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EDITORIAL

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Consejo y Toma de Decisiones

Síndrome postaborto. Anodinia afectiva vs. padecimiento

Alberto Gálvez Toro1.
1 Director de Evidentia. Servicio de Salud Pública de Andalucía.Distrito Sur de Jaén.

 

Evidentia 2008 may-jun; 5(21)

Cómo citar este documento
Gálvez Toro A. Síndrome postaborto. Anodinia afectiva vs. padecimiento. Evidentia. 2008 may-jun; 5(21). Disponible en: <www.index-f.com/evidentia/n21/466articulo.php> [ISSN: 1697-638X]. Consultado el


    Siendo como soy un clínico, la observación en la práctica clínica sigue deparándome sorpresas y, he de reconocer, que tengo dificultades para comprender ciertos fenómenos. Uno de ello es el del aborto. Parte del mismo ya lo había estudiado. Me refiero al aborto espontáneo y a los sentimientos de pérdida que aparecen tanto en las primeras semanas de gestación como en la muerte anteparto, cuando el embarazo está muy avanzado o a término. Tanto en la teoría como en la práctica puedo identificar con cierta facilidad la tipología de comportamientos asociados a los distintos tipos de mujeres clasificadas por sus sentimientos y manifestaciones afectivas1.  

    Mi práctica actual me ha llevado a acercarme al aborto voluntario o inducido. Y es aquí donde he comenzado a encontrar agujeros negros. Las concepciones morales, legales y éticas que manejan las diferentes corrientes que se posicionan respecto al aborto me son familiares, pero tienen una limitada utilidad  en la realidad social de mi práctica concreta. Entiendo que Núñez Ladevéce2 hace una justa reflexión filosófica, moral y ética sobre el tema en el tercer y cuarto capítulo de su ensayo titulado “Identidades Humanas: conflictos morales de la postmodernidad”. Brevemente, aunque embruteciendo su reflexión sobre el concepto de autodeterminación, se podrían sintetizar los opuestos argumentales entre dos extremos: los que entienden que el embrión -o el feto- es un tumor que puede ser extirpado como se pone o se quita la silicona de los labios; los que entienden que el embrión -o el feto- tiene un derecho de autodeterminación independiente de la voluntad de la madre (“la persona no es dueña de su cuerpo, sino que es su cuerpo. Pero, naturalmente, eso significaría aceptar que el embrión está en cuerpo ajeno y que un es corporal no tiene competencia para decidir sobre otro es corporal”).

    Esto está muy bien para cultivar la reflexión moral, muy necesaria en todo tiempo, pero no me ayuda lo que debiera para tomar decisiones sobre lo que veo. Veamos algunos ejemplos de mujeres musulmanas, cristianas, europeas, africanas o americanas.

        -Caso 1.-Mujer con dos hijos. Diez interrupciones voluntarias del embarazo (IVE) o abortos deliberados, solicita nuevo aborto. Su hija, de corta edad, ya tiene dos hijos y dos IVE.

        -Caso 2.-Aborto espontáneo. Abortos de repetición. Sentimientos de fracaso en el logro del objetivo de desarrollo vital de ser madre. Tiene miedo, manifiesta una profunda desesperanza, llora con facilidad.

        -Caso 3.-Joven de 18 años, ayudada por su familia de origen a tomar la decisión de interrumpir el embarazo. Se practica IVE. Meses después comenta: “no me dejaron tenerlo (entre sollozos, con la mirada dirigida al suelo), estoy en tratamiento para la depresión”, mientras se retira apresuradamente para dar por terminada la relación comunicativa.

        -Caso 4.-Joven estudiante de universidad, con una IVE hace varios meses. Alteraciones severas en las relaciones sociales, reducción del rendimiento académico, llanto y tristeza, sentimientos de culpabilidad, discurso de justificación. Mantiene la ambivalencia.

        -Caso 5.-Madre con dos hijos. Aborto espontáneo. Manifiesta tristeza por la pérdida y deseo de volver a concebir.

        -Caso 6.-Mujer con dos IVE previos. No era el momento. Nuevo embarazo actual. Desea llegar a término sin complicaciones.

    En mis estudios sobre la pérdida antenatal había comprobado la existencia de unos sentimientos de duelo agudos e intensos al principio, con una duración variable pero que podían prolongarse varios años1. Este modelo puedo aplicarlo a parte de las observaciones citadas más arriba, pero quedan otras sin explicar. Igual que hay sentimientos de pérdida y duelo en la muerte antenatal, y sentimientos de tristeza en el aborto espontáneo, podemos pensar que el aborto inducido puede o debe comportarse de manera similar. Es decir, que existe lo que se denomina un síndrome postaborto. La literatura científica aporta claves para abordar el padecimiento de la pérdida perinatal y del aborto espontáneo y gracias a ellas el clínico puede tomar decisiones acertadas en los casos 2 y 5. ¿Y sobre el síndrome postaborto?

    Comenzaré por lo más trivial: ¿Existe el síndrome postaborto? Parece que algo hay, al menos PubMed arroja algunos resultados cuando se le interroga (“post-abortion syndrome”), aunque a todas luces no son tan abundantes como podría esperarse. Hace algo más de dos décadas que, en un contexto social, económico y religioso muy concreto3-6, se comenzó a ilustrar la existencia de síntomas físicos, psíquicos y psicosociales vinculados al aborto inducido. Koop4, a finales de la década de 1980, puso de manifiesto que la investigación de la época no podía dar una respuesta clara al problema, pues eran muchos los sesgos y la heterogeneidad que los estudios disponibles tenían. Proponía una investigación profunda sobre el tema para comprenderlo en sus términos y definirlo.

    Gómez y cols.7, muy recientemente, parecían describir una situación similar. En su trabajo sobre categorización diagnóstica del síndrome postaborto aseveran que aún hoy contamos con escasos estudios epidemiológicos y que la comunidad científica es reacia a dar entidad sustantiva al citado síndrome. Posiblemente los efectos psicológicos y psicopatológicos del aborto se minusvaloran. Para estos autores7, toda mujer que sufre un aborto “queda profundamente afectada, aunque no quiera o no pueda reconocerlo; y que en el aborto provocado, como respuesta natural de defensa ante el acontecimiento estresante, se produce una reacción de ansiedad y depresión. Dicha reacción suele acompañarse de un sentimiento de culpa y del correspondiente proceso de duelo”.

    El aborto supone una reacción de estrés grave (agudo o post-traumático) y trastornos de adaptación7 en categorización DSM-IV. En el estudio de casos reportado por Gómez y cols.7 los cuadros depresivos, las crisis de ansiedad y el sentimiento de culpa estaban presentes en el 100% de las mujeres, todas ellas católicas, unas practicantes y otras no. Se observaron también dependencias farmacológicas, a drogas o ludopatías (40%), ideas de suicidio (40%), trastornos de la esfera sexual (50%), y trastornos sociales (80%). Según Mayor (citado por Gómez y cols.), el 1,4% de las mujeres que abortan van a presentar trastornos severos que merecen especial atención, por su intensidad y duración; aunque son muchas más (60%) las que manifiestan trastornos de la afectividad, distimia y otros síntomas psicosomáticos. El aborto legal en mujeres jóvenes es un factor de riesgo para el desarrollo de trastornos mentales8.

    Aléx y Hammarström9 realizaron una serie de entrevistas en profundidad a mujeres que se habían sometido a un aborto voluntario. Entre los factores que llevan a tomar la decisión de abortar se destacan los problemas económicos, la vivencia de una infancia en familias rotas o desestructuradas, la juventud o el déficit de apoyo social. En los discursos de las mujeres entrevistadas se resalta la ambivalencia permanente, antes, durante y tras el aborto que, como sentimiento, persiste en el tiempo. Williams comparó las respuestas emocionales del aborto en dos grupos de mujeres, unas con aborto espontáneo, otras con aborto legal o inducido10. Las mujeres del primer grupo experimentaron aflicción y pérdida de control, ansiedad y sentimientos de dependencia. No se hallaron diferencias significativas respecto al grupo de comparación.  Las mujeres manifestaron lo que la autora llamó una respuesta de aflicción de corta duración (short-term grief response). Se observó, además, que el hecho de tener hijos y abortos previos reducía esa respuesta.

    Fergusson y cols.11 realizaron un estudio de seguimiento de 492 mujeres jóvenes de entre 21-25 años. Se analizaron dos cohortes: una formada por mujeres que decidieron realizar un aborto inducido, otra formada por mujeres que decidieron continuar el embarazo. La cohorte que se sometió a aborto obtuvo resultados significativamente mejores en la mayor parte de las variables de análisis, destacando el nivel de educación alcanzado, el nivel de ingresos, la independencia económica de subsidios sociales y la violencia doméstica. El ajuste de las diferencias considerando los factores de confusión demostró que la mayor parte de las mismas eran atribuibles a las características sociales, familiares y educacionales previas al embarazo.

    Coleman y cols.12 estudiaron la relación entre maltrato infantil, aborto y mujeres con bajos ingresos. Los resultados fueron sorprendentes y dan para pensar. El aborto aumenta el riesgo de abuso infantil con maltrato físico. Las mujeres con historia previa de aborto inducido tuvieron un riesgo 144% veces superior de abuso infantil frente a las mujeres con aborto espontáneo. En mujeres con historia previa de varios abortos o perdidas, el riesgo de abuso físico se incrementaba un 1237%, y el riesgo de negligencia en el cuidado un 605%. Los autores concluyen que las pérdidas perinatales son un potente marcador para la prevención del maltrato infantil.

    Rue y cols.13 hallaron relación entre aborto inducido y estrés postraumático. El aborto aumenta el estrés y reduce las habilidades sociales, especialmente en mujeres con historia previa de traumas o problemas en la infancia. El estrés postraumático, mostró diferencias culturales entre los grupos de comparación, mujeres americanas y rusas. Las primeras experimentaron más problemas y vivencias negativas que las segundas. El factor socio-cultural debe ser objeto de estudios más exhaustivos porque condiciona la vivencia el aborto.

    ¿Existe el síndrome post-aborto? No está del todo claro y, al mismo tiempo, hay que decir que sí por cuanto es nombrado. Es evidente que hay mujeres que tras el aborto inducido presentan problemas de estrés similares a los descritos por Gómez y cols.7. Los casos tres y cinco se pueden explicar a partir de este modelo. Por tanto, es posible una intervención de ayuda.

    Los casos uno y seis no admiten esta interpretación, pero sí se pueden comprender tomando como referencia los hallazgos de Rue y cols.13, Fergusson y cols.11 y Williams10. Es posible encontrar que en ciertas circunstancias el aborto no parece tener implicaciones emocionales o morales para la mujer que se somete a él. Los casos uno y seis los he observado más frecuentemente en mujeres del centro y del este de Europa, en las que abortar se ve con naturalidad y no es infrecuente encontrar una historia previa de abortos de repetición provocados. En mujeres del arco mediterráneo y América latina el aborto inducido lleva aparejadas frecuentes e importantes repercusiones.

    ¿Qué conclusiones para mi práctica puedo sacar de toda esta información? El aborto inducido es una práctica legal en muchos países y, con los años, no vamos sino a acumular más casos de mujeres que se someterán a él. Por tanto, en el futuro seguiré observando más casos como los descritos y otros nuevos. Como quiera que en este extremo nada hay que decir, lo que debe plantearse son al menos dos cosas: desarrollar unos criterios que ayuden a la mujer a tomar o no la decisión de mantener el embarazo según el riesgo personal y particular de presentar trastornos severos en el futuro (y por supuesto, proveer de los medios para el buen fin del embarazo y la crianza); y no dejar abandonadas a su suerte a las mujeres que padecen síntomas psicopatogénicos o que simplemente demandan escucha activa. A su vez considerar que desde el punto de vista de la violencia y el abuso infantil los abortos y las pérdidas son un factor de riesgo trascendente para el maltrato. Y la infancia traumática es, en este plano, un factor de pronóstico de aborto en el futuro y de padecimiento vinculado al mismo. Esta espiral parece retroalimentar la violencia hacia los demás y hacia sí misma.

    Vayamos un poco más allá. ¿Qué ocurre si un clínico se identifica moralmente con la elección pro-life o su contraria pro-choice?. Pongamos dos situaciones: la mujer que está en la fase de tomar la decisión de abortar, y la mujer que ya ha abortado y demanda ayuda.

    En la toma de decisiones el clínico pro-life es lógico que adopte moralmente una actitud que condicione a la mujer en el sentido de mantener el embarazo. Hay evidencias que apoyan esta postura y moralmente se justifica con un argumento muy simple: abortar es sinónimo de matar, se trata de una manifestación de la cultura de la muerte. Tras el aborto, si la mujer demanda ayuda puede encontrarse con dos actitudes del clínico: “ya le avisé, lo que le ocurre es consecuencia de sus actos, asúmalo”; “ya se lo dije, pero dígame en qué puedo ayudarle para superar su situación actual”.

    El clínico pro-choice lo tiene igual de claro: la elección de la mujer es quien prevalece sin duda alguna. Si el embarazo es un problema, debe terminarse con él, extirparse. Hay evidencias que también apoyan esta postura: “no pasa nada, eso se hace en cinco minutos y luego todo vuelve a la normalidad”. Sería coherente pensar que un clínico pro-choice no diera demasiada importancia a los síntomas postaborto, o que los considere un mal menor frente al problema mayor que hubiera sido seguir con el embarazo para la vida de la mujer.

    La conciencia moral del clínico puede y, de hecho, condiciona, las recomendaciones que da o la ayuda que le presta a la mujer que está o pasa por el trance de tomar una decisión sobre el aborto o abortar respectivamente. Desde el punto de vista de la buena práctica ésta no es la mejor de las prácticas posibles. El counselling siempre debe estar apoyado en hallazgos sólidos procedentes de la investigación. Sea al clínico pro-life o pro-choice, el consejo debe ser similar y uniforme:

        -La toma de decisión de mantener el embarazo o no. Primero: ¿Cuál es su historia afectivo-sexual? Segundo: ¿Tiene historia de abortos previos? Tercero: ¿Qué sentimientos tiene actualmente? Cuarto: ¿Cómo cree que le afectará en el futuro en su vida si aborta? Quinto: ¿Ha hablado de ésto con otras personas, con su pareja? Sexto: ¿Qué tipo de apoyo ha recibido? Séptimo: ¿Qué le motiva a abortar? ¿Se siente presionada? ¿Quién la presiona? El consejo profesional debe incluir las evidencias que apoyan las ventajas de mantener la gestación y las evidencias que apoyan el aborto. La entrevista debe ayudar al clínico a dibujar un perfil de riesgo en la gestante. El consejo no busca condicionar, sino asesorar a la mujer en la toma de la mejor decisión posible (se esté de acuerdo o no moralmente).

        -El estrés postraumático y la ansiedad tras el aborto. Si el consejo profesional en el proceso de toma de decisiones fue acertado, la mujer ya conoce la experiencia a la que se enfrenta. De ser manifiestos síntomas mayores, el profesional de referencia debe prestar ayuda y dirigir a la mujer hacia los servicios sociales, comunitarios o especializados disponibles. A una mujer deprimida o ansiosa no se le debe culpabilizar más de lo que ella misma hace, ni se le puede desatender por minusvalorar el padecimiento.

        -Si la mujer decide llevar a término el embarazo, tampoco hay que olvidarlo, es igual de necesario el apoyo social y comunitario.

    Los clínicos tenemos la tendencia de imponer nuestros puntos de vista sobre los cuidados de los pacientes. Es hora de que vayamos incorporando a la práctica el concepto de counselling. La elección no es del clínico y el clínico no debe sentir como personal la elección ajena, sea la que sea la moral del clínico y la decisión de la gestante y su moral, se entienda o no, se comparta o no. El aborto inducido existe y aumenta su incidencia cada año. No es inocuo.

 

Bibliografía

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