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Evidentia 2007 ene-feb; 4(13)

Manuscrito aceptado el 22.12.06

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Innovaciones en competencias

Endoscopias gastrointestinales realizadas por enfermeras frente a médicos: ¿Por qué no?

Selección:  María Begoña Sánchez Gómez1. Texto proporcionado: Antonio Romero Tabares2.
1
Coordinadora de Calidad Percibida y Reclamaciones. Subdirección de Atención al Usuario. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. begona.sanchez.sspa@juntadeandalucia.es
2Jefe del Servicio de Documentación e Información. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía. Avda. de la Innovación. Edificio ARENA 1. 41071 Sevilla. ESPAÑA - SPAIN.
Comentario
Redacción Evidentia.

 Artículo seleccionado
Williams J, Russell I, Durai D, Cheung W-Y, Farrin A, Bloor K, et al. What are the clinical outcome and cost-effectiveness of endoscopy undertaken by nurses when compared with doctors? A Multi-Institution Nurse Endoscopy Trial (MINuET). Health Technol Assess 2006; 10(40).

Cómo citar este documento: Redacción Evidentia. Endoscopias gastrointestinales realizadas por enfermeras frente a médicos: ¿Por qué no?. Evidentia 2007 ene-feb 4(13). En: http://www.index-f.com/evidentia/n13/320articulo.php [ISSN: 1697-638X]. Consultado el


    Evidentia es especialmente sensible a los avances que demuestran los beneficios de las enfermeras en los Sistemas de Salud. Nuestro equipo ha divulgado un número importante de evidencias relativas a la sustitución de médicos por enfermeras y al efecto que las enfermeras tienen en la seguridad de los pacientes1-5. Esta redacción apuesta por un sistema de salud avanzado en el que las enfermeras puedan ampliar sus competencias y desarrollar un ejercicio profesional al servicio del paciente con todas las garantías. Por ese motivo se ha defendido la imperiosa necesidad de que las enfermeras tengan acceso a niveles de formación especializados.

    El trabajo de Williams y cols6. (véase la tabla 1) redunda en esa línea de investigación que profundiza en los beneficios de sustituir médicos por enfermeras. En este caso, en la ejecución de una técnica endoscópica. Esto puede ser interpretado de muchas formas y, desde luego, nuestros colegas los médicos del medio en el que nos movemos, van a leer algo bien distinto a lo que aquí se dirá. Y se puede poner un ejemplo. Hace poco, Aibar y cols7., se daban el gusto de afirmar que estos estudios tienen "un fondo reivindicativo del papel del personal de enfermería con cualificación acreditada, [lo que] matizan su validez en nuestro medio". Todo ello a colación de un comentario al estudio de Tourangeau y cols. en la revista GCS (Tourangeau AE, Cranley LA, Jeffs L. Impact of nursing on hospital patient mortality: a focused review and related policy implications. Qual. Saf. Health Care. 2006; 15;4-8.), en el que se señalaba lo que por otra parte ya es difícil de negar desde que Florence Nightingale redujera la mortalidad de los heridos de guerra en Crimea hace más de un siglo, gracias a unos cuidados de enfermería muy bien planificados y estructurados: que las enfermeras, su número por paciente y su nivel de formación acreditada, tienen efecto en la morbimortalidad de los pacientes. Obviamente que las enfermeras reivindican una mejor cualificación y unas condiciones de trabajo más dignas en las que, por ejemplo, se eviten situaciones de riesgo para el paciente como que hoy estés en una unidad de cuidados intensivos y mañana en un quirófano instrumentando una hernia. Es que estas cosas sólo pueden ocurrir en sistemas de salud subdesarrollados. Porque, por muy buena que sea la enfermera, y por mejores que sean sus intenciones, no se puede saber de todo. Y las enfermeras sufren un enorme estrés con estas situaciones.

    Pero es que no se trata de reivindicaciones accesorias cuando vemos que en algunos sistemas de salud como el Español, no se hace sino aumentar el número de médicos, mientras que el de enfermeras permanece estable o se reduce. En términos poblacionales esto significa una reducción de la ratio de enfermeras por cada mil habitantes pues, como todo el mundo sabe, la población está creciendo (acumulando un creciente número de personas de avanzada edad que antes que médicos requieren de cuidados de enfermería). Y en este contexto, real, demasiado real, es ético solicitar SEGURIDAD8, y CUIDADOS de salud que reduzcan los riesgos: el número de enfermeras y su nivel de capacitación han demostrado que mejoran los resultados de salud medidos en los pacientes. Y claro que sí, que médicos y enfermeras se entiendan y mantengan una comunicación fluída es, también, fundamental. Lo contrario es desastroso, igual que en un equipo las enfermeras tengan entre sí una mala comunicación o los médicos entre sí. El proceso asistencial, el cuidado del paciente, está condicionado por los flujos de información entre todos los profesionales que lo atienden. Otra cuestión que es tan evidente que el hecho de plantearla resulta de una ingenuidad infantil.

Tabla 1. Resumen de un informe de la NCC-HTA comunicado por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía

Objetivos: Los objetivos fueron comparar los resultados clínicos y el coste efectividad de médicos y enfermeras en la realización de endoscopias gastrointestinales midiendo:

    1.Aceptabilidad de los pacientes.

    2.Calidad del proceso.

    3.Resultados, y valor, para los pacientes.

    4.Recursos consumidos por el NHS y por los pacientes.

    5.Coste-efectividad relativos de enfermeras y médicos.

    Si los resultados confirmasen la aceptabilidad de la endoscopia realizada por enfermeras, un objetivo posterior fue desarrollar un modelo económico para predecir el efecto de un incremento de estos especialistas en el mercado de trabajo y también las implicaciones del aprendizaje.

Diseño: Ensayo clínico aleatorizado y pragmático, multicéntrico, con análisis económico de coste-efectividad.

Intervenciones: Los procedimientos bajo estudio fueron de diagnóstico de endoscopia gastrointestinal superior y sigmoidoscopia flexible realizadas por enfermeras o médicos, con o sin sedación, usando la preparación, técnicas y protocolos de los hospitales participantes.

Participantes: Sesenta y siete médicos y 30 enfermeras tomaron parte en este estudio. De 4.964 pacientes potencialmente elegibles, 4.128 (83%) fueron randomizados. De estos, 1888 (45%) fueron reclutados para el estudio desde el 29 de julio de 2002 hasta el 30 de junio de 2003.

Medida de resultados: Primario: Gastrointestinal Symptom Rating Questionnaire (GSRQ). Secundario: EuroQol (EQ5D), Gastrointestinal Endoscopy Satisfaction Questionnaire (GESQ), State-Trait Anxiety Inventory (STAI), costo-efectividad, complicaciones inmediatas y diferidas, calidad del video mediante evaluación ciega, preferencia de los pacientes tras un año del diagnóstico y diagnósticos nuevos en un año.

Resultados: Las características de ambos grupos fueron similares. Una cantidad significativamente mayor de pacientes cambió de médico a enfermera que viceversa. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en las medidas primaria y secundaria a 1 día, 1 mes o 1 año tras la endoscopia, con la excepción de la "satisfacción de paciente a 1 día", en favor de las enfermeras. Éstas eran más cuidadosas en los exámenes de estómago y esófago, pero no se diferenciaron de los médicos en los del duodeno y del colon. Los procedimientos fueron ligeramente más caros en el grupo de médicos, al igual que fueron más altas las puntuaciones en las medidas de calidad de vida, aunque ninguna de estas diferencias alcanzó la significación estadística. Los datos sugieren que las endoscopias realizadas por médicos tienen un 87% de probabilidad de ser más costo efectivas que las hechas por enfermeras.

Conclusiones: No hay diferencias estadísticamente significativas entre médicos y enfermeras en la efectividad clínica en el diagnóstico por endoscopia. Sin embargo, las enfermeras son significativamente más cuidadosas en el examen de esófago y estómago, y los pacientes están significativamente más satisfechos después de la endoscopia de una enfermera. La endoscopia de los médicos es asociada con mejor resultado en 1 año a un coste mas elevado pero, en general, es probable que sea más costo-efectivo.

Implicaciones de cuidados de salud: Si los gestores continúan la tendencia actual hacia la endoscopia de diagnóstico realizada tanto por enfermeras como por médicos, esto tendrá implicaciones en recursos humanos, aprendizaje y gobierno. Los autores estiman que, por unidad de endoscopia, serán necesarias dos enfermeras endoscopistas.

    La Ley de Roemer lo expone con claridad: si aumentamos las plantillas de médicos aumentaremos las intervenciones que ellos saben hacer (más recetas, más gasto farmacéutico, más intervenciones y cirugía), si aumentamos las plantillas de enfermeras y las capacitamos mejor, obtendremos más calidad de los cuidados de mantenimiento de la salud y más seguridad.

    Luego está la HISTORIA. Ya sabemos que a más médicos no hay más salud. Ya sabemos que las enfermeras seguirán luchando por sus pacientes. Mañana las enfermeras podrán recetar (como ya ocurre en países avanzados), realizar derivaciones a especialistas, y hacer cosas que ahora son "actos médicos". Da un poco igual. Lo importante será ese espíritu que siempre se hace visible en todos los estudios: los pacientes se sienten más satisfechos con las enfermeras, están más cómodos con ellas. Las enfermeras no están interesadas por el poder, pues su poder está en el paciente, su aliado. Sin esto, no existe la enfermera (sino un técnico, como pueda serlo el médico de cuya existencia ya nos hablara anticipadamente Gregorio Marañón9). Son la efectividad, la calidad y la satisfacción del paciente los motores fundamentales que mueven actualmente a las disciplinas de los cuidados de salud10,11.

Qué podemos aprender

-que una enfermera capacitada puede obtener similares resultados que un médico en "actos médicos" como la endoscopia digestiva.

-que la técnica no deja de ser un acto que se aprende por repetición y estudio.

-que además de técnica, la enfermera proporciona un extra que el paciente lo percibe en términos de "mayor satisfacción".

-que los conflictos de intereses médico-políticos no pueden estar por encima de la SEGURIDAD de los pacientes.

-que las enfermeras pueden aportar mucho más a la salud si se les deja desarrollar sus competencias.

Bibliografía

1.Martínez Ques, Angel Alfredo; Fernández Romero, Flora. Fallo de rescate: la línea que traspasa el factor humano. Evidentia. 2006 jul-ago. Año 3(10). Revisión, artículo.En: /evidentia/n10/r230articulo.php

2.Redacción Evidentia. Lo que los pacientes deben saber de los servicios de salud: sobre enfermar o morir. Evidentia. 2005 may-ago. Año 2(5). Reflexión, artículo. En: /evidentia/n5/116articulo.php

3.Redacción Evidentia. Errores médicos a debate. Evidentia. 2004 sep-dic. Año 1(3). Comentario. En: /evidentia/n3/75articulo.php

4.Redacción Evidencia. Hospitales Magnéticos. Satisfacción de la enfermera y calidad del cuidado [Gálvez Toro, A. Reducción de la mortalidad en hospitales que prestan cuidados de enfermería de calidad. El Hospital Magnético. Index de Enfermería 2003;XII(43):80-82]. Evidentia. 2004 ene-abr. Año 1(1). Comentario. En: /evidentia/n1/6articulo.php

5.Gálvez Toro, Alberto. Reducción de la mortalidad en hospitales que prestan cuidados de enfermería de calidad. El Hospital magnético [Aiken LH, Smith H & y Lke, ET. Lower Medicare Mortality Among a Set hospitals Known for Good Nursing Care. Medical Care, 1994; 32(8):771-787.]. Index Enferm (Gran). 2003 invierno. Año XII(43):80-82. Revisión, artículo. En: /index-enfermeria/43revista/r43_articulo_80-82.php

6.Williams J, Russell I, Durai D, Cheung W-Y, Farrin A, Bloor K, et al. What are the clinical outcome and cost-effectiveness of endoscopy undertaken by nurses when compared with doctors? A Multi-Institution Nurse Endoscopy Trial (MINuET). Health Technol Assess 2006; 10(40).

7.Aibar Remón, C; Blesa, L; Castán Ruiz, Silvia. Influencia de los cuidados enfermeros en la mortalidad: la necesidad de mejorar la comunicación con los médicos [Tourangeau AE,Cranley LA,Jeffs L. Impact of nursing on hospital patient mortality: a focused review and related policy implications. Qual.Saf. Health Care. 2006; 15;4-8]. GCS. 2006 Verano. 8(2):48. Revisión crítica de un estudio.

8.Martínez Ques, Angel Alfredo. ¿Quién se ocupa de la seguridad de los pacientes?. Evidentia. 2007 ene-feb. Año 4(13). Editorial. En: /evidentia/n13/304articulo.php

9.Marañón G. La medicina y nuestro tiempo. Madrid: Espasa-Calpe, S.A., 1980 (1ª ed. 1954).

10.Morales Asencio, JM; del Río Urenda, S; Terol Fernández, FJ; Gonzalo Jiménez, E; Martín Santos, FJ; Morilla Herrera, JC. Ratios enfermera-paciente: revisión sistemática de los efectos del número de enfermeras sobre los pacientes, su contexto laboral y los resultados de los hospitales [Lang TA, Hodge M, Olson V, Romano PS, Kravitz RL. Nurse-Patient Ratios A. Systematic Review on the Effects of Nurse Staffing on Patient, Nurse Employee, and Hospital Outcomes. Journal of Nursing Administration 2004; 34(7/8): 326-337.]. Evidentia. 2005 ene-abr. Año 2(4). Revisión crítica de un estudio.En: /evidentia/n4/97articulo.php

11.Morales, José Miguel. Efectividad y Evidencia: ni contigo, ni sin ti. Evidentia. 2005 ene-abr. Año 2(4). Reflexión, artículo. En: /evidentia/n4/88articulo.php

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 - Martínez Ques, Angel Alfredo; Fernández Romero, Flora. Fallo de rescate: la línea que traspasa el factor humano. Evidentia. 2006 jul-ago. Año 3(10). Revisión, artículo.[Enlace]

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- Redacción Evidentia. Errores médicos a debate. Evidentia. 2004 sep-dic. Año 1(3). Comentario.[Enlace]

- Redacción Evidencia. Hospitales Magnéticos. Satisfacción de la enfermera y calidad del cuidado [Gálvez Toro, A. Reducción de la mortalidad en hospitales que prestan cuidados de enfermería de calidad. El Hospital Magnético. Index de Enfermería 2003;XII(43):80-82]. Evidentia. 2004 ene-abr. Año 1(1). Comentario.[Enlace]

- Martínez Sánchez, Carmen María. Calidad de la atención hospitalaria y dotación de enfermeras [Needleman J. Buerhaus P. Mattke S. Stewart M. Zelevinsky K. Nurse-staffing levels and the quality of care in hospitals. New England Journal of Medicine 2002; 346(22):1715-1722.]. Index Enferm (Gran). 2003 otoño. Año XII(42):78-81. Revisión crítica de un estudio.[Enlace]

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