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		CARTAS AL DIRECTOR
		Reservorio venoso subcutáneo y viales monodosis con solución estéril de heparina sódica Mª del Carmen Mínguez Díez Enfermera de la Consulta de Hematología del Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares (Madrid), España Manuscrito aceptado el 5.8.2009 Evidentia 2009 jul-sep; 6(27)
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Mínguez Díez, Mª del Carmen. Reservorio venoso subcutáneo y viales monodosis con solución estéril de heparina sódica. Evidentia. 2009 jul-sep; 6(27). Disponible en: <www.index-f.com/evidentia/n27/ev2769.php> Consultado el

Sr. Director. El reservorio venoso central es un dispositivo para acceso venoso central, que se alojará en tejido subcutáneo, quedando tunelizado. Por sus características puede tener una permanencia a medio y largo plazo. Este catéter central se está extendiendo sobre todo en servicios con pacientes onco-hematológicos, pacientes enfermos de HIV y por el tiempo que este implante permanece en los pacientes, su uso se extiende a nivel ambulatorio, servicios de rayos X, salas de extracciones, etc. Por ello, es relevante hacer llegar a toda la comunidad de enfermeros conocimientos actualizados para el manejo y mantenimiento de este dispositivo.¹

Debido a la gran variabilidad en cuanto a la técnica del sellado del RVS, para mantener la permeabilidad del mismo, se hace necesario concretar este punto para llegar a un consenso en la práctica que sea compatible con la evidencia científica.² En la bibliografía actual nos encontramos con dos técnicas, que se usan con mayor frecuencia para el sellado del reservorio:

    A. En una jeringa de 10 cc se carga 1 cc de heparina sódica al 1% más 9 cc de SF al 0,9% y de esta solución sólo se introducen en el sistema 5 cc (500 UI de Hep.Sódica), ejerciendo presión positiva, para evitar el reflujo. Esta es la técnica más tradicional que se practica, incluso antes del año 2000.^3,4

    B. En una jeringa de 10 cc se cargan los 5 cc de una solución que viene ya preparada de las farmacias en un envase monodosis estéril con 20 UI/ml, en total 100 UI/vial. Se introduce en el sistema y cuando quedan 0,5 cc de solución se pinza el sistema para mantener la presión positiva. Esta técnica es más novedosa y su uso está en expansión.^2,5

Al comparar las dos técnicas vemos claramente que hay una diferencia notable en las unidades de heparina sódica que se introducen; en el caso A son 500 UI y en el B son 90 UI. Estas diferencias nos hacen plantearnos las siguientes preguntas. Para el caso A. ¿Las 500 UI que se introducen, pueden ser excesivas y afectar a nivel sistémico? Para el caso B. ¿Las 90 UI pueden ser insuficientes para mantener la permeabilidad, incluso cuando el reservorio sólo se hepariniza una vez cada 21 días?

Está claro que para el mantenimiento de la permeabilidad es necesario un buen lavado con suero de 10 a 20 centímetros, para eliminar restos de fibrina, porque favorecen la aparición de trombos, así como restos de fármacos que pudieran interaccionar y precipitar con la heparina.

El reservorio de manera poco frecuente, por un mal uso y favorecido por las condiciones sistémicas de estos pacientes, puede presentar distintas complicaciones,^6,7 las más frecuentes son la trombosis y la infección, relacionadas con el catéter. Además, la trombosis y la infección están interrelacionadas, es decir, la aparición inicial de un trombo favorece la colonización bacteriana y una infección favorece la aparición de trombos. Por tanto, es nuestra responsabilidad, unificar criterios en cuanto a la técnica; practicando la más aséptica y con mayor poder antitrombótico, sin incurrir en dosis terapéuticas de heparina que puedan afectar a nivel sistémico.

Es difícil elegir entre una y otra técnica, el caso A es avalado por mucho años en su práctica, multitud de artículos y protocolos publicados han conseguido que su práctica haya perdurado a lo largo de los años. El caso A parece correcto, porque con el tiempo se ha demostrado que no han existido un número importante de complicaciones, y por tanto "no se debe de dejar de hacer lo que se hace, por motivos de seguridad para el paciente, a no ser que haya razones evidentes que justifiquen el cambio".⁵ Sin embargo es cierto que el caso B se está imponiendo sobre todo por razones de asepsia. Es recomendado por diversas asociaciones, como por ejemplo la Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias (SEEUE).⁸

Las razones por las que recomiendan el uso de preparados monodosis estériles son las siguientes:

-Comodidad de uso y reducción de tiempo de preparación.
-Garantiza la dosificación, evitando errores tanto por defecto, como por exceso.
-Al reducir la manipulación, se reduce el riesgo de contaminación, se deben de eliminar soluciones reutilizables.

Si el uso de preparados en monodosis reduce el riesgo de infección, ésta es razón suficiente para decantarnos por su uso, pero los distintos laboratorios farmacológicos sólo nos ofrecen estas presentaciones para sellado de catéteres en viales de 20 UI/ml. De ahí la diferencia en la administración de unidades de heparina sódica con respecto a la técnica tradicional.

Sin duda, más allá de los beneficios e inconvenientes que presentan una y otra técnica, es pertinente realizar más investigación, para determinar la efectividad de ambas en diferentes niveles de resultados.⁵ Si la técnica para el caso B resulta ser eficaz con un número aceptable de complicaciones, incluso para heparinizar los reservorios venosos subcutáneos una vez cada 21 días, como se viene haciendo, entonces el uso de estos viales se impondría de una manera rotunda. Pero si la concentración de heparina resultara menos eficaz que la del caso A, entonces se haría necesaria la creación de nuevos viales con 5 ml de 100 UI/ml, para así reducir la manipulación que requiere actualmente la preparación de esta concentración. Previamente sería conveniente concretar a partir de cuántas unidades internacionales existe afectación a nivel sistémico.⁹
 

Bibliografía

1. Zorrilla I, Puchades A, Muñoz A. Reservorio venoso subcutáneo. ¿Cómo lo usa la enfermería? Rev Rol Enfermería. 2003; 26(4): 70-3.
2. Martínez P, Montero C, Barbacil S, Morales E, Vidal E. Nuevas alternativas de permeabilidad para los accesos venosos. "Unificación de criterios, garantía de calidad". Ciber Revista [en línea] 2003; (16). En: https://www.enfermeriadeurgencias.com [consultado el 10/2/2009].
3. Cotilla JM, Prieto J, Frigolet O. Protocolo de uso y mantenimiento del reservorio venoso subcutáneo. Enfermería Global [en línea] 2008; (13). En: https://revistas.um.es/eglobal/article/viewFile/19601/18971 [consultado el 26 de febrero de 2009].
4. Hernández R, Rodeño MA, Novo C. Estudio sobre el cuidado de los catéteres implantados subcutáneos de acceso directo. Enferm científ. 1998; 190-191: 57-9.
5. López Soler Y. ¿Es necesario heparinizar las vías centrales tipo portacath con dilución de heparina a altas dosis? Evidentia [en línea] 2007; 4(17). En: /evidentia/n17/370articulo.php [consultado el 10 de febrero de 2009].
6. Boersman RS, Jie KSG, Verbon A, Van Pampus ECM, Schouten HC. Thrombotic and infectious complications of central venous catheters in patients with hematological malignancies. Annals of oncology. 2008; 19(3): 433-442.
7. Van Rooden CJ, Schippers EF, Barge RMY, Rosendaal FR, Guiot HFL, Van Der Meer FLM, et al. infectious complications of central venous catheter increase the risk of catheter-related thrombosis in hematology patients: A prospective study. J Clin Oncol. 2005; 23(12): 2655-2660.
8. Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias (SEEUE). Cuidados intraluminales de acceso venoso, procedimiento, permeabilidad. Recomendación científica 3/02/07 de 9 de octubre de 2003. En: https://www.enfermeriadeurgencias.com/documentos/recomendaciones/RECOMENDACION7.pdf [consultado el 29 de febrero de 2009].
9. Sweetman Sean C. Guía completa de consulta farmacoterapéutica. 3ª ed. Barcelona: Pharma editores; 2008.