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Evidentia 2005 sep; 2(supl) Manuscrito aceptado el 28.06.05 CONSEJERÍA DE SALUD SERVICIO ANDALUZ DE SALUD COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA UNIDAD DE FORMACIÓN, INVESTIGACIÓN Y CALIDAD

Guías Clínicas   Guía para el manejo de: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, Deterioro de la integridad cutánea, Deterioro de la integridad tisular, relacionado con las úlceras por presión Procedimiento.- Úlceras por Presión: Procedimientos de Desbridamiento (Codigo H-UP.10) 1Francisco Pedro García Fernández, 2María Isabel Carrascosa García, 3José Carlos Bellido Vallejo, 4María Del Carmen Rodríguez Torres, 5Francisco De La Casa Maldonado, 6Juan Manuel Laguna Parras, 7María De Los Ángeles Mármol Felgueras, 8Ana Domínguez Maeso.

1Enfermero. Supervisor. Unidad de Formación, Investigación y Calidad. Complejo Hospitalario de Jaén. Comité Consultor del GNEAUPP. 2Enfermera. Jefa de Bloque. Unidad de Formación, Investigación y Calidad. Complejo Hospitalario de Jaén. 3Enfermero. Supervisor. Unidad de Formación, Investigación y Calidad. Complejo Hospitalario de Jaén. 4Enfermera. Unidad de Pluripatológicos. H. U. Dr. Sagaz. Complejo Hospitalario de Jaén. 5Enfermero. Jefe de Bloque Área de Cuidados Críticos y Quirúrgicos. H. U. Neurotraumatológico. Complejo Hospitalario de Jaén. 6Enfermero. Unidad de Salud Mental. H.U.Neurotraumatológico. Complejo Hospitalario de Jaén.7Enfermera. Unidad de Reanimación H.U.Neurotraumatológico. Complejo Hospitalario de Jaén. 8Enfermera. Supervisora. Unidad de Nutrición y Farmacia. H.U. Médico-Quirúrgico. Complejo Hospitalario de Jaén.

Objetivo

    Proporcionar cuidados que favorezcan la eliminación del tejido desvitalizado, necrótico y no viable en úlceras por presión, favoreciendo en el paciente el proceso de cicatrización y controlando / evitando la infección.

Material y equipo

Enfermera. Auxiliar de enfermería. Celador.
Guantes estériles.
Gasas.
Compresas.
Paños, bata, estériles.
Instrumental (tijeras, bisturí, pinza de disección...).
Suero fisiológico.
Jeringas y agujas.
Colagenasa.
Hidrogeles de estructura amorfa.
Bolsa de residuos.
Registros de Enfermería. (Hoja de Evolución de los Cuidados).

DESARROLLO:

1.Valorar las condiciones generales del paciente y los objetivos globales de atención conforme al procedimiento H-UP.05. (Ver observaciones).

2. Valorar la lesión según procedimiento H-UP.07., prestando especial atención a la presencia de necrosis y esfácelos.

3. Valorar la urgencia para realizar el drenaje o desbridamiento de la úlcera.

Sin Urgencia: Quirúrgico, Enzimático, Autolítico.
Con Urgencia: Quirúrgico. Realizado por personal competente. Es el más rápido.

4.Seleccionar el sistema de desbridamiento a utilizar: Quirúrgico, Enzimático, Autolítico o combinación de estos, ya que la utilización de uno de ellos no excluye a los otros.

5.Si procede realizar desbridamiento Quirúrgico o Cortante (indicado para áreas de tejido necrótico húmedo y áreas de escaras secas y adheridas a planos más profundos):

Preparar del material/instrumental y campo estéril.
En la necrosis blanda, el desbridamiento se realizará por planos, valorando la conveniencia de realizarlo en varias sesiones a excepción del desbridamiento radical realizado en quirófano.
Comenzar por el área central, procurando lograr la liberación del tejido desvitalizado en uno de los lados de la lesión.
Prevención y manejo del dolor asociado al desbridamiento. Valorar la aplicación de analgesia tópica.
La hemorragia puede controlarse mediante compresión directa, apósitos hemostáticos, clampaje o sutura del vaso.
Ocluir la úlcera desbridada mediante apósito secos en las primeras 8-24 horas, pasando a cura húmeda cuando la lesión esté lo suficientemente limpia.
En necrosis duras (escaras) el primer paso es convertirla en blanda y proceder conforme a los apartados anteriores, para ello cuadricular la lesión con bisturí, aplicar la colagenasa y colocar la placa de hidrogel, lo que favorecerá su paso a necrosis blanda normalmente en 24-48 horas.

6.Si procede realizar desbridamiento Enzimático o Químicos (indicado para tejido esfacelado o para el paso del tejido necrótico seco a blando).

El producto enzimático  de elección que va actuar como agente de detersión química de los tejidos necróticos es la  colagenasa aunque existen otros productos proteolíticos, fibrinolíticos, etc.
Proteger la piel periulceral según procedimiento H-UP.08 (mediante una película de poliuretano transparente o pasta de zinc, silicona).
Aumentar el nivel de humedad en la herida para potenciar la acción del producto mediante suero fisiológico.

7.   Si procede realizar desbridamiento Autolítico: (indicado para la presencia de esfácelos en tamaño menor al 25% de la lesión, ya que es un de acción más lenta, aunque es más selectivo y atraumático.

El producto de elección son los hidrogeles de estructura amorfa por su acción hidratante.(Ver observaciones)
Aplicar conforme al procedimiento H-UP.13.

8.Valorar a diario las ulceras que requieran desbridamiento para poder controlar las complicaciones.

9.Para evitar la formación de abscesos o cierres en falso, será conveniente rellenar las cavidades, tunelizaciones y el lecho hasta la mitad o tres cuartas partes con productos enzimáticos o basados en la cura en ambiente húmedo según proceda. (Certeza C).

10.Registrar el procedimiento.

Observaciones

En algunos casos se ha de tener muy en cuenta las circunstancias globales del paciente a la hora de decidir el desbridamiento y el método más adecuado (pacientes en fase terminal, con trastornos de la coagulación...).
La presencia en el lecho de la herida de tejido necrótico (negro), -bien sea de carácter seco (escara) o húmedo- o de esfacelos (amarillo), actúa como medio ideal para la proliferación bacteriana e impide el proceso de curación. (Certeza C).
En la elección del método de desbridamiento podemos tener en cuenta el tipo y grado de lesión que se nos presenta. Recuerde que LOS DIFERENTES TIPOS DE DESBRIDAMIENTO NO SON EXCLUYENTES ENTRE SÍ, SINO QUE PUEDEN POTENCIARSE UNOS A LOS OTROS.
El desbridamiento quirúrgico por su mayor riesgo de complicaciones debe realizarlo personal con experiencia y competencia, además de realizarse con los medios
Todos los apósitos capaces de producir condiciones de cura húmeda en general y los hidrogeles en estructura amorfa en particular tiene capacidad autolítica.·   

    Referencias de intervenciones de Enfermería (NIC):

3520.Cuidados úlceras por presión.
3584.Cuidados de la piel: tratamientos tópicos.

Bibliografía

1.Blasco García, C, Juan Jordan S, Martínez Cuervo F, et alt. Directrices generales sobre el tratamiento de las úlceras por presión. Gerokomos/Helcos. 1998. IX (2): 3-12.

2.Bergstrom n; Bennett MA; Carlson CE et al.: Tratamiento de las úlceras por presión. Guía clínica práctica. Ed. Española. Rockville. U.S. Departament of Health and Human Services. Publics Health Services. Agency for Health Care Policy and Research. 1996.

3.Best Practice. Pressure Sores. Part 2: Management of PressureRelated Tissue Damage. The Joanna Briggs Instituted for Evidence Based nursing and Midwifery. 1997. 1(2):1-6.

4.Bradley M, Cullum N, Sheldon T.The debridement of chronic wounds: a systematic review. Health Technol Assessment 1999; 3(17 (Pt 1).

5.Cervo FA, Cruz A, Posillico, JC: Úlceras por presión: recomendaciones. Modern Geriatrics. (Ed. Española) Volumen 12 (8): 38-45.

6.Dirección de Enfermería, Unidad de Calidad, Docencia e Investigación de Enfermería. Protocolo de Cuidados en Úlceras por presión. Hospital Universitario Reina Sofía Córdoba. 2.003.

7.Documentos del GNEAUPP. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en úlceras por presión. Revisión de febrero de 2003. En: https://www.gneaupp.org/webgneaupp/index.php  (nov. 2003)

8.European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP). Directrices para el tratamiento de las úlceras por presión. Gerokomos 2.001. 12 (1): 35-38.

9.García Fernández, FP, Pancorbo Hidalgo PL; Laguna Parras JM: Guía para el cuidado del paciente con úlceras por presión o con riesgo de desarrollarlas. 1ª Ed. Jaén. H.U. Princesa de España. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 2001.

10.McCloskey, Joanne C.; Bulechek, Gloria M.; Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE). Editorial Síntesis. Madrid. 1999.

11.O�Meara S, Cullum N, Majid M, Sheldon T. Systematic reviews of wound care management: (3) antimicrobial agents for chronic wounds; (4) diabetic foot ulceration. Health Technol Assess 2000;4(21).