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- Nivel de calidad de la Evidencia: III
- Grado de recomendación: A

   Lo veo y tomo nota: ¿es objetiva mi observación? El estudio de Rothschild y cols. es de una sencillez asombrosa, tan evidente metodológicamente, que sorprende. Ni revisión sistemática, ni ensayo clínico, sino observación directa y sistemática de los errores que cometemos los clínicos. Lo asombroso: 7300 errores por año para una unidad de 10 camas.
   Los clínicos saben que cada día se comenten muchos errores que son evitados a tiempo antes de que produzcan efectos no deseados (recovery). Para "recuperar" esos errores hace falta que alguien se dé cuenta de que existen. Estamos en lo de siempre: la ratio enfermera-paciente es determinante. En el estudio de Rothschild la ratio fue 1:1.09.
   Es un reto y por eso hay que plantearlo: ¿qué tasa de errores obtendríamos en una unidad de hospitalización en nuestro medio donde una enfermera, durante un turno de noche, está a cargo de 15 o 30 pacientes? ¿Cuántos se recuperan? No estaría de más replicar este estudio en nuestro medio.