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Evidentia 2006 sep-oct; 3(11) Manuscrito aceptado el 05.06.06 Documentos relacionados    Parte de este trabajo ha sido realizado parcialmente con financiación del Plan Nacional de I+D+I, a través del Instituto de Salud Carlos III, Subdirección General de Evaluación y Fomento de la Investigación con el el nº PI05/90091.

Originales Intervenciones de enfermería en salud mental   Análisis de concordancia sobre la declaración de las intervenciones que, bajo criterios NIC, realiza la enfermería con pacientes psiquiátricos hospitalizados Rafael Sales i Orts1, Josepa Montón i Campos2, Aurelio Costa Suárez3. 1Enfermero psiquiátrico. Profesor Titular de la Escuela Universitaria de Enfermería. Universitat de Valencia. Departament d'Infermería. 2Enfermera. Profesora de la Escuela Universitaria de Enfermería La Fe de Valencia. Coordinadora del OACE-Comunidad Valenciana. 3Médico, Jefe de la Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Conselleria de Sanitat, Generalitat Valenciana. Coordinador del OACE-Comunidad Valenciana.  Correspondencia: Aurelio Costa Suárez. Observatorio de Avances Científicos en Enfermería. (OACE). Escuela Universitaria de Enfermería La Fe. Avda. Campanar, 21. Valencia, 46009. costa_aur@gva.es; escuelaenf_oace@gva.es

Cómo citar este documento: Sales i Orts R, Montón i Campos J, Costa Suárez A. Análisis de concordancia sobre la declaración de las intervenciones que, bajo criterios NIC, realiza la enfermería con pacientes psiquiátricos hospitalizados. Evidentia 2006 sep-oct; 3(11). En: https://www.index-f.com/evidentia/n11/258articulo.php [ISSN: 1697-638X]. Consultado el

RESUMEN Objetivos: Con el presente trabajo se pretende indagar la trazabilidad de las intervenciones ajustadas a criterios NIC que la enfermería despliega sobre pacientes psiquiátricos ingresados en un hospital de agudos. Se indaga la fiabilidad en la transmisión de dichas intervenciones según la fuente de declaración de las mismas. Métodos: Se analizan las intervenciones realizadas sobre una cohorte de pacientes psiquiátricos ingresados en el Hospital Clínico Universitario de Valencia, entre enero y junio de 2004 (126 pacientes). Se analiza la concordancia entre la consignación de las 67 intervenciones NIC planificadas, respecto a que la fuente declarativa sea transcrita en las hojas de observación de enfermería, verbalizada en el cambio de turno o detectada mediante observación participante. Dicha concordancia se analiza mediante el índice kappa de Cohen ejecutada sobre el software Stata 8/SE® para Windows®. Hallazgos: Lo detectado mediante observación participante, presenta una alta concordancia con lo planificado (I.C. 95% kappa: 0'82 - 0'86). Dicha concordancia decae significativa y elocuentemente para las otras dos fuentes informativas. En el caso de la información sustentada documentalmente (transcrita en las hojas de observación) la exactitud respecto a lo planificado es muy baja (IC 95% 40'8% - 42'7%), al tiempo que es muy alta la frecuencia de intervenciones planificadas que sin embargo no se consignan transcritas (IC 95% de probabilidad de falsos negativos: 62'1% - 64'1%). Conclusiones: Desde las intervenciones ajustadas a NIC que se observa desplegar por la enfermería con los pacientes psiquiátricos, a lo que se llega a transcribir en las hojas de observación o a comunicar verbalmente en los cambios de turno, hay una importante merma declarativa (IC 95% de probabilidad de no declarado y si realizado: 61'5% - 63'5% y 37'3% - 39'3%, respectivamente).  Así nuestros resultados indican una importante subdeclaración transcrita y verbalizada de las intervenciones que, sin embargo, sí se observa que son realizadas por la enfermería en los pacientes psiquiátricos ingresados hospitalariamente en nuestro medio. Esta situación debe ser tenida en cuenta en los trabajos basados en datos obtenidos a partir de dichas fuentes, siendo recomendable comprobar la consistencia en otros entornos de los hallazgos obtenidos en este estudio. Palabras Clave: NIC/NANDA/ Diagnósticos de enfermería/ Intervenciones de enfermería/ Salud mental.

Abstract Analysis of concordance about the declaration of the interventions that nurses do with psychiatric in-patients, according to NIC Background: The present work seeks to ascertain the outlines of the interventions, according to NIC, that nursing displays whit the psychiatric in-patients of one hospital for acute patients. It investigates the reliability that the transmission of those interventions related with the source of declaration. Methods: The interventions displayed in a cohort of psychiatric in-patients of the University Clinical Hospital of Valencia, from January to June of 2004 (126 patients), are analysed. It is analysed the concordance between the consignment of the 67 planned NIC interventions, taking into account that the declarative source was write in the nursing observation sheets, or verbalized in the shift change or detected by means of participating observation. That concordance is analysed through the kappa index of Cohen implemented with the software Stata 8/S® for Windows®. Findings: All things detected by means of participating observation have a high concordance with the planned (I.C 95% kappa: 0'82-0'86). That concordance decline significantly and in an eloquent way for the two other informative sources. In the case of the information supported in a documental way (transcribed in the nursing observation sheets) the accuracy is very low respect to the planned (IC 95% 40'8%-42'7%), at the same time the frequency of the planned interventions that are not transcribed is very high (IC 95%, probability of false negatives: 62'1%-64'1%). Conclusions: There are an important decrease between the interventions, according to NIC, observed that nursing display with the psychiatric patients and its transcription in the nursing observation sheets or its verbal communication during the shift changes (IC 95% probability of not declared and realized: 61'5% - 63'5% y 37'3% - 39'3%, respectively). Thereby our outcomes indicate an important under declaration of the interventions transcribed and verbalized, however that interventions are displayed for the nurses to the psychiatric in-patients in the our hospitals. This situation has to be taking into account in the studies based in data obtained from that sources, it would be advisable to verify the consistence of the findings obtained in this study in other environments.

Antecedentes     Desde el marco legal de la Ley General de Sanidad1, las salas de hospitalización psiquiátrica existentes en los hospitales generales se constituyen como recursos a utilizar durante las agudizaciones de la enfermedad mental. En dicho entorno se requieren estrategias de intervención que reintegren a los pacientes a su entorno comunitario lo antes posible, desde el que se seguirá su evolución y tratamiento psiquiátrico. En el entorno hospitalario por tanto, se procura subsanar la agudización de forma ágil y efectiva, intentando como consecuencia que el tiempo de estancia en el hospital sea el menor posible.     La actuación de la enfermería psiquiátrica en dicho entorno, también precisa de la integración de métodos sistemáticos y explícitos tanto en la detección de problemas, como en los cuidados que se prestan para la resolución de los que motivaron el ingreso, así como evaluando los resultados en salud obtenidos con cada enfermo.     De esta forma, la actuación y cuidados que presta la enfermería a pacientes ingresados en unidades hospitalarias psiquiátricas, puede establecerse  mediante la aplicación de lo que denominamos proceso de atención de enfermería, que es definido por Benavent et al (1999)2 como "[...] el instrumento básico del trabajo enfermero, que nos permite actuar con método, adaptándonos a cada sujeto (entendido como individuo o como grupo) generando una información básica para la investigación en enfermería". En el  proceso enfermero suele establecerse la siguiente relación de actividades: -identificación rigurosa de problemas y/o necesidades de los enfermos, -planificación adecuada de los objetivos de salud a alcanzar, -ejecución de las intervenciones apropiadas para la solución de problemas y la consecución de los objetivos establecidos para cada enfermo, -evaluación de la adecuación de patrones y respuestas a niveles conciliables con su reinmersión en la comunidad.

¿Qué aporta este estudio?    Este trabajo confirma que las taxonomías enfermeras pueden ser usadas con éxito y de forma efectiva en el campo de la salud mental. Así, el estudio demuestra que es posible evaluar de forma rigurosa y con herramientas propias de la enfermería, los cuidados que la enfermería despliega en las personas con enfermedad mental hospitalizadas en las fases de reagudización de su enfermedad.    El trabajo aporta igualmente, elementos e indicaciones para asegurar la minuciosidad y sistematicidad en la recogida de información y en el análisis de las fuentes empleadas. Del trabajo se desprenden informaciones útiles para evitar sesgos y errores de interpretación cuando utilizamos algunas fuentes de captura de datos.    Este estudio refuerza el camino para la utilización de las taxonomías enfermeras en la evaluación y medición del impacto de los cuidados sobre las personas con enfermedad mental ¿Cuáles son sus hallazgos?    El trabajo nos muestra que las intervenciones que despliega la enfermería en salud mental (y posiblemente en otros campos), no queda igual y suficientemente registrada a través de las diversas fuentes de información que se suelen utilizar para evaluar los cuidados que desarrolla la enfermería en su conjunto.    Del estudio se desprende que la consignación de la realización de cuidados enfermeros en las hojas de observación de enfermería. (material utilizado en muchas ocasiones como fuente de datos y estadísticas, para la planificación, gestión de recursos o para la investigación) es muy inferior respecto al total de actividades efectivamente realizadas.    Por otro lado, la observación participada y directa de las actividades que desarrolla la enfermería en salud mental, si se ajusta a los criterios planificados según NOC, para cada persona  con enfermedad mental ingresada hospitalariamente. ¿Qué podemos aprender?    Del estudio se desprenden al menos dos líneas de actuación práctica: Que las taxonomías enfermeras pueden ser utilizadas con éxito en el campo de la salud mental en nuestro país. Que la vía de la observación participada de la realidad, puede aportar mayor precisión y menor sesgo como fuente de información para la captación de datos referidos a las actividades que desarrolla la enfermería, siendo factible su utilización en diseños de tipo cuantitativo.

    En el presente trabajo analizamos la concordancia entre las diferentes formas de transmisión de las actividades realizadas por enfermería, ajustadas a los criterios de intervención establecidos por la Universidad de Iowa (NIC)³, comparándolas con las detectadas por medio de la observación participante. La HIPOTESIS  que nos planteamos es que existe una infradeclaración escrita de las intervenciones que realiza la enfermería con pacientes ingresados en una sala de hospitalización psiquiátrica.

Métodos

Ámbito del estudio

    La planta de hospitalización del Servicio de Psiquiatría del Hospital Clínico Universitario de Valencia cuenta con 18 camas de hospitalización. En ella trabajan 1 psiquiatra, 6 enfermeras/os y 6 auxiliares de psiquiatría. Desde enero a junio de 2004, un total de 126 pacientes fueron ingresados en dicha planta.

Participantes: Criterios de inclusión y exclusión

    De todos los pacientes ingresados durante las fechas indicadas, se han excluido del análisis para este trabajo aquellos en los que concurrían una o más de las situaciones siguientes:

-Edad al ingreso menor de 18 años.

-Causa de ingreso que no obedeciera a causas psiquiátricas (traumas craneales, afecciones neurológicas, etc.).

-Estancias hospitalarias menores de 16 días (por considerar que la valoración consistente y evolución completa de los patrones funcionales requerían como mínimo ese tiempo).

    El grupo de estudio, tras la exclusión referida, quedó constituido por las intervenciones de enfermería realizadas sobre 100 pacientes. En este grupo, no se ha producido pérdida alguna durante todo el proceso investigador.

    Las intervenciones que realiza el personal de enfermería en la resolución de problemas y la consecución de objetivos de salud, han sido evaluadas en su actuación con dichos enfermos. Dicho personal no fue sometido previamente a un entrenamiento exhaustivo. Únicamente dos meses antes del inicio del estudio, se realizó un taller de dos horas en donde se repasaron los criterios empleados en la agrupación de respuestas según la taxonomía propuesta por  NANDA⁴, codificación de intervenciones (NIC) y objetivos de salud (NOC)⁵.

    Los enfermeros/as presentaban un rango de tiempo de experiencia profesional en salud mental de 2 a 33 años. Para el personal auxiliar dicho rango se situaba de 4 a 22 años.

Medida de resultados

    De todos los pacientes ingresados en  la planta de hospitalización del Servicio de Psiquiatría desde enero a junio de 2004 y en el momento de su ingreso, se ha recogido información relativa a: edad, sexo, estado civil, nivel de estudios, dedicación laboral, situación laboral, antecedentes de ingresos anteriores y diagnóstico clínico y psiquiátrico al ingreso

    Durante los tres primeros días posteriores al ingreso, un enfermero psiquiátrico entrenado en labores de valoración psiquiátrica, ha evaluado para cada uno de los pacientes el grado de afectación de cada uno de los patrones funcionales descritos por Gordon M.⁴ y la graduación en ellos de una serie de las respuestas que alteraban el patrón según los criterios establecidos por NANDA⁶. Así mismo se ha planificado para cada paciente los objetivos de recuperación a conseguir bajo criterios NOC, así como las intervenciones a desarrollar para la consecución de dichos objetivos bajo criterios NIC.

    La información referida a las intervenciones (NIC) desplegadas para cada paciente, se han recogido desde tres fuentes:  

-De los datos transcritos en las hojas de observación de enfermería.

-De los datos verbalizados en los cambios de turno.

-Por medio de la observación participante.

    Diariamente un enfermero psiquiátrico responsable de la captura de datos, obtenía desde estas diferentes fuentes la efectiva realización  de las intervenciones NIC.

    Al alta hospitalaria, se ha valorado por el mismo enfermero psiquiátrico entrenado en labores de valoración psiquiátrica, la situación de alteración de cada uno de los patrones funcionales y el respectivo nivel de alteración de las respuestas que se integran en los mismos. Así mismo se ha evaluado el nivel de resultado obtenido para cada uno de los objetivos planificados en cada patrón y para cada enfermo. En ese momento del alta, también se ha consignado el tiempo de estancia en días de cada paciente en la unidad de hospitalización psiquiátrica.

    La valoración de las condiciones descritas para cada paciente, han sido realizadas por el mismo observador tanto al ingreso como al alta del paciente.

    Durante la captura de los datos, actuación con los pacientes y posterior análisis, se ha seguido la normativa de Helsinki, preservando siempre la confidencialidad de los datos de los pacientes.

Diseño e instrumentación de variables

    El estudio, de finalidad analítica, se ha realizado mediante el seguimiento de una cohorte de los pacientes ingresados en la planta de hospitalización del Servicio de Psiquiatría del Hospital Clínico Universitario de Valencia entre enero y junio de 2004.

    Los datos referidos a patrones funcionales alterados, se han recogido según el protocolo elaborado por nuestro equipo⁶, valorando el grado de alteración de cada uno de ellos y la concurrencia en los mismos de una serie de respuestas alteradas. Para los primeros, se ha seguido la propuesta de Patrones Funcionales de Gordon (1982)⁷ adaptado por Fornes et al⁸ y para las respuestas la propuesta de codificación de NANDA⁹ .

    Las intervenciones idóneas (NIC) para la consecución de los objetivos, se seleccionaron del listado propuesto por el grupo de trabajo de la Universidad de Iowa³, codificándose dicotómicamente su realización o no.

    Del listado de intervenciones propuesto por el grupo de Iowa, hemos seleccionado aquellas relacionadas con los objetivos planteados para la resolución del patrón alterado y sus componentes, utilizando como referente el modelo de enfermería propuesto por Henderson¹⁰. No se han incluido las intervenciones no relacionadas específicamente con objetivos propiamente psiquiátricos como pudieran ser entre otros los referidos a la infancia, a los traumatismos o a los quirúrgicos, etc. Tampoco se han considerado aquellos que siendo generales no suelen incidir en el campo de la salud mental. De esta forma se ha configurado un pool efectivo de 67 tipos de intervención diferente (véase la tabla 1).

    La realización o no de las intervenciones planificadas para cada paciente, se han recogido como ya se ha especificado, mediante las tres formas de declaración diferente: transcrita, verbalizada, observada.

Análisis estadístico

    Para el análisis de la concordancia entre las tres formas de captación de la realización de intervenciones, se ha utilizado el estadístico Kappa de Cohen, referenciando sus resultados según el esquema valorativo adjunto (véase la tabla 2). Para el análisis estadístico de los datos se ha utilizado el paquete  Stata 8/SE^®, utilizando entre otros el estadístico kappa de Cohen. Hemos empleado los ajustes que para el análisis de concordancia sobre dicho software han realizado Jan Brogger (University of Bergen, Norway) y David Harrison (ICNARC, London), en base a los trabajos de Donner et al^11,12. Para el análisis de sensibilidad de las diversas fuentes de declaración respecto a un patrón oro se han utilizado las calculadoras de Primo¹³.

    La elección de esta metodología estadística nos ha permitido analizar el acuerdo que pueda existir entre diversos observadores o formas de observar un mismo fenómeno. En nuestro caso discernimos por tanto un mismo fenómeno desde tres formas de indagarlas diferentes: "verbalizándolo", "transcribiéndolo" u "observándolo".

Hallazgos

Características de los hallazgos

    En la distribución de frecuencias referidas al número de intervenciones reseñadas ligadas a cada fuente de recogida de datos (transcritas, verbalizadas, observadas), apreciamos una subdeclaración de todas respecto a lo planificado (véase la tabla 3). Dicha subdeclaración es mínima en el caso de la observación participante, acusada en el caso de la declaración verbalizada y muy alta en el caso de las transcritas. En todos los casos, el desajuste entre lo planificado y lo que se declara realizar desde cada fuente, se nutre con más frecuencia del campo de las intervenciones planificadas que No se declaran. Así, para las SI planificadas y que No se declaran desde lo transcrito, lo verbalizado o lo observado se observan porcentajes sobre el total del  58'13, 35.71 y 1.88 respectivamente. Sin embargo, en el caso de intervenciones NO planificadas que Sí se declaran como realizadas, dichos porcentajes alcanzan valores casi residuales (0.14, 0.08 y 0.51 respectivamente). Parece ser por tanto lo que No se declara el origen principal de disparidad encontrada.

Concordancia y efecto de las diversas fuentes de transmisión de la información

    El análisis de la concordancia mediante el índice kappa de Cohen (que permite evaluar el exceso de concordancia por encima del puro azar), nos ofrece resultados elocuentes. Así el índice kappa conjunto entre  Planificado Transcrito Verbalizado y  Observado para los dos niveles de resultado (SI-NO) y esas cuatro fuentes, nos ofrece un resultado de kappa=0.1792 (IC 95%: 0.1626 - 0.1961). Este valor indica una pobre concordancia entre las diversas fuentes de información de intervenciones realizadas considerándolas en su conjunto. Análisis bivariados entre lo planificado y las tres fuentes de indagación de las intervenciones, nos aportan información más precisa. (véase la tabla 4).

    Los análisis de concordancia entre la declaración de intervenciones desde las diversas fuentes respecto a lo planificado (y considerando éste último como el patrón oro de comparación, véase la tabla 5), ofrece datos elocuentes. Sólo se produce una concordancia muy buena cuando la fuente de indagación empleada es la observacion participante (kappa=0.848). En los otros casos (declaración verbalizada y transcrita) la concordancia se nos muestra pobre y muy pobre. (kappas 0.197 y 0.081).

Discusión

    De los datos del análisis se desprende que la observación participante constata que la realización de las intervenciones planificadas para los pacientes, en su conjunto, se realizan de forma muy ajustada a lo previsto. Sin embargo, la constancia en cuanto a la realización de las intervenciones cuando estas son reseñadas oralmente durante el cambio de turno, o bien se hacen constar de forma escrita en las hojas de observación de enfermería, decae de forma elocuente.

    En nuestro entorno nacional se realizan investigaciones sobre las intervenciones de la enfermería y su efecto sobre la recuperación de los pacientes. Muchos de estos trabajos acuden a los registros escritos como forma de captación de la actividad realizada por enfermería. Sin embargo, de nuestra investigación se desprende que la inadecuación existente en la transmisión escrita, así como en la transmisión oral inmediata de las actividades realizadas por enfermería con los pacientes psiquiátricos ingresados en nuestro hospital, respecto a las intervenciones ajustadas a modelos clasificatorios estándares (NIC), pudiera conllevar un alto grado de pérdida de exactitud. Esta merma, de no ser considerada, podría restar validez a gran parte de los trabajos. Así mismo, los hallazgos que aportamos con este trabajo, pueden ser también de gran importancia en las decisiones de gestión que intenten graduar los efectivos de enfermería basándose en la actividad realizada. Mucha de la labor que la enfermería viene realizando no queda plasmada de manera fehaciente, quizá por la falta de estímulos suficientes para la consignación reglada de la labor de la enfermería o por otras causas.

    En nuestro estudio observamos que el trabajo de la enfermería en su conjunto, evaluado desde una fuente observacional participativa, se demuestra concordante con lo planificado (exactitud superior al 97%).

    Sin embargo, desde lo que efectivamente se observa que se hace, hasta lo que llega a transcribirse, se produce una infradeclaración cercana al 64% (61.5% a 63.5%) y de cerca del 40% (37.3% a 39.3%) en el caso de la transmitida oralmente en el cambio de turno (véase la tabla 4). Esos posibles niveles de pérdida es algo a tener en cuenta en los trabajos que se realicen con fuentes semejantes.

    Los datos manejados expresan que mucho trabajo y muchas intervenciones que la enfermería está realizando con sus pacientes pueden estar quedando ocultos.

    Es quizá hora de ocuparnos de aflorarlo desde la evidencia científica. Puede que sea momento de sacar del armario, sistemáticamente, con rigor y con metodología adecuada, todo el esfuerzo profesional que dedican las enfermerías a procurar salud y bienestar a las personas que cuida.

Bibliografía

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7.Gordon M. Nursing diagnosis: Process and application. New York. McGraw-Hill. 1982

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