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		EDITORIAL
		Enfermería basada en la evidencia ¿realidad o ficción? Francisco Pedro García-Fernández Enfermero. Máster en Heridas Crónicas. Máster en Investigación e Innovación en Salud, Cuidados y Calidad de Vida. Doctor por la Universidad de Jaén. Coordinador de la Unidad de Estrategia de Cuidados. Complejo Hospitalario de Jaén. Miembro del Comité director del GNEUAPP. Jaén, España Evidentia 2012 jul-sep; 9(39)
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García-Fernández, Francisco Pedro. Enfermería basada en la evidencia ¿realidad o ficción?. Evidentia. 2012 jul-sep; 9(39). Disponible en: <http://www.index-f.com/evidentia/n39/ev3901.php> Consultado el

    "Evidencias". Pocas palabras han tenido el don de la oportunidad como ésta. Incluso en su nacimiento en 1992, que se produce por la congruencia de varias corrientes simultáneas y coincidentes. Por un lado en el Reino Unido la Colaboración Cochrane (en honor al espíritu y acciones de Archie Cochrane) crea una red internacional de revisores para que registren y compilen la información científica en todos los campos de la medicina y por otra en Canadá, donde un grupo de epidemiólogos de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de McMaster, en la provincia de Ontario, comenzaron a enseñar como analizar correctamente las pruebas aportadas por la investigación.

En ese mismo año aparece publicado en la revista JAMA un artículo firmado por el Evidence-Based Medicine Working Group que establece un nuevo paradigma de práctica clínica que propiciará unos años después, en 1996, el desarrollo de centros de Medicina Basada en la Evidencia en Oxford o el ya mencionado de McMaster y la aparición de revistas específicas de evidencia como el ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine o Evidence-Based Nursing.¹ Este movimiento se extiende rápidamente a España donde llega en 1997 a través del Instituto de Salud Carlos III y las Escuelas de Salud Pública.²

Pero este concepto de evidence-based nursing que se traduce en España como enfermería basada en la evidencia puede resultar confuso. Es muy posible que la palabra "evidencia" no sea la mejor elección para traducir el término original en inglés, "evidence". Se trata de un caso de lo que los filólogos denominan "falsos amigos", por ser palabras que tienen una grafía muy parecida pero que encierran diferente significado.

Mientras que la palabra "evidence" tiene el significado en inglés de: "prueba, cosa o cosas que ayudan a formar una conclusión o establecer un juicio", la palabra española "evidencia" es según el Diccionario de la Real Académica Española: "la certeza clara, manifiesta y tan perceptible, que nadie puede dudar racionalmente de ella", luego la traducción más correcta al castellano hubiera sido prueba entendida como: "Razón, argumento, instrumento u otro medio con que se pretende mostrar y hacer patente la verdad o falsedad de algo".

La evidencia no admite la duda ni puede ser cuestionada, mientras que las pruebas científicas se admiten pero pueden y deben ser cuestionadas. Por tanto, sería mejor denominación de Enfermería basada en pruebas científicas (o al menos en evidencias, en plural) ya que no implica el concepto de la existencia de una Evidencia única e irrebatible. Sin embargo, parece poco probable que esta denominación pueda ser ya modificada puesto que se encuentra ampliamente aceptada por la comunidad científica hispanohablante en el campo de las ciencias de la salud.
 

¿Qué es lo que realmente aporta el movimiento de la enfermería basada en la evidencia?

    En sus orígenes, el movimiento de la práctica basada en las evidencias o pruebas, aglutinó a los defensores de la utilidad de la investigación. Los que pensábamos que la investigación era vital para mejorar la calidad de los cuidados. Los que estábamos firmemente convencidos de que la investigación no es algo aislado en cualquier profesión para una élite académica o intelectual, sino que es la herramienta básica por la que se crea un cuerpo propio de conocimientos que permite el desarrollo de una profesión como tal, transformado el contexto de los cuidados en salud, aportando como valor añadido prestigio e innovación, y la que nos recuerda la responsabilidad que tenemos como ciencia y sobre todo para con la sociedad, que no es otra que la de mejorar la atención que prestamos a los ciudadanos a los que nos debemos.

La gran virtud del movimiento de la enfermería basada en la evidencia ha sido poner sobre la mesa algo que ya sabíamos: "que las cosas pueden hacerse mejor". Nos ha hecho ser conscientes de que muchas de las prácticas habituales que realizamos con nuestros pacientes o bien carecen de eficiencia demostrada (siendo de escasa utilidad) o simplemente no están indicadas (incluso contraindicadas).

Entonces ¿por qué muchos profesionales están desconcertados con este movimiento? ¿Por qué hay miedo a modificar la práctica actual? ¿Por qué estamos a la defensiva?

Probablemente por un cúmulo de circunstancias en las que han influido, a mi juicio, tres elementos:

-La investigación: Que en enfermería hasta hace poco tiempo no ha respondido a su razón de ser. No había contribuido a la mejora de la práctica, sino más bien a la aparición de una élite intelectual y académica alejada de la práctica asistencial.
-La profesión: En la que han convivido confrontados los dos paradigmas de la investigación (cuantitativo y cualitativo) y que ha provocado que durante demasiado tiempo hayamos gastado mucha energía en las luchas internas entre ambos, con escasa productividad.
-Los profesionales: Un amplio número aún de profesionales presentan una importante resistencia al cambio, acomodados en un modelo conformista, poco resolutivo y carente de responsabilidades.

¿Y qué ha ocurrido? Pues que muchos profesionales se han sentidos desorientados, con confusión transitoria. Pero en otros ha provocado una "intoxicación mental", generando dos comportamientos yuxtapuestos y enfrentados: el Evidencio-Fundamentalista y el Evidencia-Escéptico.
 

El evidencio-fundamentalista

    Este profesional como sugiere Torra i Bou³ se mueve en el paradigma de la dictadura basada en la evidencia, que se basa en dos pilares:

-Si no hay un ensayo clínico aleatorizado (ECA) doble ciego que demuestre la efectividad de una acción determinada, entonces te lo estás sacando del bolsillo.
-Si existe dicho ECA cegado y está publicado en una revista, éste se convierte en dogma de fe.

Entonces planteo dos cuestiones: ¿Cualquier decisión terapéutica debe basarse en un ECA doble ciego? ¿Debemos eliminar o dudar de la validez de un estudio si este no es experimental, aleatorio y cegado? Porque nos encontramos ejemplos en la vida real donde no consideran válidos para generar evidencia, estudios que no cumplan estos criterios.

Como muestra, este comentario sobre un ensayo clínico no cegado sobre colchones para úlceras por presión recogido en una revisión de un centro de evidencia:
"Un ECA informó que el colchón... reduce la incidencia de úlceras por presión en comparación con... (RR 0,32; IC 0,14 a 0,74). Este ensayo es amplio, e incluyó a una muestra importante pero no es considerable porque no dio indicios de haber usado ocultamiento de la asignación".

Alguien puede explicar ¿cómo se ciega un EC sobre colchones? Sin comentarios. Así nunca habrá evidencias, claro.

Confirmando esta hipótesis de que es un error que cualquier decisión terapéutica deba basarse en un ECA afirman Smith y Pell:⁴
"Aquellos que defiendan que sólo el ECA puede dar base suficiente para la adopción de una intervención terapéutica o preventiva, deberían participar como voluntarios en un estudio aleatorizado y con intercambio del tratamiento sobre el efecto del paracaídas en la prevención del politraumatismo en un salto desde 1.000 metros de altura".

Porque todas las evidencias del uso del paracaídas son observacionales, no hay de otro tipo, evidentemente no se encuentran voluntarios para el grupo control.

Pero es que además, ¿el hecho de que la investigación utilice un diseño experimental (ECA) constituye garantía de su validez científica?

Como dice Bobenrieth,⁵ el ECA es el "estándar clásico" con el que se evalúan los resultados de un tratamiento, pero realizar un ECA es complicado, en ocasiones están muy limitados, otras veces realizarlos es imposible (viudez) porque no puede haber grupo control por cuestiones éticas y en otras, tienen tantos sesgos u errores que terminan debilitándolos o invalidándolos.

Por otro lado ¿Si existe un ECA cegado y está publicado este es un dogma de fe?

Seamos serios. Sin lugar a dudas el grupo mayoritario de revistas científicas realizan una "revisión por pares" (peer review) concienzuda antes de la publicación. Pero no es menos cierto que "otras revistas" tratan el asunto de la revisión de manuscritos con una ligereza y negligencia que llegan a veces a la irresponsabilidad.

Si realizamos una lectura crítica de los artículos, demuestra que mucho de lo que se publica no tiene validez científica, encontrando serias dudas de su rigor metodológico y podemos determinar que no deberían haber sido publicados.⁵

Por tanto no siempre podremos tomar decisiones terapéuticas basándonos única y exclusivamente en un ECA, sino que mayoritariamente tendremos que tomar decisiones en función de los estudios que existan, eso si, determinando la calidad de los mismos mediante lectura crítica.

En resumen y como decía William Shakespeare en el mercader de Venecia: "No es oro todo lo que reluce".
 

El evidencio-escéptico

    Este tipo de profesional también se mueve en un paradigma único: el de la creencia. Acepta todas las evidencias que concuerdan con lo que cree y rechaza todo aquello que va en contra de sus creencias. Sin embargo, no es tan rígido como el anterior y aplica diferentes prácticas en función del modelo y la circunstancia. Aunque se podría definir alguno más, y adaptando lo aportado por Torra i Bou,³ podríamos estructurar las siguientes:

-Práctica basada en la crono-evidencia: Toda la vida se ha hecho así, llevo... años haciéndolo ¡y ahora vas a venir tú a decirme a mí!, ¡vamos hombre!
-Práctica basada en la probatura: Una vez probé y me funcionó y entonces lo uso para siempre, o al contrario, no me funcionó una vez y ya no lo uso ¡en la vida!
-Práctica basada en el chamanismo: Existen algunos ejemplos "impagables" en la literatura como el de una cirujana plástica británica que asumiendo que el pelo crece más rápidamente en países cálidos, intento mejorar la circulación sanguínea de sus pacientes calentando los folículos del cabello con electricidad". Genial. O el artículo publicado en una muy seria y prestigiosa revista ibero-americana, que publicó un artículo sobre "el uso de la clara de huevo al punto de nieve en las úlceras por presión". Seamos serios. Los experimentos si no son reglados, mejor "en casa y con gaseosa".
-La Práctica basada en la pela: Que vive su auge en este momento de crisis de la I+D+I en el que estamos y que puede propiciar la vuelta a la era de la gasa y el esparadrapo.
-El mareo de la perdiz a costa de la evidencia: En inglés Evidence-Based Intentionaded Confusion.
-La Práctica basada en el último visitador que me ha visitado: También llamada práctica del profesional "converso". Sin comentarios.
-Finalmente y si todo esto falla, al evidencio-escéptico siempre le queda un paradigma infalible y que no tiene discusión posible, la PBG: Práctica basada en las gónadas. No comment.

Propuestas de futuro

    Entonces ante este panorama ¿qué podemos hacer?

Sin duda, el primer paso es seguir investigando y generando evidencias. Pescando río arriba, en la prevención de complicaciones donde la labor enfermera es indispensable. Seguir determinando como influye nuestra labor en la morbi-mortalidad de los pacientes o en el manejo del régimen terapéutico, donde podemos encontrar amplios "nichos de mercado" para la labor enfermera.

El segundo paso, y quizás el más complejo: aplicar las evidencias. Si todo el conocimiento que ya hemos generado lo utilizáramos con los pacientes, lo lleváramos a pie de cama o al domicilio nuestra práctica hoy sería radicalmente distinta y estoy convencido de que bastante mejor.

El tercer elemento que cierra el círculo es básico para poder aplicar adecuadamente los anteriores. Hay que dotarse de las herramientas básicas de metodología de investigación (sí nos acercamos a la ciencia como generadores de conocimiento) o de lectura crítica (si lo hacemos como consumidores de ese conocimiento).

No se trata de que sigamos dilucidando si es mejor la experiencia o la evidencia o viceversa. Se trata de que dejemos las actitudes paternalistas con los pacientes. El objetivo es que dándoles la información necesaria de lo que dice la evidencia, de nuestras experiencias previas y de los recursos que disponemos, pongamos al paciente en disposición para que opte por los cuidados que él estima más adecuados en su circunstancia.

Para poder dar unos cuidados excelentes es imprescindible que nos impliquemos todos:

-Profesionales: dotándonos de las herramientas para generar y/o consumir conocimiento y ser capaces de implementarlo.
-Gestores: facilitando el acceso a los recursos y premiando la calidad de los que mejoran diariamente.
-Sociedades científicas: promoviendo el desarrollo del conocimiento, creando documentos de síntesis de evidencias o generando el mismo cuando este falte.

Sólo así alcanzaremos la excelencia profesional.

Quiero cerrar esta reflexión con tres frases que han marcado mi práctica y que me han hecho mejorarla.

La primera es un refrán popular que dice que "nadie sabe más que todos juntos".

La segunda es de Albert Einstein que afirma que: "La ciencia sólo es verdadera sabiduría cuando decides aprenderla y ponerla en practica".

Finamente la tercera dicen que inspiro al presidente norteamericano J. F. Kennedy para decir en su discurso aquello de "no te preguntes que puede hacer tu país por ti, sino que puedes hacer tú por tu país". Cuentan que se le ocurrió al leer esta otra:
"Las profesiones como las naciones sólo pueden prosperar con el sentido individual de la responsabilidad colectiva".

Y esa reflexión la formuló, como no podía ser de otra manera, una enfermera llamada Florence Nightingale.
 

Bibliografía

1. Gálvez Toro A. Enfermería basada en la evidencia. Cómo incorporar la investigación a la práctica clínica de cuidados. Granada: Fundación Index, 2007.
2. García Fernández FP, Rodríguez Torres MC. Introducción a la práctica basada en la evidencia: las fuentes de evidencia. Todoheridas. 2010; 1(2): 34-36.
3. Torra i Bou JE. [en línea]. Debate acerca de la evidencia. Lista GNEAUPP-Úlceras y heridas. 2007. Disponible en: http://groups.google.com/group/lista-gneaupp-ulceras/browse_thread/thread/283982f4cfb5d276/ae226590fc7369cf?hl=es&lnk=gst&q=torra+evidencias#ae226590fc7369cf [Consultado el 26 de septiembre de 2012].
4. Smith GC, Pell JP.Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials. BMJ. 2003; 327(7429): 1459-61.
5. Bobenrieth Astete MA. Mitos y realidades en torno a la publicación científica. Med Clin. 2000; 114: 339-41.