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		MÉTODO Y TEORÍA
		El cuidado de enfermería desde el modelo de Nightingale: a propósito de un caso Katiuscia Milano Rosales de Rodrigues,1 Anelise Miritz Borges,1 Adrize Rutz Porto,2 Maira Buss Thofehrn3 (1) Enfermeiras. Mestres do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Pelotas - UFPel/ Brasil. (2) Enfermeira. Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Pelotas - UFPel/ Brasil. (3) Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina. Professora da Universidade Federal de Pelotas - UFPel/ Brasil Manuscrito aceptado el 28.7.2011 Evidentia 2011 oct-dic; 8(36)
Cómo citar este documento
Rodrigues, Katiuscia Milano Rosales de; Borges, Anelise Miritz; Porto, Adrize Rutz; Thofehrn, Maira Buss. El cuidado de enfermería desde el modelo de Nightingale: a propósito de un caso. Evidentia. 2011 oct-dic; 8(36). Disponible en: <www.index-f.com/evidentia/n36/ev7618.php> Consultado el

Resumen El objetivo es reflexionar sobre la sistematización de los cuidados de enfermería y aplicarlo a la luz de la teoría de Nightingale en un caso. De acuerdo con las ideas defendidas por Florence, este estudio se ha observado la importancia de involucrar a la familia en el proceso salud-enfermedad y mantener un ambiente organizado, limpio, seco y ventilado, sin olores y los ruidos que perturban el bienestar del paciente. Se entiende que cada individuo es único y tiene su fuerza vital, que necesita ser rescatada y fortalecida por el personal de enfermería, la sistematización de sus acciones. En este estudio, el deseo para el tratamiento y la búsqueda de recursos terapéuticos para el paciente era evidente. Por lo tanto, fue posible verificar la adecuación del Sistema de Cuidados de Enfermería a los principios de Florence enriquecido el plan de atención de la materia, y ayudó en el proceso de organización de las acciones de enfermería. Palabras clave: Enfermería/ Teoría de Enfermería/ Atención al Paciente/ Conocimiento/ Atención de Enfermería.

Introducción

    Florence Nightingale, pionera de la enfermería moderna, ya reconocía que la enfermería necesitaba fundamentarse en prácticas más sistemáticas ante la inserción de la profesión en un ambiente institucional. Ella sistematizó un campo de conocimientos, un nueva arte y nueva ciencia, que destacó la necesidad de sus agentes de una educación formal, organizada y científica.¹

En este sentido el trabajo de enfermería, en su ámbito más complejo de cuidados, implica varios elementos que deben ser considerados en la sistematización de las acciones.

Entre ellos, se destaca el usuario del sistema de salud, familia y comunidad, de dónde vienen, el porqué, las características de los profesionales asistentes, el ambiente en que actúan y la relación entre todos estos sujetos.

Florence idealizó la profesión con un enfoque en el cuestionamiento y pensamientos críticos y reflexivos de la época, teniendo en cuenta los factores ambientales como la higiene ambiental, personal y alimentos en el plan de cuidados a los enfermos. También destacó que es responsabilidad del enfermero el cuidado a las personas durante su proceso de recuperación.²

Con la misma preocupación de mejorar los principios científicos en la práctica de enfermería surgió en Brasil la Sistematización de la Asistencia de Enfermería (SAE), como una metodología de organización, planificación y ejecución de las acciones sistemáticas que son realizadas por el equipo durante el período en que el cliente está a su cuidado.³

 El informe presentado tiene como referencia la teoría ambientalista de Florence Nightingale asociada a la SAE como vivencia del enfermero.

El objetivo de este estudio fue presentar un estudio de caso y reflexionar sobre el uso de la Sistematización de la Asistencia de Enfermería, que se implementó a la luz de la teoría de Florencia. Durante la recogida de datos, de acuerdo con Florence, hemos tratado de abordar la importancia del principio de la observación y discernimiento en las fuerzas restauradoras.

La organización de las informaciones recogida tanto en la casa del participante como en la institución hospitalaria en que recibía asistencia, están dispuestas en un historial, donde también se encuentran las percepciones resultantes del entorno físico, social y psicológico en relación al contacto con el entrevistado.
 

Caracterización de la experiencia

    Se trata de estudio de un caso de un varón, receptivo a las investigadoras y atento a su salud, el mismo fue identificado por las letras J.L. A continuación será contada parte de su historia, la correlación con la teoría de Florence Nightingale y el proceso de sistematización de la asistencia a su salud.

Con este fin, fueron respetadas las cuestiones éticas relativas a la recogida de toda la información junto al informante investigado, que firmó el consentimiento libre y esclarecido. El proyecto de este estudio obtuvo aprobación en el Comité de Ética en Investigación del Hospital Santa Casa de Misericordia de Pelotas, Rio Grande del Sur, Brasil, con el protocolo nº 124/2010-Ata 87.

EL Sr. J.L. tiene 61 años, está casado y tiene tres hijos, nació en un pueblo del Rio Grande del Sur, a 271 km de la capital. Vivió hasta 2003 en una región del Centro Rio-Grandense. Hace cinco años, en función de su situación de salud, tuvo que trasladarse a su tierra natal y coger una baja laboral.

Informó ser diabético desde 1980 y en 2003, fue informado en un examen médico de rutina, que tenía un tumor en el recto y que no sobreviviría más de 30 días. Después de realizar la cirugía rectal, fue sometido a una colostomía y varias sesiones de quimioterapia, lo que generó la necesidad de vivir en la ciudad de Pelotas / RS, cerca de la casa de su suegra.

Durante este período empezó a hacer radioterapia y enseguida sufrió un accidente vascular cerebral, comprometiendo su pronóstico, ya que dijeron que no sobreviviría más de 15 días, según su especialista. A principios de 2004 sufrió la amputación del miembro inferior izquierdo (MIE), desarrollando una úlcera en el talón y la parte posterior de la misma extremidad, dados sus elevados niveles de glucosa.

En 2009 sufrió la amputación del dedo medio del mismo pie, y estaba recibiendo tratamiento por complicaciones del tracto urinario debido a la presencia de hongos en la vejiga.

Con respecto a la alimentación, el informante tiene una tabla de orientación nutricional, pero no sigue la dieta establecida por la nutricionista alimentándose según el menú preparado por el cocinero de donde vivía. Tenía cautela en el consumo de dulces y algunos vegetales debido a la producción de gases. En cuanto a su higiene, el paciente informó hacerla solo, lavando la bolsa de colostomía dos veces al día y cambiándola cada cinco días.

En referencia a los hábitos de descanso diario dijo que dormía 12 horas. Sin embargo, el insomnio lo acompañó durante mucho tiempo, una situación que provocó ansiedades y temores relacionados con los pronósticos de su patologías. También destacó la importancia de la familia en el proceso terapéutico, que debería estar mejor preparada para recibir y comprender las limitaciones de los familiares del enfermo.

En cuanto a la vivienda, se observó que era bien ventilada y tenía muchas ventanas, era iluminada, con buena exposición al sol, limpia, libre de ruido para estar en una zona alejada del centro de la ciudad. Su habitación se encontraba un poco distante de las otras habitaciones de la residencia. La entrevista reveló que su cama era ideal, tanto en tamaño como en altura y comodidad. 

La ropa de cama era cambiada y lavada una vez por semana,  y en el verano, la higiene era más frecuente, así como cambiar la base de la bolsa de colostomía. Frente a su apariencia física, el informante expresó su preocupación, dada la inseguridad que le ofrecía la bolsa de colostomía.

En relación a los aspectos sociales, el entrevistado informó que tiene un grado en agronomía, trabajando durante muchos años con invernaderos y fertilizantes solubles. Entre sus actividades de ocio, se refirió a la lectura, el acceso a programas de televisión y paseos con los amigos. En cuanto a la religión, el sujeto entrevistado se considera católico, recurriendo a la oración en momentos de soledad o cuando está perturbado por sus miedos.

Las condiciones sanitarias fueron presentadas por la red de alcantarillado público. Según el entrevistado, el agua potable no era buena, haciéndole utilizar un filtro. Su plan de salud era el Sistema Nacional de Salud (SUS),⁴ debido a haber perdido su seguro de salud vinculado a su empresa al coger la baja, por su enfermedad de cáncer.

El Sr. JL tenía pleno conocimiento de su enfermedad, luchando contra el miedo todos los días. Demostró ser una persona dispuesta, organizada y activa, revelando que algunas personas le hacían más bien que otras, incluso dentro del entorno familiar, y que la calidad de vida relacionada con los procesos de adaptación a situaciones que requieren su constante superación.

En el entorno hospitalario el informante reveló que frecuentaba la consulta ambulatorio dos veces por semana,  siempre acompañado por un amigo. En la consulta de enfermería observada, el Sr. JL tenía buenos hábitos de higiene personal, afeitado, ropa limpia y correspondiente a la temporada.

En la comprobación de los signos vitales, presentó presión arterial 170/100 milímetros de mercurio (mmHg), frecuencia cardíaca de 60 latidos por minuto (ppm), un metro de altura y 74 cm, peso 69 kg y glucosa en la sangre 299 miligramos por decilitro (mg / dl). Durante la consulta, se observó que la parte de atrás de su mano izquierda tenía un hematoma, debido a la presencia de una vía venosa durante su hospitalización por amputación del dedo medio, en el MIE, en junio de 2009.

Su piel parecía generalmente seca y escamosa. Su abdomen no mostró contener la bolsa de colostomía, que se encuentra en el colon descendente. El MIE los tenía un poco hinchado, aunque utilizaba un andador para facilitar el movimiento. La úlcera diabética que había estado llevando desde hace seis años estaba casi curada en la región de la pantorrilla izquierda, pero los últimos puntos de la amputación de dedo medio del MIE, aún seguían, siendo efectuados los cambios de los curativos en estos lugares.

Al comparar estos conocimientos con la teoría de Florence, se observa la importancia de la higiene domiciliar, especialmente en las habitaciones en que los enfermos son acomodados, cuya limpieza, iluminación, ventilación, ruidos y alimentación se convierten en elementos esenciales en el análisis del proceso salud / enfermedad.

La importancia del descanso físico y mental es de gran trascendencia como acción de salud, que requiere el conocimiento de la familia del paciente, e incluyen ambos en el proceso de cuidado, teniendo en cuenta que el núcleo familiar es parte de la vida de los que sufren.^5,6

La enfermería necesita evaluar la realidad en que cada paciente está insertado, porque el medio es una fuente de información muy rica sobre la vida del individuo, ingredientes esenciales que harán el historial del paciente y ayudarán a definir el plan de cuidados. Por lo tanto, la sistematización adecuada de los cuidados de enfermería y la consideración de los conocimientos inherentes a la persona en tratamiento, se convierten en elementos eficaces para planificar la asistencia.
 

Fundamentos básicos de la teoría Ambientalista de Nightingale

    Teniendo en cuenta el importante papel histórico de Florence en la consolidación de la profesión de enfermería, sus actitudes fueron diseminadas en todo el mundo, convirtiéndose en una referencia en el sector, cuya contribución social orienta muchas instituciones de la salud y la educación.

Entre sus ideas en enfermería se destacan la teoría ambiental, cuyo objetivo principal se refiere a la valoración de las fuerzas restauradoras presentes en el entorno donde el paciente está insertado.⁷ Además de destacar la importancia del agua, del aire, de la alimentación y de la dieta en general para lograr la cura, atendiendo al modelo de la época que entendía la enfermedad como un fenómeno de la naturaleza.⁸

En virtud de la teoría, su actuación se centra en la prevención, promoción y recuperación de la salud de forma individual y en grupo. Sin embargo, como límite para su aplicación, destacan la necesidad de autonomía para actuar en el entorno del paciente.⁷ En este sentido, describe Nightingale, que la relación enfermería-salud requiere de la educación formal y práctica, centrado en la prevención de enfermedades, mientras que la enfermería de la enfermedad, requiere de una educación científica para el cuidado del paciente.

El modelo ambiental de Florence es de naturaleza lógica, ya que parte de las observaciones, la formulación de problemas, acción y evaluación que pueden ser genéricos al día de hoy, visto que actualmente cada vez más relacionamos el impacto del ambiente sobre la salud de los individuos.⁹ También es conveniente considerar el conocimiento interdisciplinario y experiencias del propio paciente en la conducta de su terapia como forma de potencializar la salud y su proceso de curación.

La teórica aborda como concepto central en sus escritos, las consideraciones relacionadas a los indicadores ambientales.⁸ Los cuales siempre deben ser observados, porque son elementos externos que afectan la salud y el proceso de curación del paciente. Es necesario proporcionar una ventilación adecuada con aire fresco y sin corrientes de aire, de modo que el paciente tiene acceso al aire exterior sin sentir frío. En cuanto a la iluminación, en el punto de vista de Florence, debe contemplar la luminosidad de la habitación y la presencia de la luz solar en el lugar.⁷

La limpieza elimina sustancias nocivas del sistema, proporciona alivio y comodidad a los enfermos. La enfermera debe entonces eliminar los olores derivados de la enfermedad, y siempre mantener las manos desinfectadas. Otro factor marcado por la teórica es el calor vital del paciente, que debe ser mantenido como parte de los medios que promueven su recuperación. Ya los ruidos en el ambiente, son perjudiciales para su bienestar. Por lo que la enfermera tiene que garantizar el silencio a él y buena alimentación, características notables para promover la salud.⁷

En este contexto, Florence valora las prácticas como la observación, la experiencia y el registro de datos, los cuales encaminan el trabajo hacia la resolución, con análisis epidemiológico y de mortalidad.

Estos principios eran y son importantes para la salud contemporánea porque contiene información que guía la planificación de los cuidados a los enfermos. El enfoque está en la explotación del acto de observación, que es el ambiente, el paciente y su familia, que considera la experiencia que tienen de mantener su salud. La sensibilidad del cuidador, se hace imprescindible cuando se conduce la mirada a la propuesta de la teórica Nightingale.

Dado la congruencia entre los conceptos trabajados por la teoría de Florence, el perfil de usuario discutido en este trabajo y los tipos de ambientes en que el mismo se encontraba, fue posible viabilizar mayor proximidad en el estudio de Florence, que valora aspectos ambientales en las prácticas de cuidados. Tales aspectos exponen las formas de vida de las personas en su espacio social y permiten, a través de la teoría, atreverse a incluir los componentes integrantes de los entornos familiares, colectivos y aquellos más personales, como los de reposo e higienización corporal. El énfasis va más allá de la preocupación sólo con la enfermedad, mantenida por la visión biomédica aún determinada por instituciones de salud.

Existe una preocupación sobre las posibles formas de restaurar la salud, lo que le permite ver las posibilidades de intervención que incluyen un sesgo a las teorías de enfermería. Éstas a menudo son olvidadas ante el modelo de atención de la salud hegemónica, que no comprende el ser humano integralmente.

Otro aspecto a ser considerado durante la aplicación de la teoría de Florence es la viabilidad de obtener información detallada sobre la salud del paciente, que requiere una acción organizativa de la enfermería facilitada por la SAE. Por lo tanto, esta relación se verá más adelante.
 

Sistematización de la Asistencia de Enfermería con base en la teoría Nightingale

    La SAE es una herramienta profesional que proporciona una mayor autonomía para consolidar su identidad social, además de  proporcionar apoyo legal y el fortalecimiento de los vínculos entre los sujetos involucrados en el proceso.¹⁰

Por lo tanto, se justifica la importancia de su uso, que permite la articulación de enfermería de manera coherente y orientada a los valores profesionales. Lo que va proporcionar la eficacia de la asistencia, la expansión y la definición del espacio de la enfermería en el equipo de salud

También cabe destacar que la SAE favorece la valorización de la enfermería garantizando la apropiación de sus conocimientos de una manera científica desencadenando una acción efectiva con el paciente, exigiendo acciones reflexivas que requieren el compromiso y participación con la asistencia prestada. El SAE fue oficialmente reconocido a través de la resolución 272/2002 del Consejo Federal de Enfermería (COFEN), siendo exigida en los contextos públicos y privados de las instituciones de salud.¹¹

En este plan de ideas, la SAE se consolida, haciendo la asistencia más cercana a la investigación científica, porque la finalidad de la consulta de enfermería es obtener información sobre el paciente a fin de construir un estudio histórico y preciso para subsidiar a sus prácticas ante el diagnóstico, la terapia y la promoción de la salud. Con el fin de desarrollar un plan de asistencia compatible con las necesidades de la persona en cuestión.

La SAE compone el historial y el diagnóstico de  enfermería, planificación, asistencia en la implementación, el desarrollo de las notas de enfermería y en general de estos profesionales.¹² Recursos que serán empleados por el equipo de salud, desde un trabajo integrado, desencadena una visión holística, centrado en la totalidad del ser humano. Acción respetada por Florence por mediados de 1850, a través de sus expediciones en beneficio de la salud que se encaminaron a importantes contribuciones sociales.¹³

La calidad de la atención prestada al usuario está directamente relacionada a los conocimientos que el equipo de enfermería tiene, además de la forma en que organiza sus intervenciones de salud. Esto muestra la necesidad del binomio saber-hacer en el ejercicio de estos profesionales. Entre las acciones de enfermería está el cuidado, que se convierte en una herramienta de trabajo que da autonomía a los profesionales, que lo distinguen en el momento en que el ser enfermo percibe su heterogeneidad.¹⁴

En el caso presentado, el análisis se centró en los ambientes físico, social y psicológico, que junto a la valoración de las fuerzas restauradoras del individuo estudiado, hicieron parte del trabajo propuesto. Después de realizar el primer momento que contó con la visita domiciliaria, fue efectuado el abordaje junto a la institución de la salud, en el que el entrevistado estaba destinado a recibir el complemento de la asistencia de la enfermería profesional.

En este local fue efectuado un examen físico completo, junto al cambio de curativos, verificación de las señales vitales, niveles de tensión arterial, la glucosa y la medición de peso corporal. No se hizo ningún cambio a la bolsa de colostomía, ni su higiene, porque ya lo había hecho, lo que sugiere que estas acciones no son necesarias, siendo la solicitud valorada y respetada por el equipo.

Después de este enfoque, se hicieron orientaciones educativas  a la persona estudiada. En la fase de consolidación de los datos, se construyó el historial, diagnóstico, intervenciones y resultados esperados, aparte de la identificación de algunos poderes restauradores.
 

Sistematización de la Asistencia de Enfermería: resultados esperados versus las fuerzas de la restauración

    Cada intervención realizada fue elaborada a partir de las evidencias vividas y del estudio de la teoría de Florence, buscando alcanzar los siguientes resultados: mantener un consumo adecuado de alimentos, la apertura del tracto gastrointestinal, evitar daños en el estoma, mantener la integridad de la piel alrededor del estoma y del MIE y controlar el olor y la fuga de heces a través de la bolsa de estoma.

También fueron considerados el mantenimiento de la independencia y el autocuidado de la persona, para evitar complicaciones de salud, reducir el tamaño de la úlcera diabética en la pantorrilla izquierda, promover la higiene en los lugares que se hacen los curativos, manteniendo estos sitios libres de la infección.

Otros objetivos fueron: reconocer como enfermo su cambio de imagen corporal, evitando el estigma y adaptándolo a la nueva realidad, tener un papel activo en la planificación del cuidado diario de su mantenimiento de la salud, expresar sentimientos positivos sobre sí mismo, promover la restauración de su fuerza, tratar de involucrar a la familia en el proceso salud-enfermedad y mantener un ambiente organizado, limpio, seco, ventilado, sin olores y ruidos que perturban el bienestar del paciente.

Así, la fuerza vital de cada ser humano está relacionada con su singularidad, y la enfermería tiene que atenerse a la ayuda específica en el proceso de recuperación y  fortalecimiento de la fuerza interior de la persona que asiste.

Al analizar el campo social de la persona en cuestión, se encontró que algunos miembros de la familia no ofrecieron su apoyo pleno y comprensión para el paciente, siendo identificados desacuerdos, desgastes emocionales y el distanciamiento en los lazos familiares. Hecho que destaca la necesidad de recuperar estos lazos afectivos, que influyen directamente en el bienestar de toda la familia.

El deseo por el tratamiento y la búsqueda de recursos por parte del paciente, era evidente. Su voluntad y la aceptación de la representación social que la enfermedad lo llevó, no afectó a su voluntad y deseo de vivir.

Los hábitos de higiene estaban presentes en el entorno físico, lo que determinó directamente la proximidad de los valores: tener salud y ser sano. Su espiritualidad sirvió como dispositivo de energía en los momentos en que se sintió frágil, así como la presencia de amigos, todos los días en su vida cotidiana. Actitudes que facilitan el proceso de hacer frente a las actividades más difíciles, tales como la sexualidad, los cambios fisiológicos y la idea de que las enfermedades que tenía le acompañarían el resto de sus días. Era evidente la necesidad de promover la educación sanitaria entre los miembros de su familia, reforzando la adhesión de hábitos alimentarios adecuados a la realidad del enfermo y mayor proximidad y responsabilidad de su familia.

Se entiende que en el momento en que tales situaciones desgatadas, se cambian, el paciente tendrá mejores condiciones para convivir con su enfermedad, porque la armonía entre la casa y las personas que se integran socialmente, son cruciales para fortalecer su salud.
 

Consideraciones finales

    Florence, creadora de la sistematización de los cuidados en enfermería, rescata la importancia de la organización del trabajo en salud, lo que hace que la construcción de este estudio, un medio para reflejar las contribuciones de la teórica para el ejercicio de la profesión y de las teorías para el fundamento de los profesionales de enfermería.

De este modo, se cree que la función de la teoría del medio ambiente de Florence y la aplicación de la sistematización de la asistencia, positivamente refuerzan los ideales propuestos en la educación de los estudiantes de enfermería.

Se constata que la utilización de la SAE con base en una teoría aumenta el campo de acción del enfermero si este actúa con responsabilidad, organización y compromiso. También puede proporcionar un amplio espacio de la realidad y medio en el que vive el paciente, mejorando la recogida de información sobre el mismo. Permitiendo que el diagnóstico y el tratamiento sean incorporados con éxitos por las personas involucradas.

Sin embargo, la comodidad sigue siendo un factor importante que impide el cambio de comportamiento y la inclusión del SAE en las instituciones de salud. Añadido a este tema se destacan la falta de preparación de los profesionales de enfermería, que limitan el desarrollo de la clase y calificación de la asistencia.

Se puede observar que las teorías de la SAE y la internalización de los profesionales necesitan caminar juntos como fuente de conocimiento de las experiencias y percepciones de los pacientes observados por el enfermero, para listar estrategias que fomenten la interrelación del conocimiento.

La adecuación de la SAE a los principios de Florence se convirtió en un reto, puesto que por preguntar al paciente sobre aspectos tales como el ruido, las instalaciones de la habitación y cuarto de baño, entre otros, se encontró lo importante que es ponernos en el lugar del otro, apropiarse de su realidad para delinear el plan de cuidados.

Éste realmente es uno de los caminos para permitir que el paciente se corresponsabilice de su cuidado, de acuerdo con los medios más probables y existentes en su hábitat. El dar significados a estos recursos y conocimientos que la persona tiene, pero que dada la falta de orientación, no los utilizan para su beneficio propio.

Las dificultades aún se centran en vencer los conceptos retrógrados de la enfermería respecto a la aplicación de la SAE, proponiendo así un interés en cambiar las actitudes y, sobre todo, la concientización de los profesionales en la búsqueda del perfeccionamiento constante para promover la evolución social e intelectual de estos cuidadores.

Referencias

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