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Evidentia 2007 ene-feb; 4(13)  Documentos relacionados	Editorial ¿Quién se ocupa de la seguridad de los pacientes? Angel Alfredo Martínez Ques1. 1Supervisor Área de Formación e Investigación. Complexo Hospitalario de Ourense (España). Coordinador Grupo Gallego OEBE, Fundación Index.
Cómo citar este documento: Martínez Ques  AA.¿Quién se ocupa de la seguridad de los pacientes? Evidentia 2007 ene-feb; 4(13). En: http://www.index-f.com/evidentia/n13/304articulo.php [ISSN: 1697-638X]. Consultado el

    Las medidas preventivas no excluyen de forma absoluta el riesgo derivado de la asistencia sanitaria.  Las intervenciones  se realizan con propósito beneficente, pero de las mismas puede resultar un daño  a los pacientes. La cada vez más complicada maquinaria asistencial compuesta de  procesos, tecnologías e interacciones humanas  conlleva un riesgo inevitable de que ocurran eventos adversos. El Grupo de Trabajo sobre la Calidad de la Atención Hospitalaria de Hospitales para Europa en 2000 estimó que uno de cada diez pacientes de los hospitales europeos sufre daños que se pueden evitar y efectos adversos ocasionados por los cuidados recibidos¹. Según datos de la OMS, se estima entre un 4% y un 16% la tasa de eventos adversos. La inevitabilidad de algunos de los riesgos no debe conducir a la relajación de acciones de protección, lo que elevará sin duda aún más dichas tasas. Del total de incidentes acaecidos en el medio hospitalario se calcula que un 14% son mortales. En España las estadísticas mas recientes (estudio ENEAS, 2005) cifran la incidencia global de eventos adversos en un  11,6% y la de éxitus en un 4,4%².

    Las instituciones sanitarias deben analizar, identificar, evaluar y dar tratamiento a los riesgos conocidos susceptibles de producir eventos adversos, ya sean infecciones por la práctica médica, errores de medicación o ulceras por presión. Deberían revisarse los procedimientos de cada organización que, de producirse un fallo, puedan coadyuvar a producir un mayor daño, ya sea por falta de comunicación, o bien por falta de preparación. Además es preciso dar tratamiento a los riesgos conocidos, para evitar las recurrencias, es decir que los hechos productores de daños vuelvan a ocurrir.

    La realidad muestra que la asistencia conforma un sistema de riesgos que es difícil de anular por completo. Ese riesgo potencial debe ser combatido con medidas de seguridad estructural, facilitando la accesibilidad al paciente, la protocolización de las actividades, todas ellas medidas de fomento de la calidad.

    Junto a esto, deben existir medidas de seguridad activa. Medidas que entren en juego antes, durante y después que se haya producido el daño. Que los errores puedan ser previstos y prevenidos dependerá del conjunto de intervenciones activas, donde la clave es el cuidado.

    La publicación en 1999 de To err is human: building a safer health system por el Instituto de Medicina de los Estados Unidos de América, proponía que los programas de seguridad deben proporcionar una fuerte, clara, y visible atención a la seguridad; estableciendo sistemas no punitivos en ejecución para divulgar y analizar errores dentro de sus organizaciones³. La Organización Mundial de la Salud (OMS), tomó como iniciativa en octubre de 2004 lanzar la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, iniciativa que cuenta como socios con la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el Departamento de Salud del Reino Unido, el Departamento de Salud y Servicios Sociales de Estados Unidos y otros organismos⁴. La investigación en temas de seguridad, no obstante, está dirigida principalmente al conocimiento e identificación causal de los eventos adversos lo que en la actualidad es una barrera para la adopción de soluciones.

    En los dos  últimos años es creciente la preocupación por la investigación y el desarrollo de estrategias tendentes a disminuir este problema y gestionar los riesgos. Una teoría que defiende este cambio de enfoque cultural es la de Reason en la cual los incidentes y los accidentes son precedidos por algún tipo de “acción insegura”, en la que alguien comete un error⁵. Para entender según esta teoría el mecanismo de producción de un evento adverso formula la teoría del queso suizo⁶, de concatenación de acciones⁷. Sin embargo, para entender cómo ocurrió, es necesario ir más allá y examinar las “condiciones latentes” del sistema que han permitido la aparición de la acción insegura. Partiendo del modelo de Reason, Vincent⁸  lo aplica al sector sanitario, estableciendo los diferentes ámbitos de las condiciones latentes y los factores contribuyentes.

    Entre los factores contribuyentes que propone la Joint Comisión⁵ y que deberían formar parte del análisis de cualquier evento adverso, destacan los siguientes:

-Factores humanos: ratio de profesional-pacientes, turnos, fatiga, capacitación.

-Factores del proceso: análisis de los fallos de los diferentes pasos del proceso.

-Equipamiento: mantenimiento reactivo y proactivo, obsolescencia.

-Factores ambientales: ruido, espacio, mobiliario, por ejemplo.

-Gestión de la información: comunicación intra y extra equipo.

-Liderazgo: cultura de la organización con respecto a la seguridad.

-Supervisión adecuada.

    Dichas las anteriores consideraciones llama poderosamente la atención que hasta ahora todas las formulaciones promuevan soluciones estructurales, como la creación de sistemas de gestión de riesgos, los controles de calidad, el aumento de información y formación, o los sistemas de seguridad pasiva como la pulsera de identificación por poner algunos ejemplos. Y se silencian otras medidas que han resultado eficaces para la seguridad de los pacientes. Pongamos unos ejemplos:

    En 1989 un estudio conducido por Hartz que fue publicado en el New England Journal de Medicine, se informó que el porcentaje de personal de enfermeras profesionales como también el ratio enfermera/paciente fue uno de los cinco mayores indicadores de predicción de los niveles de mortalidad⁹. A partir de ahí empieza por ser consistente la relación entre dotación de enfermeras y mortalidad^10-14 (véase la tabla 1). Recientemente, Needleman¹⁵ afirmaba que “si todos los hospitales incrementaran su plantilla de enfermeras tituladas hasta alcanzar el 25% de los hospitales con mayor dotación de enfermeras, se evitarían más de 6.700 muertes intrahospitalarias y alrededor de 60.000 eventos adversos. Estos hallazgos no incluyen el valor añadido a las familias o la reducción de morbilidad, como por ejemplo la reducción de dolor o de absentismo laboral, así como elevados ahorros para los hospitales”. Con estos datos debemos preguntarnos: ¿Realmente es importante la meta de mejorar la calidad del cuidado y seguridad del paciente? ¿Quién se ocupa de la seguridad del paciente?

    Nuestra impresión es que hasta ahora quien se ha ocupado principalmente de la seguridad del paciente ha sido la enfermera. El cuidado para Leininger¹⁶, es un elemento central de la práctica clínica de enfermería. Con todo, la labor de enfermería, no tiene el monopolio del cuidar. Valentine¹⁷ ha sugerido que el cuidar es un concepto multidimensional que consiste en aquellas cualidades de la enfermera que incluyen el conocimiento profesional, la vigilancia, y la comunicación terapéutica. El conocimiento y la comunicación son elementos requeridos en la práctica de todos los profesionales de salud. Sostenemos, por lo tanto, que la vigilancia profesional es la esencia de cuidar en el trabajo de la enfermera¹⁸.

    ¿Por qué un número adecuado de enfermeras a pie de cama da lugar a mejores resultados para los pacientes? La provisión de personal apropiado permite que las enfermeras maximicen su vigilancia profesional con los pacientes que tienen asignados. La falta de vigilancia, puede conducir al evento adverso, o al fenómeno conocido como fallo de rescate. El término “fallo de rescate” ha recibido recientemente la atención en la literatura  científica enfermera¹⁹ (Clarke y Aiken, 2003). El fallo de rescate se define como el deterioro en la condición de un paciente que hubiera podido ser evitado mediante la precoz intervención de una enfermera que actuara de forma apropiada²⁰.

    El reaccionar a la información e intervenir apropiadamente son el resultado de la vigilancia profesional enfermera e incluirá a menudo la acción independiente de la enfermera y la movilización de otros miembros del equipo sanitario. La capacidad de reducir al mínimo riesgo es una característica de la vigilancia profesional. Reduciendo el riesgo se maximiza por tanto la seguridad del paciente.

    Esta bien aumentar dispositivos de seguridad pasiva que incrementen y provean de un entorno hospitalario seguro. Sin embargo, no debe olvidarse que cuando la plantilla de enfermeras es adecuada la seguridad funciona. En la actualidad, que se estudian mecanismos de gestión de riesgos, y se proponen nuevas investigaciones, no estaría de más que estos resultados fueran tenidos en cuenta. Por el bien del paciente.

Bibliografía

1.Informe de la Secretaría OMS. Calidad de la atención: seguridad del paciente. 55ª ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD A55/13. 23 de marzo de 2002. Disponible en http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA55/sa5513.pdf. Con acceso el 12 de junio de 2006

2.Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005 Informe. Febrero 2006. Ministerio Sanidad y Consumo

3.Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson, Editors. Committee on Quality of Health Care in America. To Err is Human: Building a Safer Health System. NATIONAL ACADEMY PRESS 1999 Washington, D.C. pág.156.

4.Estrategia en Seguridad del Paciente. Recomendaciones del Taller de Expertos celebrado el 8 y 9 de febrero de 2005. Ministerio de Sanidad y Consumo

5.Bañeres, J. Cavero, E. López, L. Orrego, C. Suñol, R. Sistemas de registro y notificación de incidentes y eventos adversos. Ministerio de Sanidad y Consumo

6.Reason, J. Human error: models and management. BMJ 2000;320;768-770

7.García-Barbero, M. La alianza mundial para la seguridad del paciente. Monografías humanitas. 2004. (8): 209-220

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9.Hartz, A et al. Hospital characteristics and mortality rates. The New England Journal of Medicine. Vol. 321, No. 25 (1989); p. 1720–1725

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13.Aiken, LH; Clarke, SP; Sloane, DM; Sochalski, J; Silber, JH. [Plantilla de enfermeras y mortalidad de pacientes, burnout de enfermería e insatisfacción laboral] Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout and job dissatisfaction. JAMA. 2002. 28(16):1987-1993

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15.Needleman, J. Buerhaus, P. Stewart, M. Zelevinsky, K. Soeren M. Nurse Staffing in Hospitals: Is There A business Case For Quality?. Helath Affairs; Jan/Feb 2006; 25, 1: 204-211.

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 - Redacción Evidentia. Errores médicos a debate. Evidentia. 2004 sept-dic. 1(3). Comentario.[Enlace]