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Evidentia 2007 ene-feb; 4(13)

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Editorial

¿Quién se ocupa de la seguridad de los pacientes?


Angel Alfredo Martínez Ques1.
1Supervisor Área de Formación e Investigación. Complexo Hospitalario de Ourense (España). Coordinador Grupo Gallego OEBE, Fundación Index.
 

Cómo citar este documento: Martínez Ques  AA.¿Quién se ocupa de la seguridad de los pacientes? Evidentia 2007 ene-feb; 4(13). En: http://www.index-f.com/evidentia/n13/304articulo.php [ISSN: 1697-638X]. Consultado el


    Las medidas preventivas no excluyen de forma absoluta el riesgo derivado de la asistencia sanitaria.  Las intervenciones  se realizan con propósito beneficente, pero de las mismas puede resultar un daño  a los pacientes. La cada vez más complicada maquinaria asistencial compuesta de  procesos, tecnologías e interacciones humanas  conlleva un riesgo inevitable de que ocurran eventos adversos. El Grupo de Trabajo sobre la Calidad de la Atención Hospitalaria de Hospitales para Europa en 2000 estimó que uno de cada diez pacientes de los hospitales europeos sufre daños que se pueden evitar y efectos adversos ocasionados por los cuidados recibidos1. Según datos de la OMS, se estima entre un 4% y un 16% la tasa de eventos adversos. La inevitabilidad de algunos de los riesgos no debe conducir a la relajación de acciones de protección, lo que elevará sin duda aún más dichas tasas. Del total de incidentes acaecidos en el medio hospitalario se calcula que un 14% son mortales. En España las estadísticas mas recientes (estudio ENEAS, 2005) cifran la incidencia global de eventos adversos en un  11,6% y la de éxitus en un 4,4%2.

    Las instituciones sanitarias deben analizar, identificar, evaluar y dar tratamiento a los riesgos conocidos susceptibles de producir eventos adversos, ya sean infecciones por la práctica médica, errores de medicación o ulceras por presión. Deberían revisarse los procedimientos de cada organización que, de producirse un fallo, puedan coadyuvar a producir un mayor daño, ya sea por falta de comunicación, o bien por falta de preparación. Además es preciso dar tratamiento a los riesgos conocidos, para evitar las recurrencias, es decir que los hechos productores de daños vuelvan a ocurrir.

    La realidad muestra que la asistencia conforma un sistema de riesgos que es difícil de anular por completo. Ese riesgo potencial debe ser combatido con medidas de seguridad estructural, facilitando la accesibilidad al paciente, la protocolización de las actividades, todas ellas medidas de fomento de la calidad.

    Junto a esto, deben existir medidas de seguridad activa. Medidas que entren en juego antes, durante y después que se haya producido el daño. Que los errores puedan ser previstos y prevenidos dependerá del conjunto de intervenciones activas, donde la clave es el cuidado.

    La publicación en 1999 de To err is human: building a safer health system por el Instituto de Medicina de los Estados Unidos de América, proponía que los programas de seguridad deben proporcionar una fuerte, clara, y visible atención a la seguridad; estableciendo sistemas no punitivos en ejecución para divulgar y analizar errores dentro de sus organizaciones3. La Organización Mundial de la Salud (OMS), tomó como iniciativa en octubre de 2004 lanzar la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, iniciativa que cuenta como socios con la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el Departamento de Salud del Reino Unido, el Departamento de Salud y Servicios Sociales de Estados Unidos y otros organismos4. La investigación en temas de seguridad, no obstante, está dirigida principalmente al conocimiento e identificación causal de los eventos adversos lo que en la actualidad es una barrera para la adopción de soluciones.

    En los dos  últimos años es creciente la preocupación por la investigación y el desarrollo de estrategias tendentes a disminuir este problema y gestionar los riesgos. Una teoría que defiende este cambio de enfoque cultural es la de Reason en la cual los incidentes y los accidentes son precedidos por algún tipo de “acción insegura”, en la que alguien comete un error5. Para entender según esta teoría el mecanismo de producción de un evento adverso formula la teoría del queso suizo6, de concatenación de acciones7. Sin embargo, para entender cómo ocurrió, es necesario ir más allá y examinar las “condiciones latentes” del sistema que han permitido la aparición de la acción insegura. Partiendo del modelo de Reason, Vincent8  lo aplica al sector sanitario, estableciendo los diferentes ámbitos de las condiciones latentes y los factores contribuyentes.

    Entre los factores contribuyentes que propone la Joint Comisión5 y que deberían formar parte del análisis de cualquier evento adverso, destacan los siguientes:

    -Factores humanos: ratio de profesional-pacientes, turnos, fatiga, capacitación.

    -Factores del proceso: análisis de los fallos de los diferentes pasos del proceso.

    -Equipamiento: mantenimiento reactivo y proactivo, obsolescencia.

    -Factores ambientales: ruido, espacio, mobiliario, por ejemplo.

    -Gestión de la información: comunicación intra y extra equipo.

    -Liderazgo: cultura de la organización con respecto a la seguridad.

    -Supervisión adecuada.

    Dichas las anteriores consideraciones llama poderosamente la atención que hasta ahora todas las formulaciones promuevan soluciones estructurales, como la creación de sistemas de gestión de riesgos, los controles de calidad, el aumento de información y formación, o los sistemas de seguridad pasiva como la pulsera de identificación por poner algunos ejemplos. Y se silencian otras medidas que han resultado eficaces para la seguridad de los pacientes. Pongamos unos ejemplos:

    En 1989 un estudio conducido por Hartz que fue publicado en el New England Journal de Medicine, se informó que el porcentaje de personal de enfermeras profesionales como también el ratio enfermera/paciente fue uno de los cinco mayores indicadores de predicción de los niveles de mortalidad9. A partir de ahí empieza por ser consistente la relación entre dotación de enfermeras y mortalidad10-14 (véase la tabla 1). Recientemente, Needleman15 afirmaba que “si todos los hospitales incrementaran su plantilla de enfermeras tituladas hasta alcanzar el 25% de los hospitales con mayor dotación de enfermeras, se evitarían más de 6.700 muertes intrahospitalarias y alrededor de 60.000 eventos adversos. Estos hallazgos no incluyen el valor añadido a las familias o la reducción de morbilidad, como por ejemplo la reducción de dolor o de absentismo laboral, así como elevados ahorros para los hospitales”. Con estos datos debemos preguntarnos: ¿Realmente es importante la meta de mejorar la calidad del cuidado y seguridad del paciente? ¿Quién se ocupa de la seguridad del paciente?

    Nuestra impresión es que hasta ahora quien se ha ocupado principalmente de la seguridad del paciente ha sido la enfermera. El cuidado para Leininger16, es un elemento central de la práctica clínica de enfermería. Con todo, la labor de enfermería, no tiene el monopolio del cuidar. Valentine17 ha sugerido que el cuidar es un concepto multidimensional que consiste en aquellas cualidades de la enfermera que incluyen el conocimiento profesional, la vigilancia, y la comunicación terapéutica. El conocimiento y la comunicación son elementos requeridos en la práctica de todos los profesionales de salud. Sostenemos, por lo tanto, que la vigilancia profesional es la esencia de cuidar en el trabajo de la enfermera18.

    ¿Por qué un número adecuado de enfermeras a pie de cama da lugar a mejores resultados para los pacientes? La provisión de personal apropiado permite que las enfermeras maximicen su vigilancia profesional con los pacientes que tienen asignados. La falta de vigilancia, puede conducir al evento adverso, o al fenómeno conocido como fallo de rescate. El término “fallo de rescate” ha recibido recientemente la atención en la literatura  científica enfermera19 (Clarke y Aiken, 2003). El fallo de rescate se define como el deterioro en la condición de un paciente que hubiera podido ser evitado mediante la precoz intervención de una enfermera que actuara de forma apropiada20.

    El reaccionar a la información e intervenir apropiadamente son el resultado de la vigilancia profesional enfermera e incluirá a menudo la acción independiente de la enfermera y la movilización de otros miembros del equipo sanitario. La capacidad de reducir al mínimo riesgo es una característica de la vigilancia profesional. Reduciendo el riesgo se maximiza por tanto la seguridad del paciente.

    Esta bien aumentar dispositivos de seguridad pasiva que incrementen y provean de un entorno hospitalario seguro. Sin embargo, no debe olvidarse que cuando la plantilla de enfermeras es adecuada la seguridad funciona. En la actualidad, que se estudian mecanismos de gestión de riesgos, y se proponen nuevas investigaciones, no estaría de más que estos resultados fueran tenidos en cuenta. Por el bien del paciente.

Tabla 1. Estudios que demuestran una asociación entre plantilla de enfermeras y resultados adversos. Adaptado de Jackson et al21,22.

Estudio

Características

Conclusiones

Needleman, Jack; Buerhaus, Peter; Mattke, Soeren; Stewart, Maureen; Zelevinsky, Katya. Nurse-Staffing Levels and the Quality of Care in Hospitals N Engl J Med  Volume 346(22), 30 May 2002, pp 1715-1722

Muestra de 799 hospitales de 11 Estados de EEUU

Relación entre eventos adversos y muerte y número de enfermeras

Needleman, Jack; Buerhaus, Peter; Mattke, Soeren; Stewart, Maureen; Zelevinsky, Katya
Nurse Staffing And Patient Outcomes In Hospitals Boston: Harvard School of Public Health, 2001. (Accessed May 6, 2002, at http://bhpr.hrsa.gov/dn/staffstudy.htm.)

Muestra de 799 hospitales de 11 Estados de EEUU

Fuerte relación entre resultados de pacientes y número de enfermeras

Linda H. Aiken, Sean P. Clarke, Douglas M. Sloane, Julie Sochalski, Jeffrey H. Silber,. Effects of Hospital Nurse Staffing on Mortalityand Nurse Burnout and Job Dissatisfaction
JAMA 2002 288: 1987-1993

210 Hospitales generales en Pennsilvania

Con ratio enfermera paciente ajustado, los pacientes quirúrgicos experimentan un riesgo superior de mortalidad en 30 días y tasas altas de fallo de rescate

Aiken LH, Smith H & y Lke, ET. Lower Medicare Mortality Among a Set hospitals Known for Good Nursing Care. Medical Care, 1994; 32(8):771-787.

234 hospitales de EEUU

Los hospitales magnéticos tienen una reducción de sobremortalidad

Lichtig LK, Knauf RA, Milholland DK. Some impacts of nursing on acute care hospital outcomes. J Nurs Admin 1999;29:25-33.

462 Hospitales en N. York y California

Más horas de cuidado-enfermera fue asociada a una disminución más baja de los índices de infección

Kovner C, Gergen PJ. Nurse staffing levels and adverse events following surgery in US hospitals. Image J Nurs Sch 1998;30:315-21.

Pacientes quirúrgicos en 589 hospitales en EEUU.

Mayor ratio asociado a incidencia más baja de neumonías e infecciones urinarias

American Nurses Association. Nurse staffing and patient outcomes in the inpatient hospital setting.Washington (DC):American Nurses Association; 2000.

1500 hospitales en  9 Estados, de EE.UU.

Menor ratio asociado a mayores tasas de infección

Bibliografía

1.Informe de la Secretaría OMS. Calidad de la atención: seguridad del paciente. 55ª ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD A55/13. 23 de marzo de 2002. Disponible en http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA55/sa5513.pdf. Con acceso el 12 de junio de 2006

2.Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005 Informe. Febrero 2006. Ministerio Sanidad y Consumo

3.Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson, Editors. Committee on Quality of Health Care in America. To Err is Human: Building a Safer Health System. NATIONAL ACADEMY PRESS 1999 Washington, D.C. pág.156.

4.Estrategia en Seguridad del Paciente. Recomendaciones del Taller de Expertos celebrado el 8 y 9 de febrero de 2005. Ministerio de Sanidad y Consumo

5.Bañeres, J. Cavero, E. López, L. Orrego, C. Suñol, R. Sistemas de registro y notificación de incidentes y eventos adversos. Ministerio de Sanidad y Consumo

6.Reason, J. Human error: models and management. BMJ 2000;320;768-770

7.García-Barbero, M. La alianza mundial para la seguridad del paciente. Monografías humanitas. 2004. (8): 209-220

8.Cohen MR.Why error reporting systems should be voluntary: they provide better information for reducing errors. BMJ 2000; 320 (7237): 728-9.

9.Hartz, A et al. Hospital characteristics and mortality rates. The New England Journal of Medicine. Vol. 321, No. 25 (1989); p. 1720–1725

10.Aiken, LH; Smith HL y Lake ET. Lower medicare mortality among a set of hospital known for good nursing care. Medical care. Vol. 32, No. 28 (agosto, 1994); p. 771–787

11.Aiken, LH; Clarke, SP; Sloane, DM. Hospital staffing, organization, and quality of care: Cross-national findings. International Journal of Quality Health Care. 2002. 14(1): 5-13.

12.Needleman, J; Buerhaus, P; Mattke, S; Stewart, M; Zelevinsky, K. [Nivel de plantilla de enfermeras y calidad de los cuidados en los hospitales] Nurse-staffing levels and the quality of care in hospitals. N Engl J Med [New England Journal of Medicine]. 2002. 346(22):1715-1722

13.Aiken, LH; Clarke, SP; Sloane, DM; Sochalski, J; Silber, JH. [Plantilla de enfermeras y mortalidad de pacientes, burnout de enfermería e insatisfacción laboral] Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout and job dissatisfaction. JAMA. 2002. 28(16):1987-1993

14.Gálvez Toro, Alberto. Reducción de la mortalidad en hospitales que prestan cuidados de enfermería de calidad. El Hospital magnético. Index Enferm. 2003 invierno. XII(43):80-82

15.Needleman, J. Buerhaus, P. Stewart, M. Zelevinsky, K. Soeren M. Nurse Staffing in Hospitals: Is There A business Case For Quality?. Helath Affairs; Jan/Feb 2006; 25, 1: 204-211.

16.Leininger, M.). Culture care diversity and universality: A theory of nursing. Boston: Jones and Bartlett (Ed.). (2001)

17.Valentine, K.L. Exploration of the relationship between caring and cost. Holistic Nursing Practice, 1997. 11(4), 71-81.

18.Meyer G, Lavin MA. Vigilance: the essence of nursing. Online J Issues Nurs. 2005 Jun 23;10(3):8 Disponible en http://nursingworld.org/ojin/topic22/tpc22_6.htm

19.Clarke, S.P., & Aiken, L.H. ( 2003). Failure to rescue. American Journal of Nursing, 103(1), 42-47

20.Martinez Ques AA, Fernández Romero F. Fallo de rescate: la línea que traspasa el  factor humano. Evidentia 2006 jul-ago; 3(10). En: http://www.index-f.com/evidentia/n10/230articulo.php [ISSN: 1697-638X]. Consultado el 12 de noviembre de 2006

21.Jackson M, Chiarello LA, Gaynes RP, Gerberding JL. Nurse staffing and healthcare-associated infections: proceedings from a working group meeting. J Nurs Adm. 2002 Jun;32(6):314-22.

22.Jackson M, Chiarello LA, Gaynes RP, Gerberding JL.  Nurse staffing and health care-associated infections: Proceedings from a working group meeting. Am J Infect Control. 2002 Jun; 30(4):199-206.

 Documentos relacionados [Cuiden Evidencia] [Cuidenplus] [Scielo España][Cantarida]

- Martínez Sánchez, Carmen María. Calidad de la atención hospitalaria y dotación de enfermeras [Needleman J. Buerhaus P. Mattke S. Stewart M. Zelevinsky K. Nurse-staffing levels and the quality of care in hospitals. New England Journal of Medicine 2002; 346(22):1715-1722.]. Index Enferm (Gran). 2003 otoño. Año XII(42):78-81. Revisión crítica de un estudio. [Enlace]

- Gálvez Toro, Alberto. Reducción de la mortalidad en hospitales que prestan cuidados de enfermería de calidad. El Hospital magnético [Aiken LH, Smith H & y Lke, ET. Lower Medicare Mortality Among a Set hospitals Known for Good Nursing Care. Medical Care, 1994; 32(8):771-787.]. Index Enferm (Gran). 2003 invierno. Año XII(43):80-82. Revisión, artículo. [Enlace]

- Gálvez Toro A. El paciente inteligente. El usuario responsable. Evidentia 2006 nov-dic; 3(12). Revisión crítica de un estudio. [Enlace]

- Martínez Ques, Ángel Alfredo. Enfermería basada en la Evidencia: un activismo plausible para hacer frente a la ignorancia. Evidentia 2005 mayo-agosto; 2(5). En: /evidentia/n5/122articulo.php [ISSN: 1697-638X]. [Enlace]

- Redacción Evidentia. Lo que los pacientes deben saber de los servicios de salud: sobre enfermar o morir. Evidentia. 2005 may-ago. Año 2(5). Reflexión, artículo. [Enlace]

 - Redacción Evidentia. Errores médicos a debate. Evidentia. 2004 sept-dic. 1(3). Comentario.[Enlace]

 

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