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		Prevalencia de úlceras por presión en pacientes adultos ingresados en un hospital de tercer nivel Mª José De la Torre Barbero, Mª Ángeles Turrado Muñoz, Ángela Mª Romero Bravo, Filomena Aguilera Peña, Mª Teresa Corrales Mayoral, Ana Giraldez Rodríguez Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba, España Correspondencia: Mª José de la Torre Barbero. Subdirección de Enfermería, Innovación y Cuidados. Edf. de Consultas 4ª Planta. Hospital Universitario Reina Sofía. Avd. de Menéndez Pidal s/n, 14004 Córdoba, España Manuscrito recibido el 22.12.2009 Manuscrito aceptado el 8.4.2010 Evidentia 2010 jul-sep; 7(31)
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De la Torre Barbero, Mª José; Turrado Muñoz, Mª Ángeles; Romero Bravo, Ángela Mª; Aguilera Peña, Filomena; Corrales Mayoral, Mª Teresa; Giraldez Rodríguez, Ana. Prevalencia de úlceras por presión en pacientes adultos ingresados en un hospital de tercer nivel. Evidentia. 2010 jul-sep; 7(31). Disponible en: <www.index-f.com/evidentia/n31/ev7185.php> Consultado el

Resumen Justificación. La seguridad del paciente es un tema de actualidad que forma parte del proceso por el cual una organización proporciona cuidados seguros. En los últimos años en nuestro país se está trabajando activamente para disminuir las lesiones atribuibles a los procesos de atención sanitaria, como es el caso de las úlceras por presión. Objetivos: Describir la frecuencia de la aparición de ulceras por presión, conocer sus características e identificar las medidas preventivas realizadas en el Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. Diseño y Metodología. Estudio observacional transversal realizado en la primera quincena de junio de 2008 a una muestra de 830 pacientes adultos y 40 pediátricos. El tratamiento de los datos se realizó con el programa SPSS v.11.0. Resultados: La prevalencia de úlceras fue de un 10,8% (IC 95% 8,8 a 13%) La mayor prevalencia de úlceras se registró en pacientes del área de médica: 15,3%, (IC 95%. 12,2- 19,8%). Conclusiones: La prevalencia global del hospital nos sitúa en una buena posición con respecto a otros países. El seguimiento de la prevalencia e incidencia de las úlceras por presión en los hospitales es la herramienta que permite seguir mejorando en el conocimiento, la prevención y el tratamiento de dichas lesiones. Palabras clave: Seguridad clínica/ Úlcera por presión/ Estudios de prevalencia.		Abstract (Prevalence study of pressure ulcers in adult patients admitted to a hospital in the third level) Background: Patient safety constitutes a current issue and is part of the process by which an organisation provides safe healthcare. In recent years, an active effort is being made in our country to reduce the number of injuries caused in the process of healthcare provision, as it is the case with pressure ulcers. Aims: To describe the frequency with which pressure ulcers appear, to study their characteristics and to identify the measures applied to prevent their onset at the University Hospital Queen Sofia of Córdoba. Design and Methodology: A cross-sectional, observational study was carried out in the first two weeks of June 2008 in a sample consisting of 830 adults and 40 children. Data were managed using SPSS v.11.0. Results: Prevalence of ulcers was of 10.8% (CI 95% 8.8 to 13%). The highest prevalence rates were found among patients in medical departments: 15.3%, (CI 95%. 12.2 - 19.8%). Conclusions: Monitoring prevalence and incidence of pressure ulcers in hospitals constitutes a tool that enables further improvement in awareness, prevention and treatment of these lesions. Key-words: Clinical safety/ Pressure ulcers/ Prevalence study.

Introducción

    La seguridad del paciente es un tema de actualidad que forma parte del proceso por el cual una organización proporciona cuidados seguros. El Consejo de Europa, a través de la "Declaración de Varsovia sobre la Seguridad de los pacientes", aconseja a los países miembros que acepten el reto de abordar el problema de la seguridad de los pacientes a escala nacional.¹ Por ello, en los últimos años en nuestro país se está trabajando activamente para disminuir las lesiones atribuibles a los procesos de atención sanitaria, como es el caso de las úlceras por presión (UPP). Así se recoge en el Plan Nacional de Calidad para el Sistema Nacional de Salud (Marzo 2006), en el que se impulsan y evalúan prácticas seguras en 8 áreas específicas, una de ellas la de "prevenir las UPP en pacientes en riesgo".² A nivel autonómico, en Andalucía la Estrategia de Seguridad del Paciente de la Consejería de Salud incluye en el objetivo específico 21 "Impulsar medidas para la prevención del riesgo de deterioro de la integridad cutánea y para el cuidado de las UPP".³

Para los profesionales de enfermería la prevención y tratamiento de las UPP suponen un gran reto, teniendo en cuenta que unas 80.000 personas son atendidas diariamente en España en los diferentes niveles asistenciales por presentar este tipo de lesiones,⁴ a las que además, se les atribuye una mortalidad directa en nuestro país de más de 600 pacientes anuales.⁵ Las UPP son una complicación frecuente, con impacto negativo para la salud y un problema común en el cuidado de los pacientes con enfermedades crónicas, sobre todo en ancianos con alteraciones de movilidad y edad avanzada.

Las UPP son un gran problema para la Salud Pública, tanto por la morbilidad que suponen, como por las graves repercusiones médicas, económicas y sociales que conlleva ya que provocan prolongaciones de la estancias hospitalarias con incremento de los costes sanitarios, agravan el estado general del paciente y ocasionan pérdidas de autonomía, independencia y autoestima.

La prevención de UPP es una labor compleja pero a la vez interesante porque ofrece la posibilidad de marcar una diferencia real en los resultados de salud del paciente. El 95% de las UPP son evitables con los cuidados adecuados, mejorando notablemente la calidad de vida de las personas que las padecen y familiares que las cuidan.⁶ Es prioritaria la prevención basada en métodos que cuantifiquen factores de riesgo y que ayuden a predecir la afectación de los tejidos. En el caso de que se desarrollen UPP, los cuidados adecuados, acortan notablemente el tiempo de duración de las mismas, sus recidivas y sus costes y estos cuidados, pueden ser realizados independientemente del lugar donde se encuentre la persona, hospital, domicilio o residencia. La buena evolución y resolución de las UPP es un indicador de calidad asistencial tanto a nivel intrahospitalario como extrahospitalario. Es por ello que asociaciones como: el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP), la Asociación Europea para el Manejo de Heridas (EWMA) o la NPUAP estadounidense, promueven la creación de grupos de trabajo con el objetivo de activar políticas locales sobre UPP. Entre estas políticas se encuentra la de conocer las cifras reales de afectación de pacientes, mediante estudios de incidencia y prevalencia, efectuados periódicamente⁷ y considerados indicadores epidemiológicos muy útiles para medir el alcance del problema.⁸ Todo ello nos llevó a plantearnos la necesidad de conocer la epidemiología de las UPP en nuestro hospital, de manera que dicho conocimiento nos permitiera desarrollar estrategias de prevención para evitarlas o en su caso para minimizar sus consecuencias en caso de aparición.⁹

Dentro de un conjunto de actividades para mejorar el abordaje de las UPP este estudio tiene como objetivo general: describir la frecuencia de la aparición de úlceras por presión y como objetivos secundarios: conocer las características de las UPP e identificar las medidas preventivas realizadas.^10,11
 

Material y Métodos

    Se ha realizado un estudio observacional transversal en el Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba (HURS). El HURS es un hospital de tercer nivel perteneciente al Sistema Sanitario Público de Andalucía, compuesto por 4 hospitales y un Centro de Especialidades, que cuenta con una plantilla de 2.500 profesionales de enfermería. En el año 2008, el complejo hospitalario disponía de 1169 camas, se realizaron 41.717 ingresos y la estancia media fue 8,38 días.

La fase de recogida de datos se desarrolló en la primera quincena de junio de 2008 y se estudiaron un total de 830 pacientes adultos y 40 pediátricos, que se correspondían con la población hospitalizada durante los días del estudio. Se excluyen del estudio a pacientes en sesión de diálisis ambulatoria o con ingresos en hospital de día, las pacientes ingresadas en obstetricia y pacientes pediátricos excepto los ingresados en UCI Pediátrica y Neonatos.

La recogida de datos fue realizada por cinco enfermeros expertos en el manejo y evaluación de las UPP y se realizó, a través de un cuaderno de campo en el que quedaban registradas todas las variables del estudio. Los datos de filiación y el listado de pacientes ingresados nos fueron proporcionados diariamente por el servicio de Admisión.

Se incluyó como variable dependiente la presencia de UPP que se definen como "cualquier área de daño en la piel y tejido subyacente causado por la presión prolongada sobre un plano duro, no necesariamente intensa, e independiente de la posición". Se desecha en la actualidad el término úlcera por decúbito por no hacer referencia a la presión, factor determinante en su aparición y por excluir a la que no ha aparecido en decúbito. Como variables independientes se incluyeron: sexo, edad, área (Hospital General, Provincial de los Morales y Críticos), especialidad (Médica, Quirúrgica, Críticos), diabetes, presencia de hoja de valoración de riesgo de UPP al ingreso, valoración de riesgo con escala de Braden, deterioro de la movilidad, medidas preventivas (cambios posturales, ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO), otras medidas), superficies especiales (colchón dinámico, colchón estático), localización (Cabeza: occipucio, oreja; Tronco: espalda, omoplato; Miembro inferior: glúteo, muslo, rodilla, gemelo, lateral pie, dedos pie; Sacrocoxígea; Trocánter; Talón), procedencia (Hospital, Domicilio, Residencia), estadio de las UPP (Estadio I, Estadio II, Estadio III y Estadio IV), según definiciones del Grupo Nacional para el estudio y asesoramiento en úlceras por presión y heridas crónicas (GNEAUPP).¹²

Para el análisis de los resultados no se han tenido en cuenta a los pacientes que presentaban exclusivamente UPP en estadio I.

El tratamiento de los datos se realizó con el programa SPSS v.11.0. El análisis descriptivo se presenta mediante la media y desviación estándar (DE), para las variables cuantitativas y las variables cualitativas se presentan por frecuencias relativas y absolutas con su intervalo de confianza al 95% de seguridad (IC 95%)

El estudio de los factores relacionados se realizó mediante regresión logística múltiple (RLM); por medio del estadístico de Wald, las variables con una P>= 0,15 fueron una a una eliminadas del modelo, la comparación del modelo reducido con el modelo que incluye las variables eliminadas se realizó mediante el test de la razón de verosimilitud. Se estudiaron las posibles interacciones entre las variables. La bondad de ajuste del modelo se realizo con el estadístico de Hosmer y Lemeshow y la especificidad se midió mediante Curva de ROC.
 

Resultados

    El estudio se llevó a cabo en la primera quincena del mes de junio de 2008 sobre todos los pacientes ingresados en hospitalización y UCI de adultos y en las unidades pediátricas de UCI y Neonatología. Se incluyeron un total de 830 pacientes adultos de los cuales 490 (59,0%) estaban ingresados en el hospital general, 292 (35,2%) en el hospital provincial, 15 (1,8%) en el hospital de los Morales, 33 (4,0%) en el área de críticos y 40 pacientes eran pediátricos. La edad media (+ DE) para pacientes adultos fue de 62,4 + 18,1 años con un mínimo de 15 y máximo 100 años, con predominio de pacientes (62,0%) con edad por encima de los 60 años. Los pacientes pediátricos tenían una media de edad de 4,38 +4,5 años con un mínimo de 0 y máximo 12 años. En la población adulta el 55,4% eran hombres y el 44,6% mujeres. En la población pediátrica había un 52,5% de hombres y un 47,5% mujeres. Los resultados que se van a presentar corresponden a la población adulta, ya que ninguno de los 40 pacientes pediátricos presentaba UPP en el momento del estudio. De los 830 pacientes estudiados 90 presentaban UPP, siendo la prevalencia 10,8% (IC 95% 8,8 a 13%), 35 pacientes presentaban UPP en el ingreso y 55 desarrollaron úlceras en algún momento de la hospitalización. La mayor prevalencia de úlceras por presión se registró en los pacientes del área de médica con un 15,3%, (IC 95%. 12,2-19,8%) seguidos de los pacientes del área críticos con un 15,2%,(IC 95%. 5,8-30,4%) mientras que los pacientes quirúrgicos la prevalencia fue de un 6,7%. (IC 95% 4,6- 9,4 %). El análisis de la prevalencia por centro, edad media y presencia de hoja de valoración de riesgo al ingreso, quedan reflejados en la tabla 1.

De los pacientes estudiados 326 (39,3%) tenían realizada la hoja de valoración de riesgo y 603 (72,7%) se les había realizado la escala de Braden, para evaluar el riesgo de UPP, siendo clasificados un 37,4% sin riesgo, el 21,9% riego bajo, el 18,9% riesgo medio y 21,9 % riesgo alto. El 26,6% de los pacientes padecía diabetes. Esta variable se incluyó en el estudio por ser un factor de riesgo intrínseco para el desarrollo de UPP y por el mayor riesgo infección y trastornos vasculares que presentan estos pacientes.

En el momento del estudio el 94,6% de los pacientes disponían de colchón viscoelástico y 45 (5,4%) utilizaban superficies dinámicas, de las cuales 22 (49%) eran utilizados por pacientes del área de críticos. Presentaban deterioro de la movilidad 320 pacientes (38,6%), de los que 107 (12,9%) tenían una inmovilización prescrita a causa de su proceso. De los pacientes con deterioro de la movilidad, 177 (53%) tenían realizada la hoja de valoración de riesgo al ingreso y en pacientes sin deterioro de la movilidad 149 (29,2%) también tenían realizada la hoja de valoración.

Como medidas de prevención, al 16,1% de los pacientes se les realizaba cambios posturales, el 30% se había registrado el uso de AGHO, al 18,2% se le había realizado otras medidas preventivas. Se registraron un total de 212 UPP con un valor mínimo de 1 lesión y un valor máximo de 8 que se registró en un solo paciente. La media de UPP por paciente (+ DE) fue de 2,1.+ 1,5, mínimo 0 y máximo 8. El análisis de la procedencia, estadios y localización del total de las 212 lesiones se refleja en la tabla 2. El análisis comparativo de las variables entre pacientes con presencia de UPP y aquello que no las presentaban se refleja en la tabla 3.

Los factores relacionados con la presencia de úlceras por presión se describen en la tabla 4. Se consideró como variable dependiente a la variable presencia de UPP excluidos las úlceras de grado I (1 = SI, 0 = No). Las variables independientes consideradas fueron: El área (Hospital General, Hospital Provincial, hospital de los morales y críticos); la hoja de valoración de riesgo de UPP (1= Si, 0=No), el deterioro de la movilidad (1= Si, 0=No), los cambios posturales (1= Si, 0=No) y la aplicación de AGHO (1= Si, 0=No). Las variables especialidad, sexo, diabetes, otras medidas y grupos de edad fueron eliminadas del modelo (Test de la razón de verosimilitud= 2,235; GL: 7 P= 0.946).

Para la interpretación de la OR hay que tener en cuenta que se trata de un estudio transversal, en el que la causa y el efecto se están midiendo en el mismo instante, lo que nos lleva a interpretar que a aquellos pacientes que han desarrollado UPP se les aplican un mayor número de medidas preventivas y de tratamiento.
 

Discusión

    El factor más importante para mejorar la seguridad de los pacientes es reducir los riesgos de los servicios sanitarios y mejorar su seguridad. El seguimiento de la prevalencia e incidencia de las UPP es necesario para realizar el análisis de la situación y planificar el rediseño de los procesos a la vez que seguimos mejorando en el conocimiento, la prevención y el tratamiento de dichas lesiones.

La prevención y tratamiento de las UPP ha tenido un desarrollo secuencial y progresivo en el HURS. Sin embargo, hemos podido observar que durante el periodo de elaboración de protocolos, registros y planes de comunicación, que se inició en el año 2000, el debate en torno a las UPP dio lugar a un estado de concienciación y alerta entre las enfermeras obteniéndose en ese periodo mejores resultados (prevalencia 2002: 6,59%, 2003: 7,07% y 2004: 8,86%) este dato coincide con en el estudio realizado por Doris Wilborn en el año 2006 en hospitales y residencias de Alemania.¹³ En cuanto a los datos de prevalencia obtenidos, es difícil comparar las cifras con otros estudios, debido a las diferencias metodológicas. En nuestro país en el año 2005 la GNEAUP, realizó un estudio nacional de prevalencia de UPP que estableció para ese año una prevalencia media 8,91% en los hospitales españoles. A nivel Europeo en el 2002 el European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) publicó los resultados de un estudio piloto de prevalencia realizado en hospitales de varios países europeos con una muestra de más de 5000 pacientes. La prevalencia promedio para estos países, fue del 18,1% variando desde el 8,1 en Italia al 22,9% en Suecia, lo que sitúa a nuestro hospital muy por debajo de la media europea.¹⁴ Hemos de resaltar que la prevalencia obtenida en la unidad de cuidados intensivos es inferior a la que se describe en la literatura. En un reciente estudio sobre la prevalencia e incidencia de ulceras por presión en pacientes ingresados en cuidados intensivos a nivel europeo se encontró una amplia variación con valores que oscilaban entre el 4% de Dinamarca y el 49% de Alemania.¹⁵ En el HURS entre Julio de 2007 a Octubre de 2008 se implantó el uso de superficies dinámicas para todos los pacientes de UCI. La efectividad de esta medida preventiva es notable si evaluamos el descenso de la prevalencia de UPP en la unidad: año 2006: 23%, año 2007: 17% y en el año 2008 se ha cerrado con una de prevalencia del 15%.

Sin embargo, el hecho de que una décima parte de los pacientes de nuestro hospital presenten UPP, lo consideramos un gran problema de salud con serias repercusiones para los distintos niveles asistenciales, más teniendo en cuenta la disminución de la estancia media hospitalaria. En cuanto a los factores relacionados con la presencia de UPP, el carácter multicéntrico del HURS refleja distinto riesgo de padecer UPP, lo que se corresponde con el diferente nivel de complejidad y tipo de pacientes que son atendidos en cada uno de los centros. También los datos reflejan que el deterioro de la movilidad es un importante factor de riesgo en el padecimiento de UPP y que a los pacientes que las presentan, se les aplica en mayor medida los cambios posturales y los AGHO como medidas preventivas y de tratamiento siguiendo el protocolo de UPP del centro. El sacro y los talones, como en la mayoría de los trabajos revisados, se presentan como las zonas de aparición más frecuentes. El mayor porcentaje de UPP registrado correspondía al estadio I, aunque el porcentaje de úlceras de estadio II es también elevado, lo que nos hace pensar que debemos intensificar la inspección realizada durante el aseo del paciente, para detectar cuanto antes esas lesiones, seguramente todavía en estadío I.

En nuestro estudio hemos observado que casi la mitad de los pacientes con UPP presentan lesiones a su ingreso en el hospital, lo que coincide con el 2ª estudio nacional sobre úlceras por presión.¹ Este hecho nos hace plantearnos la necesidad del desarrollo de procedimientos y protocolos consensuados entre los profesionales del hospital y con Atención Primaria, que disminuyan la variabilidad clínica y garanticen la continuidad de los cuidados. Pero también dentro de nuestro entorno es necesaria una intervención a fin de homogenizar la práctica de los profesionales de enfermería en la valoración, prevención y tratamiento de las UPP. Como área de mejora hemos impulsado y consolidado una Comisión de UPP para fomentar, organizar y coordinar los cuidados de los pacientes con deterioro de la integridad cutánea o con riego de desarrollarla.¹⁶

El ámbito de la investigación no debe limitarse a establecer conclusiones sobre la prevalencia, consecuencia y coste de los errores y efectos adversos, sino que debe abordar temas organizativos y de infraestructura. Nuestro estudio ha servido, para marcar metas relacionadas con la calidad de la asistencia, la investigación y sobre la adecuación, efectividad y la eficiencia de nuestra actuación. Todo ello se está traduciendo en estudios de incidencia en las unidades con una mayor prevalencia de UPP en el presente estudio y el continuar con estudios epidemiológicos a nivel global dentro del hospital. También hemos planteado como objetivos la difusión e implantación de la "Guía de práctica clínica para la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión"¹⁷ de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía y establecer como línea prioritaria, trabajar con recomendaciones basadas en la evidencia, ya que la aplicación del conocimiento disponible es una garantía para la seguridad clínica.

Como conclusiones queremos destacar que la prevalencia global del hospital nos sitúa en una buena posición con respecto a otros países y que el seguimiento de la prevalencia e incidencia de las UPP en los hospitales es la herramienta que permite seguir mejorando en el conocimiento, la prevención y el tratamiento de dichas lesiones.
 

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Anexo

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