Clasificación de Evidencias Cualitativas atendiendo a su Diseño y Utilidad

Cómo citar este documento: Gálvez Toro, A. Enfermería Basada en la Evidencia. Cómo incorporar la investigación a la práctica de los cuidados. Fundación Index: Granada. 2007.

*Esta clasificación es una adaptación de la propuesta de Gálvez (2003) y forma parte de una revisión del manual "Enfermería basada en la evidencia", actualmente en prensa.

Clasificación de los diseños cualitativos: estudios primarios y secundarios

    Si nos atenemos a los diseños cualitativos que se están produciendo actualmente en las Ciencias de la Salud, podemos observar dos niveles básicos, la investigación primaria cualitativa, ya sea descriptiva o interpretativa; y la investigación secundaria cualitativa basada en la revisión sistemática o reanálisis de investigaciones originales cualitativas descriptivas o interpretativas1.

    El alcance de los hallazgos de cada uno de estos diseños difiere sustancialmente. Desde la narración de un caso en primera persona -en un extremo de la clasificación de los estudios descriptivos-; hasta el análisis y la síntesis  de varios estudios cualitativos que tratan problemas similares -investigación secundaria cualitativa. En este sentido es fácil entender que a pesar de lo ilustrativo o significativo de un caso, el alcance de sus hallazgos será menor que el de un diseño en el cual se tienen en cuenta multitud de casos heterogéneos ocurridos en escenarios igualmente dispares.

    Siendo esto así, los hallazgos cualitativos se pueden clasificar en cuatro categorías centrales ordenadas a su vez en diez subcategorías metodológicas (véase la tabla 1). En ningún momento esta clasificación debe ser entendida en términos de utilidad, de recomendación o de validez. A priori, no hay una relación entre el valor de un conjunto de hallazgos cualitativos y su diseño -o posición que ocupa en la clasificación-, aunque sí es plausible pensar que cuanto mayor sea la heterogeneidad de fenómenos, escenarios, discursos o sujetos tanto mayor será el alcance de los hallazgos y su transferibilidad.

Nivel 1: Estudios de síntesis secundaria

    El nivel más alto de complejidad en la investigación secundaria cualitativa se conoce con el nombre de metasíntesis cualitativa, y se define como la integración y síntesis de hallazgos realizada a partir de varios metaestudios cualitativos conducidos por distintas técnicas de análisis y de síntesis y que responden a un enfoque de investigación sociocultural^1-2. Se entiende por metaestudio cualitativo a los distintos procedimientos contemporáneos usados en el análisis y síntesis de hallazgos científicos cualitativos obtenidos en varios estudios ya publicados. Incluye el metaanálisis cualitativo, la revisión sistemática y la revisión crítica de un estudio¹ (revisión crítica n=1).

    En España aún no se han publicado diseños de investigación secundaria cualitativa, no hay metasíntesis cualitativas¹. No obstante en la literatura internacional hace un lustro que se están ensayando estos diseños. Un ejemplo es la metasíntesis de Barbara Paterson³ basada en el análisis de 292 estudios cualitativos desde un triple punto de vista, los métodos usados en cada investigación, la teoría que la conduce y los datos/resultados a la luz de la teoría y de los métodos.

    La revisión crítica de una metasíntesis cualitativa es la lectura analítica, basada en  criterios de credibilidad y utilidad^4,5, de una metasíntesis, para su publicación resumida y comentada por un revisor. En nuestro medio tampoco hay revisiones críticas de este tipo de diseños¹.

Nivel 2: Metaestudios cualitativos y estudios interpretativos

    El metaanálisis cualitativo es un diseño de investigación secundaria caracterizado por el reanálisis de varios estudios cualitativos, por tanto, cuando una técnica de análisis cualitativo (inducción analítica, teoría fundamentada) se aplica a datos de diferentes estudios cualitativos previamente identificados, criticados y resumidos. La intención de este diseño es proporcionar una comprensión más amplia de un problema mediante la integración de la diversidad de datos y hallazgos de varios estudios^1,6.

    La revisión sistemática cualitativa es la selección, bajo criterios de credibilidad metodológica y utilidad, de estudios cualitativos y la síntesis de sus hallazgos en una discusión narrativa -véase el estudio de A.M. Nelson⁷ y la sugerencia de realizar un análisis secundario cualitativo a partir de los hallazgos de la revisión. A diferencia del metaanálisis cualitativo no hay reanálisis de los datos.

    Los estudios interpretativos son investigaciones originales que utilizan datos para ilustrar y generar teorías o conceptos⁸. Pretenden comprender o explicar la vida de los sujetos en los escenarios sociales más allá de sus particularidades, por lo que la interpretación trasciende la inmediatez para enlazar con la teoría. En nuestro medio se puede constatar la existencia de estudios interpretativos^8,9.

    La revisión crítica de un metaestudio -o revisión crítica n=1-, es la síntesis crítica y comentada de un metaanálisis o de una revisión sistemática¹⁰.

Nivel 3: Estudios primarios y revisiones n=1

    Los estudios descriptivos representan con fidelidad la vida de los actores sociales, son estudios con bajo nivel interpretativo y tienen un análisis implícito para la organización de los discursos¹¹.

    Los estudios interpretativos basados en el estudio de un caso tienen la finalidad de proporcionar un análisis y comprensión profunda de una realidad muy particular, pero vinculada a categorías teóricas generales. Sirve, entonces, para verificar o refutar la teoría desde el caso específico.  

    La revisión crítica de un estudio descriptivo o interpretativo responde a los mismos criterios que la revisión crítica citada más arriba. En España se ha publicado una revisión de esta naturaleza¹².

Nivel 4: Estudios descriptivos de un caso

    Los estudios descriptivos de un caso se presentan como textos narrativos de primera mano: su pretensión es la de ofrecer a los lectores la posibilidad de reflexionar sobre la realidad descrita para que ellos mismos saquen sus propias conclusiones⁴. Estas narraciones nos muestran la manera como las personas describen y viven su relación con los fenómenos del mundo social.

    En nuestra literatura es fácil localizar diseños originales del nivel 3 y 4. De hecho,  algunos grupos de trabajo vinculados a las revistas Cultura de los Cuidados e Index de Enfermería han realizado importantes aportaciones en esta línea13-14.

Clasificación de los diseños por su utilidad

    Hay cuatro marcadores básicos de utilidad que se pueden explorar en un estudio cualitativo: la credibilidad, los hallazgos, la transferibilidad y la aplicabilidad. La lectura crítica de un estudio interpretativo o descriptivo debe aportar información suficiente sobre estas cuatro dimensiones para hacer posible una toma de decisión sobre la utilidad o desutilidad del estudio y de los hallazgos. Es obvio que un estudio no es útil a priori si no tiene credibilidad y no ha superado el filtro del análisis de validez y fiabilidad. A su vez, un estudio que no aporte hallazgos explícitos o implícitos delimitados intencionalmente, en principio, también carece de utilidad.

    La transferibilidad nos permite valorar si los hallazgos, metáforas o categorías implícitas o explícitas podrían trasladarse a otros escenarios sociales y a sus actores. La aplicabilidad vendría a evaluar si estos hallazgos o metáforas pueden emplearse en la práctica particular de quien realiza la lectura o hace la revisión. Por tanto, un estudio que no sea transferible y aplicable sería, en apariencia, de poca utilidad.

    En el estudio ideal concurrirían simultáneamente la credibilidad, la transferibilidad y la aplicabilidad de unos hallazgos claros y fáciles de identificar orientados a la práctica y a la resolución de un problema específico que afecta a la actividad cotidiana del clínico que realiza la revisión. No obstante, esto no es así, sino que con frecuencia hay alguna dimensión del estudio que limita su utilidad. Esto es, por ejemplo, lo que ocurre en muchos ensayos clínicos en los que se evalúa la práctica de las enfermeras frente a otros profesionales: en un ensayo clínico se demuestra que la atención de pacientes con enfermedades leves por enfermeras frente a médicos es coste-efectiva¹⁵, sin embargo, a pesar de la validez y utilidad del estudio los hallazgos no son transferibles al Sistema de Salud español, cuya estructura es excesivamente hospitalcentrista y médico-hegemónica¹⁶. Por tanto, podría decirse, que no son útiles.

    Por ello nos parece que vincular la utilidad de un estudio o de los hallazgos de una investigación a una única dimensión (como hizo la evidencia científica con el diseño de investigación) carece de todo sentido y es un reduccionismo que limita el significado de la investigación. La utilidad, en última instancia, tiene que ver con la capacidad de una prueba para dar respuesta a un problema, sea cual sea su naturaleza. Y, como ocurre con frecuencia en la investigación cualitativa, acceder a un significado velado o invisible es tan útil para resolver un problema como determinar la relación estadística entre un problema de salud y un factor de riesgo.

    Asumiendo pues que la utilidad está determinada por los hallazgos, la credibilidad, la transferibilidad y la aplicabilidad, y como quiera que la decisión final de considerar "una cosa" útil es un juicio subjetivo que establece el nexo de unión entre el hallazgo de una investigación y su uso por parte de un actor, proponemos una clasificación de la utilidad de los hallazgos según su capacidad para resolver el problema de un sujeto -profesional- en un escenario -profesional. La clasificación propuesta tiene cuatro niveles (véase la tabla 2):

A. Hallazgos útiles para resolver un problema. Se trata de aquellos estudios cuyos hallazgos son claros, creíbles, transferibles a otros escenarios y actores, además de aplicables a la práctica del revisor.

B. Hallazgos útiles para la orientación en la resolución de un problema. Cuando un estudio proporciona hallazgos claros, creíbles y transferibles pero que no pueden ser aplicados de manera inmediata a la práctica del revisor.

C. Hallazgos útiles para la reflexión sobre las distintas alternativas de solución de un problema. Cuando los hallazgos son claros y creíbles pero no son transferibles a otras realidades y tampoco se pueden aplicar a la práctica de manera inmediata. Estos hallazgos pueden, sin embargo, ser útiles para reflexionar sobre algunas posibilidades de resolución del problema.

D. Hallazgos con escasa utilidad aplicada en el momento actual. Se trata de estudios creíbles pero que ni son transferibles ni aplicables actualmente. Además, los hallazgos suelen presentarse de manera poco explícita o son muy limitados.

Bibliografía

1. Gálvez Toro, A. Métodos contemporáneos de síntesis científica: una propuesta de homogeneidad. Med Clin (Barc), 2003;121(7):256-263.
2. Beck CT. Caring Within Nursing Education: A metasynthesis. J Nurs Educ 2001; 40(3):101-109.
3. Paterson BL. The Shifting Perspectives Model of Chronic Illness. J Nurs Scholarsh 2001; 33:21-26.
4. Gálvez Toro A. Lectura crítica de un estudio descriptivo cualitativo. Index Enferm 2003;XII(40-41):51-57.
5. Gálvez Toro A. Lectura crítica de un estudio cualitativo interpretativo. Index Enferm 2003;XII(42): 39-43.
6. Sherwood GD. Meta-Synthesis of Qualitative Analyses of Caring: Defining a Therapeutic Model of Nursing. Adv Pract Nurs 1997;3(1):32-42.
7. Nelson AM. A Metasynthesis: Mothering Other-Than-normal Children. Qual Health Res 2002;12:515-530.
8. Siles J y cols. Por una rentabilización pedagógica en la obra de Benedetti: etnología narrativa y situaciones de vida -salud. Cultura de los Cuidados, 1997; 1: 17-24.
9. Delgado Hito P y cols. Modificación de la práctica enfermera a través de la reflexión: una investigación-acción participativa. Enferm Intensiva 2001; 12(3):110-126.
10. Sword W. Review: mothers with postpartum depresión had to readjust expectation, COPE with loss, and find way to meet needs. Evid Based Ment Health 2002;5(4):128.
11. Morse JM, Swanson JM, Kuzel AJ. The nature of qualitative evidence. London: Sage Publications, 2000.
12. Gálvez Toro A. Un abordaje cualitativo del cuidado familiar prestado a los hijos vivos en familias que han sufrido una pérdida perinatal. Index Enferm 2001; 35:60-62.
13. Piera Orts AM. Un campo semántico para la muerte desde la mirada enfermera. Cultura de los Cuidados, 1999; III(6):49-53.
14. García Hernández I. La expresión del miedo: relato biográfico de una joven anoréxica. Index Enferm, 2001; X(32-33):40-44.
15. Pino Casado R. La enfermera como primer contacto para la atención a pacientes con enfermedades leves en Atención Primaria. Index Enferm 2002;XI(38):66-68.
16. Amezcua M. 25 años y un futuro por delante. A propósito de la integración de la enfermería en la universidad española. Index Enferm 2003;XII(40-41):9-10.