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Evidentia 2007 may-jun; 4(15) Manuscrito aceptado el 3.01.07 Documentos relacionados

Heterogénea  Casos Clínicos Cuidados de suplencia total en el ACV. Intervención en el afrontamiento familiar comprometido y conocimientos deficientes Felipe Manuel Ortiz-Jiménez1, Carmen María Poza-Artés2. 1Diplomado Universitario en Enfermería y Fisioterapia. Centro Andaluz de Medicina del Deporte de Almería. 2Diplomada Universitaria en Enfermería y Licenciada en Geografía e Historia. Complejo Hospitalario Torrecárdenas. Almería, España.

Cómo citar este documento: Ortiz-Jiménez FM, Poza-Artés CM. Cuidados de suplencia total en el ACV. Intervención en el afrontamiento familiar comprometido y conocimientos deficientes . Evidentia. 2007 may-jun; 4(15). En: https://www.index-f.com/evidentia/n15/329articulo.php [ISSN: 1697-638X]. Consultado el

RESUMEN    El accidente cerebrovascular (ACV) es la primera causa de muerte en las mujeres, con 21.018 defunciones anuales y la segunda en los varones; así mismo es la primera causa de secuelas neurológicas permanentes para ambos sexos, ocurriendo uno de cada cinco ACV en individuos en edad laboral. En el abordaje de este caso, los cuidados se han realizado bajo el modelo enfermero de Virgina Henderson, utilizando taxonomías NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), NIC (Nursing Interventions Classification) y  NOC (Nursing Outcomes Classification) en base a los diagnósticos enfermeros: Afrontamiento familiar comprometido y Conocimientos Deficientes y las complicaciones potenciales: infección y tromboembolismo. Con las intervenciones enfermeras realizadas no debería existir ninguna complicación derivada de los cuidados domiciliarios prestados por el cuidador principal, siendo necesario el desarrollo de programas de apoyo que alivien la carga de los cuidadores domiciliarios. Palabras clave: Caso clínico/ accidente cerebrovascular/ hemorragia cerebral/ Virginia Henderson/ NANDA/ NIC/ NOC/ Afrontamiento/ Cuidados.

Abstract Total replacement cares in a patient afflicted with Cerebrovascular accident. Intervention in Family committed facing and Deficient knowledges nursing diagnoses    The cerebrovascular accident is the first cause of women�s death, with 21.018 deceases per year, and the second cause of men�s death. Likewise it is the first cause of permanent neurological injury in both of them, so that one of every five cases happens in the working population. In this case approach, cares follow the Virginia Henderson Nursing Model. NANDA taxonomy (North American Nursing Diagnosis Outcomes Classification), NIC taxonomy (Nursing Interventions Classification) and NOC taxonomy (Nursing Outcomes Classification) are being used. Family committed facing and Deficient knowledges nursing diagnoses and Infection and Thromboembolism potential complications are been worked in this case. No complications would have happened at home with the main caregiver actions if nursing interventions had been well done. Because of that programs to support home care-giving are needed.

Antecedentes

     El accidente cerebrovascular (ACV) es un déficit neurológico, de origen encefálico, que cursa de forma brusca y se instaura en poco tiempo, producida por la rotura u oclusión de un vaso cerebral¹.  En las mujeres es la primera causa de muerte, con 21.018 defunciones anuales en España (Instituto Nacional de Estadística. Defunciones según la causa de muerte 2002) y la segunda en los varones. Así mismo, es la primera causa de secuelas neurológicas permanentes para ambos sexos, ocurriendo en uno de cada cinco individuos en edad laboral. Una vez instaurado, debe realizarse una atención sanitaria dirigida a la rehabilitación y a la prevención secundaria. La mortalidad en la fase aguda del ACV es del 57% en los hemorrágicos y de los supervivientes sólo un tercio podrán reincorporarse a su actividad laboral. Durante los 5 años siguientes el 40% de los supervivientes fallecerá. La cronicidad, las secuelas, las complicaciones generales y la repetición de episodios representan los principales problemas que plantean estos pacientes².

    La disciplina enfermera continúa consolidando los conocimientos que fundamentan el papel profesional autónomo. Por ello tiene que enfatizar en la calidad metodológica del proceso enfermero, ya que ésta garantiza que el proceso sea un instrumento útil para la práctica y calidad asistencial. La investigación orientada hacia los resultados se basa en evidencias externas a la hora de tomar decisiones, teniendo en cuenta la experiencia profesional y las preferencias de los pacientes³,  abarcando tanto los diseños cuantitativos como los cualitativos. Por todo ello creemos necesario el uso de un lenguaje estandarizado internacional en la planificación de los cuidados que nos permita obtener unos resultados basados en la evidencia científica y que posteriormente nos permita fomentar la investigación enfermera, objetivando sus consecuencias humanas y económicas.

    Tenemos la limitación de que las investigaciones sobre resultados de las intervenciones enfermeras no son muy numerosas. Por ello debemos actuar con los diagnósticos más frecuentes identificados en la población de referencia (diversas formas de afrontamiento, conocimientos deficientes, manejo del régimen terapéutico, riesgo o cansancio en el desempeño del rol del cuidador�) y evaluar el impacto económico y humano de las actuaciones enfermeras sobre nuestros clientes y el sistema sanitario, como es el reingreso hospitalario (uno de los indicadores más frecuentes utilizados para valorar la calidad de la atención dispensada por los hospitales).

    El caso que se presenta a continuación lo hemos realizado según el modelo enfermero  de Virginia Henderson, trabajando el área de conocimientos⁴ Hemos utilizado las taxonomías NANDA (North American Nursing Diagnosis Association⁵), NIC (Nursing Interventions Classification⁶) y NOC (Nursing Outcomes Classification⁷).  Se trata de un caso complejo, grave e incapacitante que genera un elevado coste a la administración sanitaria, en el que los cuidados prestados han versado fundamentalmente sobre dos objetivos: mejorar su calidad de vida y evitar las complicaciones secundarias. Para ello hemos trabajado los diagnósticos enfermeros: Afrontamiento familiar comprometido y Conocimientos deficientes, así como los problemas de autonomía, y las Complicaciones Potenciales de infección y tromboembolismo⁸.

Presentación del caso

Valoración Inicial de la paciente

    Dolores, con 28 años de edad y sin ningún problema previo de salud, fue encontrada inconsciente (Glasgow: 4 puntos) en su domicilio por su marido, precisando ser asistida por el servicio de emergencias sanitarias 061 hasta su traslado hasta nuestro Centro Hospitalario. Ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) el 13 de Diciembre de 2005 donde le practicaron una traqueotomía de urgencia y precisó respiración asistida con conexión a ventilación mecánica. El 31 de Enero de 2006 es trasladada a la Unidad de Cuidados de Neurología con las secuelas (que a continuación se detallan) del ACV hemorrágico del que fue diagnosticada. El índice de Barthel era de 0 puntos (dependencia total para las actividades de la vida diaria).

    La valoración de las necesidades básicas se han recogido en la tabla 1.

Valoración inicial de la familia

     La Unidad familiar está compuesta por el marido de Dolores y sus padres. Desde un primer momento fue su padre quién se identificó como cuidador principal. Los tres componentes quisieron desde un primer momento participar en la satisfacción de las Necesidades Básicas de Dolores. Era la primera vez que se enfrentaban a una situación como la actual: �Nunca nos habíamos visto en una situación similar�. Nunca habían prestado cuidados tan complejos. Esto les ha originado una desorganización de la dinámica familiar y un cambio de los roles habituales.

     El área de dependencia detectada fue la de conocimientos, es decir necesitaban saber qué acciones eran las indicadas para manejar la nueva situación de salud y cómo llevarlas a la práctica⁴.

Fase diagnóstica, de planificación y ejecución

    El diagnóstico y las fases subsiguientes tienen dos ejes prácticos de intervención: la familia y la paciente. La primera es fundamental si, como es el caso, la paciente presenta una alteración severa de todas las necesidades. Sin un adecuado abordaje se corre el riesgo de crear una dependencia innecesaria de la paciente y de los familiares del sistema de salud.

    El proceso diagnóstico consideró dos situaciones que necesitaban de intervenciones de apoyo: el Afrontamiento familiar comprometido y Conocimientos deficientes. Ambos diagnósticos se refieren a la familia como responsable del cuidado de Dolores. En el primer caso, el objetivo del equipo fue el de lograr la participación familiar en el cuidado. Para alcanzarlo, se desarrollaron dos intervenciones: apoyo al cuidador principal y apoyo a la familia, cuyas actividades están resumidas en la tabla 2. En el segundo diagnóstico las intervenciones se centraron en el asesoramiento sobre la enfermedad de Dolores y los cuidados que precisaba. Las intervenciones, con sus correspondientes actividades se presentan en la tabla 3. La valoración de la situación de partida de los cuidadores es baja en las escalas likert utilizadas. Predomina la puntuación de 1, lo que significa baja adherencia a los problemas diagnosticados y a las intervenciones definidas.

    La situación de Dolores, abordada desde el punto de vista de la dependencia en sus necesidades, es de suplencia total en las 7 necesidades valoradas (véase la tabla 4). Los problemas potenciales (véase la tabla 5), transformados en reales, fueron la infección y el tromboembolismo. Ambos fueron tratados y resueltos con los cuidados de enfermería y la terapéutica médica.

    Durante el proceso se ha informado a la familia sobre la situación de la paciente, la necesidad de suplencia de sus necesidades básicas (cuando regrese a su domicilio) y la importancia de la implicación familiar en el cuidado.

    Se ha realizado educación sanitaria fundamentalmente al cuidador principal (su padre) y también al resto de la familia. Hemos abordado las tareas adaptativas para que participaran en la prestación de cuidados y en la toma de decisiones sobre los mismos. Al abordar este diagnóstico hemos trabajado con la familia cómo deben suplir los problemas de autonomía descritos en la tabla 4. El caso requirió una importante dedicación, pues se trataba de enseñar a los cuidadores familiares actividades, técnicas y procedimientos para la suplencia de todas las necesidades de Dolores.

Fase de evaluación de resultados

    Dolores fue dada de alta hospitalaria el 18 de abril del 2006 con la misma puntuación en el Índice de Barthel que al ingreso (0 puntos), dependencia total para las actividades de la vida diaria. Sigue precisando cánula de traqueotomía nº4 fenestrada de plata. Se comunica verbalmente tapándose el orificio del traqueostoma. No precisa oxigenoterapia. La alimentación es por boca (dieta triturada). Continúa con incontinencia urinaria y fecal (no porta sonda vesical, utiliza absorbentes). Escala de Norton: 11 puntos, por lo que continúa con riesgo de presentar úlceras por presión. Continúa realizando fisioterapia con movimientos asistidos en extremidades superiores y pasivos en inferiores (actividad cama-sillón con suplencia parcial). Escala de Glasgow: 15 puntos.

    La continuidad de los cuidados la realizará el núcleo familiar, en su domicilio. Conocen cómo realizarlos, así como los recursos sanitarios a los que pueden acudir si así lo precisan. La tabla 6 permite valorar el efecto de los diagnósticos y las intervenciones realizadas en la valoración final y al alta. En el momento del alta la familia era independiente en la planificación de los cuidados terapéuticos a Dolores. El nivel óptimo de competencia se logró entre el mes y medio y los dos meses y medio desde el momento de la valoración inicial hasta el alta. Las complicaciones potenciales se resolvieron cuando Dolores quedó estabilizada en un proceso crónico de suplencia total (véase la tabla 7). En ese momento se le dio el alta hospitalaria⁹.    

     La valoración post-intervención de las necesidades de Dolores muestran pocos cambios. Desde un punto de vista biológico, sólo mejoró la movilización. Las otras seis necesidades precisan de suplencia total, por tanto, de la participación de unos cuidadores bien entrenados y asesorados.

Conclusiones y recomendaciones

     El principal problema que nos hemos encontrado, al abordar este caso, ha sido la gran demanda de cuidados que precisaba Dolores. Hemos decidido trabajar bajo el modelo de Virginia Hénderson^3-5 porque nos permite distinguir claramente un espacio autónomo para la intervención terapéutica clínicamente relevante, y trabajar con diagnósticos enfermeros basados en respuestas humanas. Este modelo identifica claramente cuáles son aquellos problemas sensibles a una intervención enfermera. Está claro que las necesidades físicas de la paciente son el principal problema si se mira desde una óptica biologicista. Éstas, quedan resueltas en un entorno profesional. No obstante, si se consideran las respuestas humanas y el entorno familiar, se descubre que el objeto de intervención no es la paciente en sentido estricto, sino los cuidadores familiares (en este caso). De no intervenir, el resultado ya lo conocemos: peor pronóstico para la paciente cuando sea dada de alta, mayor dependencia de los servicios sanitarios, reingresos constantes y frecuentes, etc.

    Siguiendo las recomendaciones de Morilla y cols.⁹ hemos armonizado adecuadamente el sistema estandarizado de lenguaje enfermero (taxonomías NANDA-NIC-NOC) con el marco conceptual enfermero (Virginia Henderson). Esto permite explotar las virtudes del modelo y de las taxonomías, siendo de indudable utilidad en el campo de la investigación aplicada. También permite incorporar los beneficios de estos resultados a investigaciones futuras, es decir, este caso proporciona resultados que se pueden medir. En el futuro sería importante evaluar qué efecto tienen intervenciones de esta naturaleza en variables como fallo de rescate, morbimortalidad, reingresos, cansancio del rol de cuidador, patologías asociadas al cuidador, etc.

    Con los resultados obtenidos (véase la tabla 6), hemos evidenciado que la familia y cuidador han adquirido los conocimientos necesarios para prestar los cuidados a su familiar:

-Son capaces de definir las necesidades y los problemas para prestar los cuidados (saben valorar y establecer un juicio sobre una situación).

-Son capaces de planificar actividades (planificación)

-Son capaces de prestar los cuidados que precise el paciente (ejecución)

-Evalúan la efectividad de los cuidados prestados (evaluación)

     Se ha logrado el objetivo de hacer a una familia cuidadora competente e independiente para la resolución de problemas. Actualmente lo están aplicando en los cuidados que prestan.

      Este caso clínico, a pesar de su complejidad, se ha intentado presentar bajo dos criterios elementales: brevedad y claridad. NANDA, NIC y NOC tienden a lo contrario. Igual ocurre con el modelo de V. Henderson. Desde la práctica basada en evidencias, debemos aprender a sintetizar la realidad hasta llevarla a unos términos de sencillez que la hagan intuitivamente comprensible. Este es el enfoque del caso clínico de Gálvez¹⁰ en el que se resuelve un problema de conocimientos deficientes a partir de una intervención basada en la búsqueda de las mejores evidencias disponibles.

     Esperamos que este caso ayude a comprender mejor la aplicación del proceso de cuidados. La complejidad se ha reducido a una mínima expresión que es computable y medible. Es prioritaria la investigación de resultados de salud desde esta óptica. Diagnósticos, intervenciones y resultados se pueden operativizar para transformarlos en objeto de investigación (cualitativa, de intervención y experimental). El caso presentado muestra la efectividad del proceso de cuidados y, aunque pueden usarse otras metodologías, los SELEs son una alternativa útil.

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10.Gálvez Toro A. Estoy embarazada: ¿Puedo viajar en avión?. Evidentia 2007 mar-abr; 4(14). En: https://www.index-f.com/evidentia/n14/311articulo.php [ISSN: 1697-638X]. Consultado el 11 de enero de 2007.

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