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	EDITORIAL
	Enfermería basada en la evidencia: una visión desde la práctica clínica Javier Manuel Yagüe Sánchez Enfermero. Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España Correspondencia: C/ Adelfa nº 6- 3º- puerta 12, 11011 Cádiz, España Evidentia 2008 jul-ago; 5(22)
Cómo citar este documento Yagüe Sánchez JM. Enfermería basada en la evidencia: una visión desde la práctica clínica. Evidentia. 2008 jul-ago; 5(22). Disponible en: <www.index-f.com/evidentia/n22/e6802.php> [ISSN: 1697-638X]. Consultado el

    La ciencia como conocimiento basado en pruebas y evidencias, tiene por objeto explicar de forma fidedigna como se estructura y funciona el mundo. Para que esto sea factible es preciso utilizar un método que explique la realidad empírica, observable, de la forma que más confianza nos dé. Esto no es sinónimo de infalibilidad ni absolutismo. En definitiva, se trata de enfrentarnos a un problema y tratar de resolverlo utilizando un proceso lógico de pensar, estamos ante el método científico. Cuando pretendemos iniciarnos en la evidencia científica, partimos de la necesidad de obtener información sobre una duda razonable, y estas preguntas o incertidumbres las convertimos en cuestiones basadas en nuestra práctica diaria, en la práctica clínica. Preguntas de carácter científico susceptibles de ser respondidas.

Recordemos a J. Habermas, según el cual, las ciencias se diferencian principalmente por los intereses a los que sirven.¹ Según su teoría, las ciencias naturales atienden un interés técnico, las ciencias hermenéuticas, un interés práctico, y las ciencias sociales, un interés emancipatorio. ¿Donde situar la enfermería?

A lo largo de la última década, el término de evidencia científica entra con empuje en nuestro acervo profesional, todo ello bajo el manto de ser aceptadas sólo las pruebas (evidencias) frente a la práctica habitual (ojo clínico):² surge aquí la denominada enfermería basada en la evidencia (EBE). Una enfermería que precisa definir sus principios básicos³ como una constante para obtener información. Si bien es verdad que estamos ante un movimiento que intenta aportar una nueva guía de práctica asistencial, lo que se requiere es un cambio en el pensamiento y una renovación en la forma de abordar el trabajo. Para ello se debe aplicar, en la práctica profesional, aquellos hechos cuya validez está demostrada científicamente. Ya no es un principio determinado el que sirve de guía, sino el haber comprobado que algo es válido mediante una metodología diseñada para ello, que sirve para tomar decisiones sobre el cuidado de cada paciente por separado. En definitiva, es un instrumento para mejorar la práctica, dejando intacta la finalidad de la asistencia: mejorar la calidad de la atención a los pacientes.

A reglón seguido, una pregunta me asalta, ¿es la EBE un nuevo paradigma? Diversos hechos como el desfase entre los libros y la literatura periódica, la variabilidad en la atención clínica en pacientes con una misma enfermedad, los distanciamientos entre los avances científicos y la práctica asistencial, y la laguna existente entre investigación y práctica han facilitado el nacimiento de este paradigma.⁴ No obstante, existen discrepancias entre distintos autores a la hora de aceptarla como tal. A priori se ha de constatar que la empresa no es baladí, pues es complejo situarnos en un paradigma determinado.⁵ Es opinión generalizada que existen dos paradigmas: uno cualitativo y otro cuantitativo, dimensiones complementarias ambas. Otros equiparan al cuantitativo, el denominado positivista. Para la enfermería, es necesario superar el llamado paradigma biomédico y proponer una EBE que trascienda más allá, tal como lo concibe la investigación cualitativa en enfermería.⁶ La visión que se proyecta induce a pensar que el trabajo diario de la enfermera no se basa en el uso consciente y juicioso de las mejores pruebas para el cuidado de los pacientes. Algunos autores como Díaz Sánchez y col.⁷ intentan analizar el grado de introducción de la cultura EBE en la enfermería clínica, a través de un estudio de investigación. Otros, como Gálvez Toro, consideran que la evidencia científica no es tal paradigma⁸ sino que representa �simplemente- un instrumento. Para Chamorro y col.,⁹ se plantea la inexistencia de cambio de paradigma con relación al modelo occidental, como bien plantea en el título del artículo reseñado: existen luces y sombras. El problema está latente.

En el ejercicio de una EBE nos encontraremos con unas barreras que impiden la consecución de una práctica basada en la evidencia, y entre las razones propuestas están: la falta de conocimiento, motivación insuficiente y negación a asumir responsabilidades.⁸ Personalmente me encuentro muy apoyado por los datos que aparecen en el artículo de Martínez Riera,¹⁰ donde la EBE ayuda a entender mejor la realidad de los pacientes; pero si lo hemos de condicionar en base a la investigación, la enfermería no está basada en evidencias. De nuevo vuelven las discrepancias; y donde, para algunos, la investigación en enfermería y la EBE pasa por ser piedra angular del futuro de la profesión; para otros, las disciplinas clínicas no están basadas en la investigación, aunque si se podría certificar que apoyadas por ésta. Sutil la diferencia. Muchos autores apuntan sobre la investigación para abrir camino en la práctica basada en la evidencia. Cheryl B. Stetler describe un método donde se utilizan las conclusiones de la investigación para la práctica diaria.¹¹ Para esta autora la evidencia trata de recabar información y hechos que son sistemáticamente obtenidos y que pueden ser contestados, observados, fidedignos, verificados, validados y sostenibles. En 1998, junto a otros compañeros, elaboraron una clasificación jerárquica de las evidencias para la evaluación de investigaciones u otras fuentes de información, basadas en la categorización de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) de los Estados Unidos de América.¹²

De la misma forma que existe una corriente emergente como la EBE; existe, en contraposición, un recelo ante los propios cambios, debido al inmovilismo profesional que tanto nos caracteriza. La responsabilidad pasa por ser un hándicap que nos ata, máxime cuando hemos vivido de las órdenes de otros y donde nuestra autonomía profesional quedaba limitada a escasas actuaciones rutinarias. Esto implica que la implantación de una práctica basada en la evidencia en nuestro lugar de trabajo se nos antoja, al menos, complicada. Por lo tanto, si a esta falta de responsabilidad, añadimos el déficit de conocimientos enfermeros y el inmovilismo profesional, se nos presenta un problema para nada nuevo: la variabilidad de los cuidados enfermeros. Como ya sabemos por nuestra práctica diaria, no todos los cuidados que procuran los profesionales, a un mismo paciente, son idénticos. Esto genera lo que se conoce como variabilidad, dando lugar a cuidados óptimos y otros de carácter lesivo, o si queremos manifestarlo de otra forma, cuidados correctos o incorrectos. Por lo tanto debemos, en la medida de lo posible, reducir la variabilidad de estos cuidados enfermeros.¹³ Lo relevante es que gracias a la evidencia científica, a través de la investigación, podemos disminuir ostensiblemente esta variabilidad. Gracias a los resultados de nuestra investigación, podremos adecuar correctamente una intervención enfermera. En definitiva, como dice Alda Orellana y col.:⁴ �La EBE permite conocer cómo se están aplicando los cuidados de enfermería en lugares remotos y adaptar y/o crear protocolos para evitar la variabilidad presente en la entrega de cuidados de enfermería, muchas veces inclusive dentro de una misma institución�.

Por otro lado, solemos olvidar de forma generalizada las dimensiones que tienen las intervenciones psicosociales en la práctica basada en la evidencia. Si bien es cierto que existe una necesidad de una mayor evidencia para estas intervenciones por parte de la enfermería, se presentan autores que propician su utilización en nuestra labor diaria.¹⁴ De forma significativa encontramos artículos sobre las intervenciones en aspectos psicológicos, no sólo del paciente, sino aquellos que están encaminados a la atención del cuidador informal.¹⁵ Considero de vital importancia que nuestras intervenciones sean valoradas desde el paraguas de una evidencia, o desde la mejor evidencia, pero para ello debemos de asumir que éstas son realizadas de forma efectiva. La efectividad nos dará el grado de importancia de la intervención, e incluso, nos puede comparar con otros profesionales de la salud.¹⁶

No puedo estar más de acuerdo cuando se presenta como línea de investigación la evaluación de cada actividad enfermera según su nivel de evidencia, como se recoge en el documento de consenso de la IV Reunión sobre Enfermería basada en la Evidencia. No sólo para las intervenciones enfermeras (NIC), sino que se incluyen los criterios de resultados. Sin embargo, conviene no perder de vista el que las taxonomías enfermeras (NANDA, NIC, NOC) son de actualización lenta, contrariamente a lo que ocurre con las evidencias, que se renuevan de forma mucho más rápida. Tengo que hacer una mención a aquellos profesionales que intentan implantar un método que favorezca el estudio de los resultados en el trabajo diario, el modelo AREA¹⁷ (Análisis del Resultado del Estado Actual) puede pasar por un intento loable de buscar otros caminos entre el proceso enfermero y la realidad clínica. Se pretende de forma terminante tener presente la evidencia disponible en cuanto a la efectividad conocida de la intervención.¹⁸

Andrew Oxman, pionero junto a Sakett y Guyatt en el estudio de la medicina basada en la evidencia, habla de tomar opciones o decisiones informadas, e insiste en que no existen soluciones mágicas;¹⁹ aunque apunta a que hay una amplia gama de intervenciones disponibles que, si se utiliza adecuadamente, podrían dar lugar a importantes mejoras en la práctica profesional y los resultados en los pacientes. A modo de conclusión, debo de dejar claro que se hace necesario evitar los dogmas en este campo y favorecer los instrumentos dinamizadores que proporcionen y permitan una práctica diaria de calidad. A veces, la ortodoxia puede ser el enemigo público número uno. Debemos ser pragmáticos con la sana intención de avanzar en el camino, arduo y dificultoso, de progresar en el ejercicio de nuestra profesión. Quizás todo ello se pueda resumir en el artículo de Michael Dunning: �Algunas lecciones sobre lo que puede ir mal al tratar de aplicar la práctica clínica basada en la evidencia�,²⁰ no obstante debemos de recordar que si no lo afrontamos con suficiente entereza estaremos abocados al fracaso.

Bibliografía

1. Furio Blasco E. Los lenguajes de la Economía [Libro en línea]. 2005; Disponible en: <www.eumed.net/libros/2005/efb/> [acceso 7 de mayo de 2008].
2. Morán PL. Práctica de enfermería basada en evidencias. Rev Mex Enf Cardiol [en línea]. 2001; 9(1-4): 24-30; Disponible en:
<https://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-enfe/e-en2001/ e-en01-1_4/em-en011-4e.htm> [acceso 7 de mayo de 2008].
3. Landeros OEA, Amezcua M. Enfermería basada en evidencia: Principios básicos. Rev Mex Enf Cardiol [en línea]. 2005; 13 (1-2): 65-66; Disponible en:
<https://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-enfe/e-en2005/e-en05-1_2/ em-en051_2m.htm> [acceso 7 de mayo de 2008].
4. Orellana Yanez A, Paravic Klijn T.Enfermería basada en evidencia: barreras y estrategias para su implementación. Cienc. Enferm [en línea]. 2007; 13(1): 17-24; Disponible en:
<https://www.scielo.cl/pdf/cienf/v13n1/art03.pdf> [acceso 7 de mayo de 2008].
5. Romero MN. Enfermería Basada en la Evidencia (EBE) ¿avanzamos para transformar? Index Enferm. 2003; (40-41):41-46.
6. Ochoa Marín SC. A propósito de la enfermería basada en la evidencia: algunos cuestionamientos, limitaciones y recomendaciones para su implementación. Invest. Educ Enferm. 2005; 23(2): 138-146.
7. Díaz Sánchez V, et al. El paradigma de la enfermería basada en la evidencia (EBE) en la enfermería clínica hospitalaria. Nure Investigación [en línea]. 2007; (28); Disponible en:
<https://www.fuden.es/FICHEROS_ADMINISTRADOR/INV_NURE/PDF_ proyecto2886200710838.pdf> [acceso 7 de mayo de 2008].
8. Gálvez Toro A. Evidencias, pruebas científicas y enfermería. Reflexión en voz baja y pensamientos inconfesables. Enferm Global [en línea]. 2002; (3); Disponible en:
<https://www.um.es/ojs/index.php/eglobal/article/viewFile/630/656> [acceso 7 de mayo de 2008].
9. Chamorro A, Alonso P, Arrizabalaga J, Carné X, Camps V. Luces y sombras de la medicina basada en la evidencia: el ejemplo del accidente vascular cerebral. Med Clin (Barc) 2001; 116(7): 343-349.
10. Martínez Riera JR. Barreras e instrumentos facilitadores de la enfermería basada en la evidencia. Enferm Clin. 2003; 13 (5): 303-308.
11. Stetler CB. Refinement of the Stetler/Marram. Model for Application of ResearchFindings to Practice. Nurs Outlook. 1994;42(1):15-25.
12. Stetler CB, Morsi D, Rucki S, et al. Utilization-focused integrative reviews in a nursing service. Appl Nurs Res.1998; 11(4):195-206.
13. Hermosilla Gago T. REMI y Enfermería Basada en la Evidencia: reducir la variabilidad de los cuidados enfermeros. REMI [en línea]. 2003; 3(11); Disponible en: <https://remi.uninet.edu/2003/11/REMIA008.htm> [acceso 7 de mayo de 2008].
14. Lleixà Fortuño MM, Albacar Riobóo N, Artero Pons S, Berenguer Poblet M, Querol Vidal MP, Romaguera Genís S. Importancia de las intervenciones psicosociales para la profesión enfermera. Metas Enferm. 2007; 10(8): 71-74.
15. Losada A, Moreno-Rodríguez R, Cigarán M, Peñacoba C. Análisis de programas de intervención psicosocial en cuidadores de pacientes con demencia. Informaciones Psiquiátricas [en línea]. 2006; (184); Disponible en: <https://www.revistahospitalarias.org/info_2006/02_184_08.htm> [acceso 7 de mayo de 2008].
16. Morales Asencio JM, Muñoz Ronda FJ, Celdrán Mañas M. Las enfermeras oncológicas consiguen igual o mayor efectividad que los psicólogos en el apoyo a mujeres con cáncer de mama. Evidentia [en línea]. 2007; (15); Disponible en: </evidentia/n15/327articulo.php> [acceso 7 de mayo de 2008].
17. Bellido Vallejo JC. Sobre el Modelo AREA y el Proceso Enfermero. Inquietudes. 2006. XII (35):21-29.
18. Morillas Herrera JC, Morales Asencio JC, Martín Santos FJ, Cuevas Fernández-Gallego M. El juicio clínico enfermero: conjugación de modelo, lenguaje y efectividad de las intervenciones (2ª parte). Metas Enferm. 2006; 9(2):6-12.
19. Oxman A, Thomson M, Davis D, Haynes R. No magic bullets: a systematic review of 102 trials of interventions to improve professional practice. Can Med J. 1995; 153: 1423-1431.
20. Dunning M. What can go wrong when you are implementing evidence-based practice? Some lessons from the development process. Bandolier [en línea]. 2000. Disponible en:
<https://www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/booth/mgmt/BetterHC.html> [acceso 7 de mayo de 2008].