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		GUÍAS CLÍNICAS
		Protocolo clínico de heridas: evidencias en úlcera por presión y quemaduras en la práctica de enfermería Grazielle Roberta Freitas da Silva,1 Elaine Cristina Carvalho Moura,2 Jairo Edielson Rodrigues Barbosa de Sousa,3 Tamires Barradas Cavalcante,3 Francisco Braz Milanez Oliveira3 (1) Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente da Universidade Federal do Piauí, Brasil. (2) Enfermeira. Mestre em Educação. Docente da Universidade Federal do Piauí, Brasil. (3) Discente do curso de Enfermagem da Universidade Federal do Piauí, Brasil Correspondencia: Rua Dra Maria Carvalho Santos, 2038. Apt 203 Bairro Horto Florestal, 64052-465, Teresina (Piauí), Brasil Manuscrito recibido el 26.6.2011 Manuscrito aceptado el 17.10.2011 Evidentia 2012 ene-mar; 9(37)
Cómo citar este documento
Silva, Grazielle Roberta Freitas da; Moura, Elaine Cristina Carvalho; Sousa, Jairo Edielson Rodrigues Barbosa de; Cavalcante, Tamires Barradas; Oliveira, Francisco Braz Milanez. Protocolo clínico de heridas: evidencias en úlcera por presión y quemaduras en la práctica de enfermería. Evidentia. 2012 ene-mar; 9(37). Disponible en: <https://www.index-f.com/evidentia/n37/ev7711.php> Consultado el

Resumen Objetivo: Analizar evidencias clínicas de las úlceras por presión y las quemaduras en la práctica de enfermería. Metodología: Búsqueda bibliográfica en las bases de datos: Scielo, Lilacs y Medline. Resultados: Se localizaron 60 estudios publicados en portugués e inglés, entre 2000 y 2010. Los temas predominantes en relación a las úlceras son: principales áreas de aparición de la úlcera; factores intrínsecos y extrínsecos; incidencia, perfil sociodemográfico e intervenciones. En las quemaduras, las evidencias se relacionan con: el retiro de la fuente de calor, evaluación y limpieza de la herida, escisión o no de burbujas y uso de sulfadiazina de plata. Conclusión: La sensibilización del personal de enfermería en el campo de la investigación clínica, para investigar las incertidumbres consideradas, es condición esencial para la fundamentación de protocolos. Palabras clave: Enfermería Basada en la Evidencia/ Úlceras por Presión/ Quemaduras.

Introducción

    Los protocolos tienen su base en el conocimiento científico y son definidos como el conjunto ordenado de actividades/procedimientos técnicos destinados a diagnosticar y tratar una enfermedad, basados en la mejor evidencia de la eficacia, que justifican el hacer, o sea, constituyen un opción de atención integral, dentro de una práctica consensuada, multidisciplinaria, basada en directrices y evidencias (de investigación o eficacia clínica), para un grupo específico de pacientes, facilitando la evaluación de los resultados para el mejoramiento de la calidad asistencial.¹

Con respecto a las úlceras por presión (UPP), su prevención y tratamiento constituyen un problema para los servicios de salud, especialmente para la enfermería. Por lo tanto, su incidencia en los servicios de salud es una preocupación no sólo para la salud del paciente, pues además de causar dolor, malestar, sufrimiento físico y emocional, también prolonga la estancia hospitalaria, aumentando los costos y la demanda de trabajo. Así, se requiere un abordaje sistemático, a partir de la admisión del paciente, con una evaluación cuidadosa, teniendo en cuenta los riesgos y prosiguiendo con la adopción de medidas apropiadas.² Estos cuidados con la prevención y tratamiento demandan sobrecarga de carga de trabajo, ya que son consideradas heridas crónicas.

En lo que se refiere a las quemaduras, un estudio realizado en Campina Grande, Paraíba, Brasil, analizó la morbilidad por causas externas en niños y adolescentes de 0 a 17 años, en el cual las quemaduras eran el principal agente etiológico (45,3%).³ Por lo tanto, recoger información acerca de las lesiones más comunes ofrece muchas posibilidades de actuación desde las órdenes administrativas para permitir mejor planificación de los servicios y asignación de recursos, en cuanto a la propia evaluación de la asistencia prestada. También permite la participación de profesionales que ofrecen atención directa a las víctimas de este tipo de herida.

Al cubrir las formas de tratamiento, prevención, y otras informaciones acerca de las UPP y quemaduras en un solo estudio, de alguna manera se origina una notable heterogeneidad en relación a la edad de la población afectada, ya que estudios muestran que la primera predomina en los ancianos y la segunda en los niños.

El personal de enfermería tiene un papel clave en relación con la atención integral, sino que también desempeña una labor muy importante en el tratamiento de heridas, ya que tiene más contacto con el paciente. Con esto, la atención no puede ser un procedimiento automático, sino un "ejercicio científico", en que el enfermero debe actuar conscientemente, tratando de implementar medidas para facilitar cicatrización.⁴

En vista de esto, se respondió a la pregunta de investigación: ¿Cuáles son las evidencias de la práctica de enfermería acerca de la UPP y quemaduras para fundamentar los protocolos clínicos? Para lograr los objetivos: identificar en la literatura evidencias clínicas sobre UPP y quemaduras en la práctica de enfermería y analizar evidencias actuales sobre estas heridas en la fundamentación de los protocolos clínicos.
 

Metodología

    Búsqueda bibliográfica por medio de la obtención de evidencias científicas relacionadas con las UPP y quemaduras. Se siguió la siguiente ruta metodológica:⁵ elección del tema; elaboración del plan de trabajo; identificación; localización; recopilación; análisis; e interpretación y redacción. La búsqueda electrónica se realizó en las bases de datos Scientific Electronic Library Online (SciELO), Literatura Latinoamericana y del Caribe de la Salud (LILACS), Base de datos de literatura internacional de el área médica/biomédica - MEDLINE. Se tuvo como criterios: artículos en portugués e inglés, publicados entre 2000 y 2010, y realizados en seres humanos.

Los siguientes términos se utilizaron aisladamente o en combinación:

Úlceras por Presión: Systematic review, randomized controlled trial, controlled trials, pressure ulcer, decubitus ulcer, treatment, prevention, dressing.

Quemaduras: Systematic review, randomized controlled trial, controlled trial, burns, burn unities, treatment, prevention.

Para esto, inicialmente se hizo una búsqueda independiente e individual con tres investigadores, utilizando estos descriptores, encontrando un total de 768 estudios (Úlceras por Presión= 265 y Quemaduras=503). Como criterios de exclusión se utilizó la lectura previa de los resúmenes y títulos, sólo 60 estudios fueron seleccionados (Úlceras por Presión= 26 y Quemaduras=34).

Mediante el uso de los descriptores en SciELO, MEDLINE y LILACS, se encontraron varios artículos publicados en este período. A continuación, fueron leídos los resúmenes por tres expertos en el tema para incluir los estudios.

A continuación, se realizó la lectura selectiva de los artículos, sólo 60 se enmarcaban dentro de los criterios de inclusión (56,6% acerca de las quemaduras y 43,4% de las UPP). Los 60 artículos completos fueron leídos y analizados por todos los autores, en busca de evidencias clínicas pertinentes a la prevención y al tratamiento de estos dos tipos de heridas. Los datos fueron presentados en tablas y discutidos con énfasis en la práctica de la enfermería.
 

Resultados y Discusión

    Existen algunos niveles de evidencias científicas que se clasifican en grados de recomendaciones [Tabla 1]:¹

Se observó que 41 estudios se basaron en ensayos clínicos controlados y aleatorios con resultados terapéuticos del tipo "todo o nada", que se enmarcaron en el Grupo A, 14 son estudios de cohorte y de casos-control, que formaron el Grupo B, y cinco fueron relatos de casos, el Grupo C.

Los estudios del Grupo A fueron clasificados como trabajos con fuerte recomendación en la elección y los más utilizados para el desarrollo de mejores evidencias relacionadas con el tratamiento de quemaduras y UPP [Tablas 2, 3, 4 y 5].

Evidencias sobre Úlceras por Presión

    Epidemiología

    La ocurrencia de la UPP acometió las prominencias óseas más ventajosas, las cuales hacían presiones efectivas: talón, trocánter mayor, sacro, occipital, epicóndilos de los codos, orejas y alas de la nariz, y los usuarios de sillas de ruedas, los isquiones.^2,6

No se añadió nada a lo que se sabe sobre los factores de riesgo, en los cuales los principales factores intrínsecos son: edad, inmovilidad, alteración de la sensibilidad, incontinencia urinaria y anal, alteración del nivel de conciencia, desnutrición, deshidratación y enfermedades crónicas como diabetes, hipertensión y obesidad. Los extrínsecos: presión prolongada, fricción y humedad que alteran el PH y debilitan la pared celular, aumentando la susceptibilidad a lesiones.² Se observó la presión prolongada como factores extrínsecos, ya que era poco referenciada en el pasado debido a su carácter lógico.

En cuanto a la incidencia, los trece estudios citaron importancia de este contexto, señalando que las UPP siempre han sido problema para los servicios de salud, especialmente para los equipos de enfermería,² debido a la alta incidencia y prevalencia, así como las particularidades en el tratamiento.

Acerca de la edad, 85% de los artículos citaron este factor, mientras que hubo asociación con las comorbilidades y otras: incontinencia, humedad, malnutrición, susceptibilidad a las caídas y fracturas con necesidad de inmovilización prolongada.

Como se estima que la población de ancianos mayores de 60 años se duplicará para el año 2050, pasando a representar el 15% del total de la población brasileña, la evidencia se hace preocupante, pues las medidas de prevención y cuidados efectivos deben ser analizadas con más eficacia para que en el futuro, la situación que hoy es tensa, sea mejor.⁷ Además, se percibió prevalencia de ancianos del sexo masculino y asociación entre los factores mencionados anteriormente. Sin embargo, no se encontraron estudios que trataran del origen étnico como factor predictivo.⁸

Sobre la incidencia en jóvenes en el ámbito hospitalario, fueron las víctimas de accidentes de buceo en aguas poco profundas, con lesión de la médula espinal, así como de violencia por arma blanca o de fuego, sometidos a tratamiento prolongado en terapia intensiva.⁹

    Medidas Preventivas

    Evidencias² mostraron que las bajas presiones aplicadas en ciertas áreas, por períodos prolongados son más perjudiciales su desarrollo, que altas presiones en un corto período de tiempo, tomando como ejemplo la región sacra. Sobre la elevación de la cabecera de la cama a un ángulo menor o igual a 30 grados, con el fin de evitar cortaduras.

Se añade a esta evidencia, el cambio de posición del paciente cada dos horas.⁴ Sin embargo, otros estudios no fueron encontrados, por ello su puesta en práctica debe ser evaluada, pues su uso es realmente efectivo, pero, algunos pacientes pueden no apoyar esta posición durante demasiado tiempo, debido a la especificidad clínica de cada uno.

Con respecto a los pacientes en cama con riesgo de acuerdo a la Escala de Braden, se observó que la inspección de rutina, así como la prescripción de medidas profilácticas, y seguimiento de los cambios de posición o de puntos de presión en horarios regulares, demostraron ser efectivas en la prevención y tratamiento. No obstante, si la enfermería siguiese estos requisitos desde la admisión hasta el alta, las evidencias científicas comprueban la eficacia científica de la reducción de los casos.^2,6,10

La evaluación completa debería ser rutinaria para los pacientes con limitaciones de movilidad para la elaboración y desarrollo de un plan de cuidados y estrategias de prevención, detección temprana de lesiones para determinar la selección del tratamiento adecuado.^10,11 Se verificó la aplicabilidad de la escala de Braden, demostrando su eficacia predictiva y su importancia para la determinación y orientación preventivas en más de 90% de los artículos, reforzando su implementación en protocolos; también se pueden citar otras, como la de Norton y Waterlow.¹²

    Tratamiento

    El tratamiento también ha contribuido para que los profesionales involucrados pudiesen revisar conceptos y prácticas. Por lo tanto, es esencial que cada persona con heridas sea vista como única, pues cada caso requiere de los profesionales una evaluación específica.¹³

Existen evidencias de que en las heridas infectadas, sin importar la raza, sexo y edad, el uso de la cobertura de la lesión con azúcar no estéril, hasta no visualizar más el lecho de la herida, ocluyendo con gasa o compresa, según la necesidad, es eficaz. El vendaje cambiado a cada ocho horas hasta disminuir la secreción y aparecer tejido de granulación, después a cada 12 horas y una vez al día hasta cicatrizar. Alrededor de los días 5º y 7º, surge gradualmente la granulación y desaparece la secreción así como el olor, mientras que el retraso de la cicatrización se produjo sólo en pacientes en precario estado nutricional. Los resultados fueron positivos en pacientes con diabetes sin efectos colaterales.¹³

Además, en el estudio de evidencias sobre el tratamiento de la infección por Pseudomonas sp con azúcar refinado en UPP, tuvo como resultado que después de 24 horas del tratamiento, hubo marcada disminución del exudado, y también se hizo evidente que el olor fétido presente al inicio, ya se había ido. Al examen del cultivo de la lesión realizado después de 3 días de tratamiento, se constató la ausencia de Pseudomonas sp, así mismo en los exámenes periódicos realizados, se mantuvo su ausencia.¹⁴

Por esto, se debe prestar atención a otros asuntos que consideramos relevantes: tiempo de cambio que requiere recursos humanos disponibles, conocimiento preciso acerca de la cicatrización, además de la posibilidad de aumento de insectos en la institución. Así mismo, se necesitan otros estudios para evaluar si el azúcar en realidad puede ser incluido en los protocolos.

Acerca del hidrocoloide, únicamente en este tipo de herida crónica, se observó que realmente este tiene la capacidad de promover la descomposición de la fibrina, aumentando la proliferación de queratinocitos (estimulantes de la migración epitelial), de absorber gran cantidad de exudado y proteger contra los microorganismos, sin necesidad de cambio después del baño por ser impermeable. Siendo indicado para UPP, quemaduras, lesiones con granulación, heridas de cavidades, costra, tejido necrótico o exudado moderado. Sin embargo, sus desventajas incluyen la posibilidad de maceración alrededor de la lesión cutánea y la imposibilidad de inspección de la herida, así mismo favorece la cicatrización de las heridas abiertas ocasionando reducción marcada del área en los primeros siete días.^12,15

Evidencias acerca de las quemaduras

    Medidas Iniciales

    La primera medida es eliminar la fuente de calor, alejando la víctima de la llama u objeto caliente. Si la ropa estuviera en llamas, la víctima debe rodar por el suelo y no correr ni envolverse en mantas, que pueden activar las llamas. Las prendas deben retirarse, siempre que no estén adheridas a la piel, de lo contrario sólo se pueden remover bajo anestesia en el momento de desbridamento.¹⁶

En los casos de quemaduras eléctricas, debe proporcionarse la interrupción de la corriente antes de hacer contacto con la víctima o, si esto no es posible, debe intentarse sacarlo con objetos aislantes, tales como madera seca. Se debe proporcionar el enfriamiento de la zona quemada con agua fría corriente, del grifo o ducha. Nunca se debe hacer con agua helada u otros productos caseros refrescantes. Además de promover la limpieza de la herida, eliminando agentes nocivos, el agua fría es capaz de interrumpir la progresión de calor, limitando la profundización de la lesión, si es realizado en los primeras momentos, para aliviar el dolor, incluso si se aplican después de unos minutos, así como puede reducir el edema.

    Tratamiento

    En cuanto al manejo de las áreas quemadas, las evidencias señalaron que para evaluar la superficie corporal y el área, es esencial el manejo correcto de la limpieza de la herida. Con el dolor controlado se puede entonces proceder a la escisión de grandes burbujas, dejando intactas las pequeñas, y el desbridamiento de los tejidos desvitalizados, haciendo limpieza profunda con clorhexidina diluida o iodopolivinilpirrolidona (PVP) y enjuagando con agua o solución salina. El PVP se debe dejar por 5 minutos para que ocurra la liberación de yodo, que tiene propiedad antimicrobiana. Enseguida, se hace la curación, aplicando preferiblemente una gasa con vaselina estéril y cubriendo con venda de crepé sin compresión excesiva.

La sulfadiazina de plata debe evitarse en un primer momento, pues puede obstaculizar la evaluación de la zona que puede avanzar en las primeras 48 horas.¹⁶ En contraste, un estudio señala para el cuidado, el uso de PVP-I, con especial atención a la posibilidad del desarrollo de reacciones alérgicas y al hecho de estar limitado por la absorción sistémica que resulta en problemas renales y tiroides.¹⁷

Dentro de los trabajos estudiados y relacionados con las coberturas, la mayoría fueron: 1% sulfadiazina de plata 1%, miel, apósitos coloides, sulfadiazina de plata incorporada o no a otros productos, tales como membrana polimérica o sustituto temporal de la piel (SS Urgotul ®, Acticoat ®, Aquacel AG ®, Biobrane, TransCyte ®, Xenoderm), pomadas enzimáticas, pomada MEBO, ácidos grasos esenciales, cremas como Acetato de Sulfanamida 10%, Nitrofurazona 0,2% y Crema de Gentamicina 0.1%, papaína y carbón activado, todos probados en seres humanos.^1,17-19

Todavía hay consenso sobre el uso de la Sulfadiazina de plata 1% para las quemaduras, con el fin del desbridamiento y para combatir la infección, la mayoría de los estudios comparan o asocian la Sulfadiazina con otros medicamentos y apósitos.^16,17,20

El Urgotul SSD, un apósito hidrocoloide con sulfadiazina de plata ha sido reportado para reducir la infección y presenta actividad antimicrobiana. Un estudio realizado en Tailandia, mostró eficacia comprobada del Urgotul SSD al observar reducción de de los síntomas de dolor, disminución del tiempo de seguimiento de pacientes en la clínica, limitando la frecuencia de sustitución del apósito en comparación con el costo total y la incidencia de infección local en relación con los pacientes tratados con sulfadiazina.²⁰

En un estudio aleatorio, se observó que el uso de apósito de piel porcina liofilizada (Xenoderm) tuvo más efectividad en términos de control del dolor, disminución de la infección de la herida, apósitos usados y estancia hospitalaria que con el uso de sulfadiazina de plata al 1%, esto para heridas de espesor parcial.²¹

El Arcticoat es un apósito bactericida compuesto de nanopartículas de plata y mallas de polietileno, con la ventaja de reducir la frecuencia de cambio y promover una alternativa menos dolorosa en comparación con la sulfadiazina. Esto ocurre gracias a su largo tiempo de cubrimiento y la fácil aplicación y eliminación. Resultados satisfactorios, también se observaron en niños con quemaduras de mediana extensión.^20,22,23

Un estudio comparativo con la sulfadiazina de plata al 1% y el apósito de hidrofibra Aquacel,²⁴ demostró tener gastos totales y costos directos significativamente mas bajos, además de ofrecer menor tiempo de hospitalización en quemaduras de espesor parcial, resultados similares se observaron también en pacientes pediátricos.

Otros apósitos, principalmente sustitutos temporales de la piel, tuvieron su utilización probada en comparación con la sulfadiazina de plata, con resultados altamente satisfactorios como, por ejemplo, el Biobrane®, en el cual el dolor, la necesidad de analgésicos, el tiempo de cicatrización y la estancia hospitalaria fueron significativamente reducidos. Y TransCyt® - sustituto temporal de la piel compuesto de membrana polimérica que contiene células fibroblásticas neonatales, cultivadas en bajo condiciones asépticas in vitro en una malla de nylon, que promueve la reepitelización más rápida y requiere menos cobertura al igual que el Biobrane, además de necesitar menos injertos.²⁵

Otros productos también son utilizados para la comparación de estudios en los que se pretende demostrar la eficacia, un ejemplo de esto se tiene en la pomada terapéutica MEBO (Burn Ointment), que en una investigación realizada en Alemania, comparó su efectividad con la flammazina, otra sustancia utilizada en quemaduras, demostrando eficacia similar entre los dos productos. Ya en un estudio anterior realizado en Singapur, la pomada había sido comparada con la sulfadiazina de plata al 1% con el fin de evaluar su efectividad en la cicatrización de las quemaduras de la cara. El resultado fue de eficacia comprobada, presentando también las ventajas del cambio de apósito a conveniencia y el logro más fácil de la cicatrización.^25,26

Los estudios relacionados con el uso de la miel y del propóleo proveniente de la miel de abeja, mostraron resultados satisfactorios: menor inflamación y cicatrizacion más rápida comparada con la sulfadiazina de plata al 1%. Sin embargo, una revisión de la literatura señaló que a pesar de su eficacia, la miel es un producto de baja confianza debido a la baja calidad de los estudios.^18,19
 

Conclusión

    La multidimensionalidad de la temática ha causado inseguridad entre los profesionales acerca de las evidencias más adecuadas. Esto plantea la necesidad de estudios clínicos más específicos y que la enfermería se apropie de este conocimiento, como un método de trabajo asistencial. Los datos presentados fundamentaron el protocolo clínico de enfermería para guiar su práctica, en colaboración con el hospital de Teresina, Piauí, Brasil, siendo el primer del Estado en abordar la enfermería basada en evidencias.
 

Bibliografía

1. Prazeres SJ. Tratamento de Feridas: teoria e prática. Porto Alegre: Moriá Editora, 2009.
2. Chayamiti EMPC, Caliri MHL. Úlcera por pressão em pacientes sob assistência domiciliária. Acta paul. Enferm. 2010; 23(1):29-34.
3. Cavalcanti AL, Martins VM, Lucena RN, Granville-Garcia AF, Menezes VA. Morbidade por causas externas em crianças e adolescentes em Campina Grande, Paraíba. Arq Catar Med 2008; 37(3):27-33.
4. Fernandes LM, Caliriri MHL. Uso da escala de Braden e de Glasgow para identificação do risco para úlcera por pressão em pacientes internados em centro de terapia intensiva. Rev. Latino Am Enfer. 2008; 16(6):973-978.
5. Marconi MA, Lakatos EM: Metodologia cientifica. Porto Alegre: Atlas, 2007; 312p.
6. Rogenski NMB, Santos VLCG. Estudos sobre a incidência de úlceras por pressão em um hospital universitário. Rev. Latino Am. Enfer. 2005; 13(4):474-480.
7. Sirena AS, Moriguchi EH. Promoção e Manutenção da Saúde do Idoso. In: Duccan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseada em evidências. 3 ed. Porto Alegre: Artmed, 2004; 576-585.
8. Souza DMST, Santos VLCG. Fatores de riscos para o desenvolvimento de úlcera por pressão em idosos institucionalizados. Rev. Latino Am Enfer. 2007; 15(5):958-964.
9. Nogueira PC, Caliri MHL, Haas VJ. Profile of patients with spinal cord injuries and occurrence of pressure ulcer at a university hospital. Rev. Latino Am Enfer. 2006; 14(3):372-377.
10. Cremasco MF, Wenzel F, Sardinha FM, Zanei SSV, Whitaker IY. Úlcera por pressão: risco e gravidade do paciente e carga de trabalho de enfermagem. Acta paul. Enferm. 2009; 22(n.esp.):897-902.
11. Medeiros ABF, Lopes CHAF, Jorge MSB: Análise da prevenção e tratamento das úlceras por pressão propostos por enfermeiros. Rev. esc. enferm. USP. 2009; 43(1):223-228.
12. Jorge AS, Dantas SRPE. Abordagem Multiprofissional do Tratamento de Feridas. São Paulo: Atheneu, 2005.
13. Pereira AL, Bachion MM. Tratamento de feridas: análise da produção científica na Revista Brasileira de Enfermagem de 1970-2003. Rev. Bras Enfer. 2005; 58(2):208-213.
14. Alves N, Deane NF. O açúcar refinado no tratamento da infecção por Pseudomonas sp em úlcera por pressão. Rev. Enfermagem UERJ. 2009; 17(2):94-197.
15. Coelho COM, Rezende CMF, Tenório APM. Contração de feridas após cobertura com substitutos temporários de pele. Cienc. Rural. 1999; 29(2):297-303.
16. Vale ECS. Primeiro atendimento em queimaduras: a abordagem do dermatologista. An. Bras. Dermatol. 2005; 80(1):9-19.
17. Ferreira E, Lucas R, Rossi LA, Andrade D. Curativo do paciente queimado: uma revisão de literatura. Rev. esc. Enferm. 2003; 37(1):44-51.
18. Moore OA, Smith LA, Campbell F, Seers K, Mcquay HJ, Moore RA. Systematic review of the use of honey as a wound dressing. BMC Complement Altern Med. 2001; 1(2):1-5.
19. Gregory SR, Piccolo N, Piccolo MT, Piccolo MS, Heggers JPH. Comparison of propolis skin cream to silver sulfadiazine: a naturopathic alternative to antibiotics in treatment of minor burns. J Altern Complement Med. 2002; 8(1):77-83.
20. Muangman P, Muangman S, Opasanon S, Keorochana K, Chuntrasakul C. Benefit of hydrocolloid SSD dressing in the outpatient management of partial thickness burns. J Med Assoc Thai. 2009; 92(10):1300-1305.
21. Nejat S, Hosseini A, Karimian SN, Mousavinasab H, Rahmanpour M, Yamini SS. Xenoderm versus 1% silver sulfadiazine in partial-thickness burns. Asian J Surg. 2009; 32(4):234-239.
22. Varas RP, O'Keeffe T, Namias N, Pizano LR, Quintana OD, Tellachea MH et al. A prospective, randomized trial of Acticoat versus silver sulfadiazine in the treatment of partial-thickness burns: which method is less painful? J Burn Care Rehabil. 2005; 26(4):344-347.
23. Peters DA, Verchere C: Healing at home: Comparing cohorts of children with medium-sized burns treated as outpatients with in-hospital applied Acticoat to those children treated as inpatients with silver sulfadiazine. J Burn Care Res. 2006; 27(2):198-201.
24. Paddock HN, Fabia R, Giles S, Hayes J, Lowell W, Adams D et al. A silver-impregnated antimicrobial dressing reduces hospital costs for pediatric burn patients. J Pediatr Surg. 2007; 42(1):211-213.
25. Barret JP, Dziewulski P, Ramzy P, Wolf S, Desai M, Herndon D. Biobrane versus 1% silver sulfadiazine in second-degree pediatric burns. Plast Reconstr Surg. 2000; 105(1):62-65.
26. Hirsch T, Ashkar W, Schumacher O, Steinstraesser L, Ingianni G, Cedidi C. Exposed Burn Ointment in partial thickness burns - a randomized, comparative open mono-center study on the efficacy of dermaheal (MEBO) ointment on thermal 2nd degree burns compared to conventional therapy. Eur J Med Res. 2008; 13(11):505-510.

Anexos

Tabla 1. Niveles de evidencia científica

i

Tabla 2. Distribución de los temas de los artículos acerca de las UPP

ii

Tabla 3. Distribución de los temáticas de los estudios acerca de las Quemaduras

iii

Tabla 4. Evidencias acerca de las UPP de los estudios

iv

Tabla 5. Evidencias acerca de las quemaduras en los estudios