la ciencia enfermera depende en gran medida de su capacidad de crear".⁷
 

Paradoja de la EBE en la práctica del cuidado: anulación del sujeto

    Ya, hace más de 13 años, Gálvez Toro nos indicaba que "la práctica basada en evidencias piensa inicialmente en el individuo... Se gesta en una relación entre personas. Ahí es donde se da una práctica basada en evidencias, pues es el único espacio social en el que es posible integrar simultáneamente sus cuatro dimensiones: evidencias internas, externas, recursos disponibles y perspectivas/opinión del paciente".¹ El llamado de este autor no es otro que el de pensar la relación entre sujetos (históricos y con comprensiones propias del mundo) para dar inicio a la exploración de preguntas y a la búsqueda o creación de evidencias, que transformen la relación con el otro, en relaciones de reconocimiento mutuo en el ejercicio de los cuidados.

Sin embargo, por otro lado Valverde nos advierte sobre el desconocimiento del otro en la práctica del cuidado, ella habla de una práctica de enfermería centrada en el profesional de enfermería, en las instituciones y en el médico, pero no en el paciente, dice la autora que "enfermería está en una situación un tanto complicada y absurda, en la cual los cuidados están centrados en lo que hacen y en lo que necesitan los profesionales de enfermería y los médicos. La enfermedad, sus interpretacionesy sus significados, están vistos desde el puntode vista de los profesionales y no desde los que viven esa experiencia en sus vidas".² Si Valverde tiene razón y en la cotidianidad del cuidado se han anulado o falseado* los sujetos y sus experiencias, podemos asentir, de acuerdo a lo dicho por Gálvez, que la EBE no podría generarse en los ámbitos de cuidado pues siempre carecerá de uno de sus componentes, el sujeto de cuidado, o no tendrá sentido pues surgirá desde y para sujetos abstractos, los que como enfermeras/os suponemos que existen.

Es decir, de las relaciones enfermero/a-paciente falseadas o excluyentes no puede resultar ninguna pregunta clínica que realmente conduzca a una transformación de la práctica del cuidado y mucho menos, a un impacto en la salud de los sujetos. De ser así, habría que re-leer la afirmación de que: "La práctica basada en la evidencia científica es una realidad. [Ya que] Ha logrado permear las instancias políticas y académicas de nuestros países, las exigencias políticas de habilitación y acreditación en el modelo de garantía de la calidad de las instituciones de servicio, las guías de práctica clínica (como marcos de referencia para los procesos de atención en las situaciones de salud prioritarias o de mayor impacto) y las instancias académicas, con la incorporación en los planes de estudio de los objetivos o competencias de formación en habilidades en la búsqueda de información y apreciación crítica de la literatura como insumo necesario para un ejercicio profesional de calidad";⁸ pues, parece que ha logrado implicarse en diferentes maneras de exigir evidencias pero aún falta la aplicabilidad de éstas en los actos de cuidado al sujeto o sujetos particulares, es decir la EBE es una realidad institucional y un modelo de exigibilidad política, pero esta en deuda con los cambios en las relaciones de cuidado de los sujetos.

Sin embargo, en las evaluaciones que se han realizado de implementación de evidencia, (las cuales se han dado a través de evaluar aplicabilidad de GPC y protocolos), la voz silenciada es la del sujeto de cuidado, ya que "las necesidades de los usuarios finales son, a menudo, no tomadas en cuenta",⁹ (recordemos que la experiencia y los valores son incompatibles con los sistemas de pensamiento positivista)¹⁰ se evalúa si el profesional se adhiere a las recomendaciones y cuanto le costó o ahorro la institución, pero son escasos los estudios que indagan sobre el impacto de la evidencia en la salud del paciente.¹¹ Por lo tanto, no podemos decir que es suficiente con que la EBE responda a las necesidades de las instituciones políticas, hospitalarias y educativas, hace falta que responda y se evalué su impacto sobre los problemas o necesidades que surgen en la cotidianidad del cuidado de los sujetos que en él participan, los cuidadores y los pacientes. De acuerdo con García-Fernández "el objetivo es que dándoles la información necesaria de lo que dice la evidencia, de nuestras experiencias previas y de los recursos que disponemos, pongamos al paciente en disposición para que opte por los cuidados que él estima más adecuados en su circunstancia."¹²

Lejos de afirmar que la práctica basada en la evidencia científica es una realidad porque responde a la exigibilidad política, y de acreditación institucional, proponemos pensar en esta realidad de la EBE cuando responda a lo cotidiano del cuidado y a los sujetos que se encuentran en estos actos, cuando la cuestión no sea solo de manejar información sino la de pensar-se en la profesión, recordemos a Zemelman cuando nos dice que "se puede manejar información, transformarla en discurso, pero que en el discurso que contiene información no necesariamente hay pensamiento, pues pensar es romper con aquello ya transformado en verdad".¹³
 

La posibilidad de conciliar las paradojas

    El pensamiento crítico es la única forma de alejarnos del inmovilismo, el temor y la apatía, tres de los mayores limitantes para hacer prácticas basadas en evidencias que contengan al sujeto. Pensar criticamente nos permite dudar de las teorías o modelos que parecen dar cuenta de todas las realidades y permite acercarnos a otros discursos, los que hemos excluido o falseado de manera rutinaria. Calvo citando a Lyotard nos expone que "Lyotard caracteriza nuestra época como un tiempo marcado por el escepticismo hacia las meta-narrativas; esto es, hacia esas prácticas teóricas que quieren explicar el mundo mediante sistemas cuya intención, parece, es la de abarcarlo todo. Para Lyotard, los seres humanos nos hemos vuelto más conscientes de la diferencia, de la incompatibilidad recíproca de nuestras aspiraciones y creencias. Debido a ello, la posmodernidad se caracteriza precisamente por una abundancia de micro-narrativas, de explicaciones locales y puntuales".¹⁴

Las micro-narrativas señaladas por Lyotard se encuentran en los sujetos cuidados y en los cuidadores. Las micro-narrativas de los cuidadores las conoceremos en los relatos del cotidiano del cuidado que no son más que las Evidencias Internas, que solo surgirán y conocerán cuando se asuma lo que Amezcua y Gálvez señalan cuando afirman que: "...El reto que los investigadores sanitarios tenemos... está en probar, innovar y generar tradición, y para ello es absolutamente necesario que los investigadores empíricos rompan su silencio y transmitan lo que Mills llamó la artesanía intelectual, haciendo más visibles y explícitos los modos de análisis, las artes de su cocina".¹⁵

Y las micro-narrativas de los sujetos cuidados se encuentran en sus historias (que influyen necesariamente en los procesos salud-enfermedad), esas narraciones que hemos descuidado por años desconociendo que "Las historias tienen un impacto... del que las ecuaciones y los gráficos carecen. Las historias se refieren a los significados; ayudan a explicar por qué las cosas suceden de una determinada forma. Dan orden y significado a los eventos -un aspecto crucial del entendimiento de las posibilidades futuras."¹⁶

Para la entrada y comprensión de estas micro-narrativas de sujetos cuidados y cuidadores, los espacios han sido abiertos por disidentes del paradigma hegemónico en enfermería, quienes han buscado revitalizar aspectos negados por la ciencia moderna en la construcción de conocimiento, entre ellos los procesos de subjetivación de las personas. Han logrado compenetrar las otras formas de hacer conocimiento a la necesaria transformación de la práctica, prueba de esto se encuentra en la creciente investigación cualitativa y en las nacientes narrativas de enfermeras frente a su cotidianidad, ambas herramientas de gran impacto para comprender el cuidado.

Al final siguiendo con estas iniciativas nuestro compromiso es recordar, reconocer y siempre estar atentos a:

-No convertir a la EBE, tanto en la formación profesional, como en las prácticas diarias, exclusivamente en investigaciones bibliográficas y de síntesis de información. Es común ver que en los cursos sobre EBE, se haga énfasis a puntos como: localización de evidencias, lecturas críticas (con las famosas listas de chequeo), y síntesis de evidencia; y los apartados sobre implementación, sobre cómo vincular los valores y preferencias de los pacientes o de cómo sistematizar las evidencias internas, quedan agazapadas a los rincones del olvido, una vez prendido el computador.

-No intentar evaluar, las evidencias cualitativas, las narrativas de los profesionales (que son las evidencias internas) y las narrativas de los pacientes (valores de los pacientes) bajo los parámetros de comprobación y validez impuestos desde el paradigma predominante, pues las escalas de la jerarquización del conocimiento obedecen a la lógica positivista. Sería paradójico intentar vincular este tipo de evidencias a parámetros, de los que constantemente se han intentado alejar, ya que por naturaleza, no poseen lógicas de control, es decir no buscan ser hegemónicas, no buscan certezas, ni respuestas universales.

-A todos aquellos intentos que buscan posesionar a la EBE como discursos de verdad absoluta, como autoridad académica y como único crédito científico, es decir alejarnos de ver a la EBE desde el monismo metodológico.

-La incongruencia que existe entre discurso y sujeto, "el predicado acepta todo, pero el sujeto no acepta todo",¹³ la información, las evidencias externas son apenas la punta del iceberg de las realidades de los sujetos de cuidados y de las cotidianidades de los profesionales de enfermería. Es decir, probablemente a lo que le sobra validez en el discurso, le falta coherencia en la realidad de los sujetos.

La única forma de lograr una EBE es permitir que esta sea coherente con el cuidado de enfermería, y no sólo con las instituciones o con las políticas, es establecer a la EBE como una posibilidad de romper con los paradigmas, para dar paso al pensamiento que problematiza lo sabido y lo dado, ya que "quien construye conocimiento se construye como sujeto".¹⁴ Y reconocer que "no hay sustituto para el juicio clínico del profesional que se base en lo que dice el paciente, ya que este es, a menudo, la mejor de todas las evidencias" (Castledine, 1997).¹⁷

Finalmente, no podemos hablar de una enfermería en busca de la humanización del cuidado a traves de mantener la fe en la razón, y en el conocimiento neutral y objetivo que siempre ha anulado al sujeto particular, histórico y concreto que cuidamos. La EBE debe ser considerada como una metodología que permite la ruptura de paradigmas y no como una forma de "remplazar verdades" en el mismo marco de lógicas hegemónicas.
 

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