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Herramientas de ayuda a la toma de decisiones clínicas para Enfermería: las Guías de Práctica Clínica y otros recursos basados en la Evidencia

Raquel Luengo González
Enfermera y Antropóloga. Técnico de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Agencia Laín Entralgo. Madrid, España

Correspondencia: Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (UETS). Agencia Laín Entralgo. Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. C/ Gran Vía 27, 28013 Madrid, España

Evidentia 2010 oct-dic; 7(32)

 

 

 

Cómo citar este documento

Luengo González, Raquel. Herramientas de ayuda a la toma de decisiones clínicas para Enfermería: las Guías de Práctica Clínica y otros recursos basados en la Evidencia. Evidentia. 2010 oct-dic; 7(32). Disponible en: <www.index-f.com/evidentia/n32/ev3208.php> Consultado el

 

 

 

    La práctica asistencial es cada vez más compleja a causa de diferentes factores, entre los que se encuentra el aumento de la información científica disponible. Las ciencias de la salud, se encuentran en permanente cambio, por lo que los profesionales sanitarios requieren actualizar constantemente sus conocimientos para cubrir adecuadamente las necesidades de atención a la salud y a la enfermedad de la población que atiende, de manera efectiva y segura.

Existen diferentes productos de actualización y ayuda a la toma de decisiones, que sirven a todos los profesionales involucrados en los diferentes servicios asistenciales, entre los que se encuentran Enfermería. Estos recursos, derivados de la Práctica Basada en la Evidencia, sintetizan de forma efectiva toda la información útil y relevante sobre un problema o situación de salud, incluyendo recomendaciones para la práctica para los diferentes profesionales.

Afortunadamente, en nuestro contexto se han realizado esfuerzos en este sentido, y desde las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) que existen en nuestro país, se están elaborando informes de evaluación de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, se evalúa el uso adecuado de procedimientos terapéuticos y se coordinan los usos tutelados del Sistema Nacional de Salud. De forma que en la actualidad, las AETS desarrollan recursos, en su mayoría financiados por el Sistema Nacional de Salud español, para ofrecer evidencias objetivas acerca del impacto clínico, económico, social y ético de las técnicas y procedimientos de uso sanitario. Con ello ayudan a la formulación de políticas y toma de decisiones dirigidas a su introducción ordenada en la práctica clínica, cuando sean nuevos; y de orientar su uso apropiado cuando sean técnicas o procedimientos ya establecidos en los sistemas de atención sanitaria.1,2

Entre los recursos más útiles se encuentran las Guías de Práctica Clínica (GPC) basadas en la Evidencia. Las GPC son un conjunto de "recomendaciones basadas en la evidencia científica y desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales en la toma de decisiones diarias sobre la atención sanitaria más apropiada, y a seleccionar las opciones diagnósticas y terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica específica".3 Las GPC están dirigidas a los profesionales, y también a pacientes y familiares, y sus objetivos principales son disminuir la variabilidad de la práctica clínica, garantizando un nivel óptimo de calidad y mejorando así la atención sanitaria.4,5

Sin embargo, cualquier documento llamado guía, protocolo, vía clínica o herramienta de ayuda a la toma de decisión compartida, no tiene por qué estar basado en la evidencia. Es aquí donde los profesionales tienen dudas sobre si los documentos que invaden sus servicios son útiles y de calidad.6 Cualquier producto basado en la evidencia debe haber sido realizado siguiendo un plan de elaboración sistemático tal que asegure la representatividad de la experiencia profesional, las preferencias y voz de los pacientes, los recursos existentes en los diferentes contextos y, por supuesto, la evidencia científica más relevante y útil existente.7 Para la mayoría de los recursos existen manuales de elaboración de organismos internacionales que trabajan desde hace años en este sentido; por ejemplo, en el caso de GPC tenemos a nuestra disposición manuales de elaboración, de implementación, de actualización y en breve sobre cómo involucrar a los pacientes en el desarrollo.8-10 También, al igual que con cualquier otro recurso, es posible evaluar la calidad metodológica de una GPC, y para ello tenemos el instrumento AGREE.11,12

En el caso de las GPC basadas en la evidencia por ejemplo vemos se sigue una metodología que comprende diferentes fases8,13 [figura 1]. Como observamos en la figura, el proceso de elaboración de una GPC no difiere del de elaboración de una vía clínica o cualquier otro recurso basado en la evidencia. Básicamente la diferencia estriba en su amplitud (el número de preguntas a las que se responde), su nivel de contextualización dentro de un sistema o servicio, y la población a la que se dirige principalmente (profesional sanitario, paciente o ambos). Las GPC definen la atención y/o cuidado que ha de recibir el enfermo sobre un problema amplio de salud, de una forma más general, intentando no entrar en contextos sanitarios locales o específicos. Normalmente los protocolos son recomendaciones basadas en la evidencia sobre técnicas, procedimientos o terapias, que pueden ser más o menos normativos en los sistemas asistenciales específicos, y que pueden estar basados, o aumentar la información específica, en un punto de una GPC. Las vías clínicas definen cuándo, quién, cómo y en qué secuencia la atención y/o cuidado se ha de proporcionar y además especifica los objetivos de cada fase, definiéndolo dentro de un contexto de atención más específico o local.14

Figura 1

Para que estén representadas todas las voces en todo el proceso de elaboración de una GPC es necesario que el grupo elaborador sea multidisciplinar, teniendo en cuenta por un lado a los pacientes, familiares y/o representantes de pacientes, y por otro a todos los profesionales involucrados en los cuidados en todos los ámbitos y no sólo a los expertos en la materia. Por ejemplo, si el alcance de la guía es Atención Primaria (AP), deberán estar representados profesionales médicos, de Enfermería, e incluso otros profesionales no sanitarios del ámbito de los servicios sociales o educacionales si el tema lo precisa, para asegurarnos que las recomendaciones que se elaboren puedan ser llevadas a cabo en ese contexto. Esto nos asegura un correcto balanceo entre todas las partes involucradas y una ventaja de cara a la implementación de las recomendaciones. El resultado final es la publicación de diferentes versiones de las GPC, entre ellas, una dirigida a los pacientes. Para asegurar esa representatividad existen diferentes estrategias como la incorporación de representación de los pacientes en el grupo elaborador, realización de investigación cualitativa en algún punto del proceso para evaluar las experiencias y necesidades de los pacientes y las familias, o recurrir a evidencia científica proveniente de estudios cualitativos ya realizados que exploren dichas perspectivas.15 En este sentido se están haciendo esfuerzos para incorporar como evidencia los resultados de estudios cualitativos de calidad y relevantes, aunque aun no existe un consenso o estandarización al respecto. Por ejemplo, a nivel nacional e internacional existen GPC que incorporan recomendaciones para la práctica clínica resultantes de evidencia cualitativa, y para etiquetar la fuerza de la recomendación se utilizan otros símbolos o letras diferentes (ej.: evidencia Q) a los de recomendaciones provenientes de estudios de efectividad.16,17

Durante la última década el aumento del desarrollo de guías basadas en la evidencia ha sido muy importante, repercutiendo no sólo en la mejora de los cuidados que reciben los usuarios, sino también en la reducción de la variabilidad de la práctica y del coste de los cuidados.18 En nuestro contexto, contamos con un recurso aún poco conocido entre los profesionales de la Enfermería, que cuenta con el apoyo del Ministerio de Sanidad y Política Social y que se gestiona a través del organismo GuíaSalud (http://www.guiasalud.es). Esta organización, promueve la elaboración y actualización de GPC y otros recursos basados en la evidencia, facilita el acceso a los profesionales, e impulsa la formación y elaboración de GPC en nuestro país. La labor de GuíaSalud está enmarcada dentro del Plan de Calidad del SNS y tiene representación de todas las CCAA y la colaboración de todas las AETS de nuestro contexto. Además posee una biblioteca de GPC y otros recursos, coordinada desde la organización.19,20
 

Implicaciones para Enfermería

    La necesidad de representatividad de todos los profesionales involucrados en el cuidado de los pacientes ha impulsado la participación de profesionales de Enfermería, dentro de los grupos elaboradores de GPC, elaboradas en el marco del Plan de Calidad del SNS. Esto no sólo beneficia la implementación de las mismas, sino que enriquece la información aportada en estos documentos. De hecho, son cada vez más las guías que por ejemplo identifican no sólo criterios diagnósticos médicos, sino también diagnósticos de Enfermería para los pacientes y familiares dentro de la patología o problema a tratar. De igual forma ocurre con las recomendaciones elaboradas en los diferentes apartados de las GPC.

Dentro de la biblioteca de GuíaSalud existe además la posibilidad de enviar una GPC desarrollada por profesionales de nuestro contexto asistencial, para ser evaluada por un Comité Científico de la organización, y si es positiva, podrá ser colgada igualmente en su biblioteca. De hecho, actualmente existen publicaciones que han sido coordinadas y/o elaboradas por Enfermería en distintos ámbitos en nuestro país, y son cada vez más las iniciativas de grupos de enfermería que colaboran como parte del grupo elaborador de las GPC.

Otro ejemplo de estas iniciativas es la creación de otros recursos como son las Herramientas de Ayuda a la Toma de Decisiones (HATD), que surgen como una medida complementaria al asesoramiento proporcionado por los médicos y se definen como intervenciones diseñadas para asistir a las personas a la hora de tomar decisiones de manera específica y deliberada, entre varias opciones diagnósticas o terapéuticas, con el objeto de hacer posible la toma de decisiones compartida mediante la incorporación de las preferencias de los pacientes. La metodología para el desarrollo de las HATD surgió dentro de la Universidad y el Hospital de Ottawa (Canadá) como una iniciativa de la enferma Annette O'Connor.21 En la actualidad existe un creciente interés a nivel internacional por estas herramientas y son cada vez más las AETS que las están desarrollando, incluidas las que se encuentran en nuestro país.

Como podemos ver, los profesionales de Enfermería tenemos una gran oportunidad para colaborar y desarrollar recursos basados en la evidencia y para ello tenemos por delante una importante labor de formación al respecto dentro de nuestro campo profesional.22 Es necesario además llevar a cabo una divulgación efectiva de los recursos existentes en nuestro sistema sanitario y para ello deben ser conocidos e utilizados por todos los profesionales, incluido los profesionales de la Enfermería.
 

Bibliografía

1. Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluación de la evidencia científica. Med Clin (Barc) 1995; 105: 740-3.
2. Fronsdal K, Facey K, Klemp M, et al. On behalf of the HTAi Policy Forum. Health technology assessment to optimize health technology utilization: using implementation initiatives and monitoring processes. Journal of Technology Assessment in Health Care. 2010; 26(3): 309-316.
3. Institute of Medicine Committee of Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines. Clinical Practice Guidelines: directions for a new program. Field MJ, Lohr KN. editors. Washinton DC: National Academy Press, 1990.
4. Aymerich M, Sánchez E. Del conocimiento científico de la investigación clínica a la cabecera del enfermo: las guías de práctica clínica y su implementación. Gac Sanit. 2004; 18(4): 326-34.
5. Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: Potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines. BMJ. 1999; 318: 527-30.
6. Hibble A, Kanka D, Pencheon D, Pooles F. Guidelines in general practice: the new Tower of Babel? BMJ. 1998; 317: 862-63.
7. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ. 1996 Jan 13; 312(7023): 71-2.
8. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2006. Guías de Práctica Clínica en el SNS: ICS Nº 2006/01.
9. Grupo de trabajo sobre implementación de GPC. Implementación de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2007/02-0.
10. Grupo de trabajo sobre actualización de GPC. Actualización de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2007/02-01.
11. The AGREE Collaboration. Writing Group: Cluzeau FA, Burgers JS, Brouwers M, Grol R, Mäkelä M, Littlejohns P, Grimshaw J, Hunt C. Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. Quality and Safety in Health Care. 2003; 12(1): 18-23.
12. Burgers JS, Cluzeau FA, Hanna SE, Hunt C, Grol R, and the AGREE Collaboration. Characteristics of high quality guidelines: evaluation of 86 clinical guidelines developed in ten European countries and Canada. International Journal for Technology Assessment in Health Care. 2003; 19(1): 148-157.
13. Viana Zulaica C, Rotaeche del Campo R. Elaboración y diseño de una GPC. Planificación. En: González Louro A, Marín León I (coords.). Guías de Práctica Clínica: conceptos básicos sobre su elaboración y utilización. 2ª ed. La Coruña: Casitérides, 2007, p. 57.
14. Romero-Simó M, Soria-Aledo V, Ruiz-López PM, Rodríguez-Cuéllar E, Aguayo-Albasini JL. Guías y vías clínicas, ¿existe realmente diferencia? CIR ESP. 2010; 88(2): 81-8.
15. Facey K, Boivin A, Gracia J, Ploug Hansen H, Lo Scalzo A, Mossman J, Single A. on behalf of the HTAi Interest Group on Patient/Citizen Involvement in HTA. Patients' perspectives in health technology assessment: A route to robust evidence and fair deliberation. International Journal of Technology Assessment in Health Care. 2010; 26(3): 334-340.
16. Goldsmith MR, Bankhead CR, Austoker J. Improving the quality of the written information sent to women about breast screening: Evidence-based criteria for the content of letters and leaflets. Sheffield: NHS Cancer Screening Programmes; 2007.
17. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos del Espectro Autista en Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos del Espectro Autista en Atención Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Agencia Laín Entralgo; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS Nº 2007/5.
18. Grimshaw JM, Russell IT. Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of rigorous evaluations. Lancet. 1993; 342(8883): 1317-22.
19. Martín-Sánchez JI, Mengual-Gil JM. Guías de práctica clínica y otros productos basados en la evidencia, en la consulta. Rev Pediatr Aten Primaria. 2009; 11(17): 457-63.
20. GuíaSalud. Guías de práctica clínica en el Sistema Nacional de Salud [sede Web]. Zaragoza: GuíaSalud; 2005. Disponible en: http://www.guiasalud.es [Consultado el 29/12/2010].
21. O'Connor AM, Jacobsen MJ. Decisional Conflict: Supporting people experiencing uncertainty about options affecting their health. Ottawa: Patient Decision Aid Research Group; 2007. Disponible en: https://decisionaid.ohri.ca/ODST/pdfs/DC_Reading.pdf [Consultado el 29/12/2010].
22. Orellana Yañez A, Paravic Klijn T. Enfermería basada en Evidencia. Barreras y estrategias para su implementación. Ciencia y Enfermería XIII. 2007; 1: 17-24.

Principio de p醙ina 

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alicia el 16/04/2011 a las 20:31:41:
Hola Raquel , muy interesante tu tema como podriamos,profundizar mas al respecto, en mexico se esta iniciando a nivel institucional de hospitales de seguridad social el uso de herramientas de enfermeria, pero seria bueno establecer redes de colaboracion para avanzar d manera sostenida al respecto. Felicitaciones

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