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Evidentia 2005 sep; 2(supl) Manuscrito aceptado el 28.06.05 CONSEJERÍA DE SALUD SERVICIO ANDALUZ DE SALUD COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA UNIDAD DE FORMACIÓN, INVESTIGACIÓN Y CALIDAD

Guías Clínicas   Guía para el manejo de: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, Deterioro de la integridad cutánea, Deterioro de la integridad tisular, relacionado con las úlceras por presión   Procedimiento.- Úlceras por presión: cambios posturales (Código AM.18) 1Francisco Pedro García Fernández, 2María Isabel Carrascosa García, 3José Carlos Bellido Vallejo, 4María Del Carmen Rodríguez Torres, 5Francisco De La Casa Maldonado, 6Juan Manuel Laguna Parras, 7María De Los Ángeles Mármol Felgueras, 8Ana Domínguez Maeso.

1Enfermero. Supervisor. Unidad de Formación, Investigación y Calidad. Complejo Hospitalario de Jaén. Comité Consultor del GNEAUPP. 2Enfermera. Jefa de Bloque. Unidad de Formación, Investigación y Calidad. Complejo Hospitalario de Jaén. 3Enfermero. Supervisor. Unidad de Formación, Investigación y Calidad. Complejo Hospitalario de Jaén. 4Enfermera. Unidad de Pluripatológicos. H. U. Dr. Sagaz. Complejo Hospitalario de Jaén. 5Enfermero. Jefe de Bloque Área de Cuidados Críticos y Quirúrgicos. H. U. Neurotraumatológico. Complejo Hospitalario de Jaén. 6Enfermero. Unidad de Salud Mental. H.U.Neurotraumatológico. Complejo Hospitalario de Jaén.7Enfermera. Unidad de Reanimación H.U.Neurotraumatológico. Complejo Hospitalario de Jaén. 8Enfermera. Supervisora. Unidad de Nutrición y Farmacia. H.U. Médico-Quirúrgico. Complejo Hospitalario de Jaén.

Objetivo

    Movilizar periódicamente al paciente para evitar la aparición de úlceras por presión.

Material y equipo

Enfermera, Auxiliar y Celador.
Almohadas.
Registros de Enfermería. (Hoja de Evolución de los Cuidados).

Desarrollo

1.Identificar tempranamente el riesgo de padecer úlceras por presión que presenta el paciente conforme al procedimiento H-UP.01.

2.Asegúrese de que los cambios posturales son clínicamente seguros (Ver observaciones)

3.Compruebe la correcta colocación de una entremetida en la cama conforme a los procedimientos H.01 y H.02.

4.Asegúrese de la hora correcta de cambio. La frecuencia del cambio estará en relación con los objetivos del paciente (Certeza C). Como norma se aconseja la realización cada 2-3 horas a los pacientes encamados durante el día y cada 4 horas durante la noche.

5.Compruebe la posición hacia la que debe colocar al paciente: Decúbito Supino (DS), Decúbito Lateral Derecho (DLD) o Decúbito Lateral Izquierdo (DLI). La secuencia recomendada de cambios es DS-DLD-DLI-DS. (Certeza C)

6.Evitar en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones. (Certeza C)

7.Para la posición de decúbito lateral derecho:

Utilizando la entremetida, entre al menos dos personas, acercar al paciente al borde izquierdo de la cama, elevando al paciente, NO ARRASTRÁNDOLO, para evitar la fricción.
La persona situada a la derecha de la cama, con su mano derecha flexionará la pierna izquierda del paciente y con la mano izquierda en el hombro izquierdo del paciente lo lateralizará hacia la derecha con cuidado.
La persona situada a la izquierda de la cama colocará una almohada en la espalda del paciente, no sobrepasando los 30º de inclinación. (Certeza C) (Ver observaciones).
Evitar el contacto directo de las prominencias óseas entre si, para ello colocar una almohada entre las piernas del paciente y si fuera necesario otra para que descanse el brazo izquierdo del paciente (Ver anexo I).

8. Para la posición de decúbito lateral izquierdo:

Utilizando la entremetida, entre al menos dos personas, acercar al paciente al borde derecho de la cama, elevando al paciente, NO ARRASTRÁNDOLO , para evitar la fricción.

• La persona situada a la izquierda de la cama, con su mano izquierda flexionará la pierna derecha del paciente y con la mano derecha en el hombro derecho del paciente lo lateralizará hacia la izquierda con cuidado.
• La persona situada a la derecha de la cama colocará una almohada en la espalda del paciente. no sobrepasando los 30º de inclinación. (Certeza C) (Ver observaciones).
• Evitar el contacto directo de las prominencias óseas entre si, para ello colocar una almohada entre las piernas del paciente y si fuera necesario otra para que descanse el brazo izquierdo del paciente (Ver anexo I).

9. Para la posición de decúbito supino,

Lateralizar al paciente hacia el lado sobre el que está.
Otra persona retirará las almohadas de la espalda, piernas y brazos.
Alinear adecuadamente al paciente al centro de la cama.

10.Si fuera necesario, eleve la cabecera de la cama lo mínimo posible (máximo 30º) y durante el mínimo tiempo. (Certeza C).

11.Mantenga el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio del paciente.

12.En cualquier posición, asegurarse de que las sabanas quedan estiradas y sin arrugas.

13.En periodos de sedestación se efectuarán movilizaciones horarias.

14.Siempre que sea posible se implicará a la familia y se le enseñara la realización cambios posturales conforme al procedimiento ARE.02.

15.Registrar la hora y posición en la que se deja al paciente.

Observaciones

Los cambios posturales deben realizarse a todo paciente identificado como de riesgo de desarrollar úlceras por presión, o que ya las tenga, siempre que esto sea clínicamente seguro. (Certeza B)
No sobrepase los 30º cuando ponga al paciente en decúbito lateral, con lo que evitar apoyar el peso sobre los trocánteres. (Certeza C).
Cuando levante a un sillón al paciente asegúrese de que este no presenta úlcera sacra, pues está contraindicado.
Si puede, enseñe al paciente a movilizarse cada quince minutos (cambios de postura y/o pulsiones).
No utilice flotadores cuando siente al paciente (Certeza C).

    Referencias de intervenciones de Enfermería (NIC):

3540 Prevención de las ulceras por presión.
3500 Control de presiones.

Bibliografía

1.Bergstrom N; Allman RM; Carlson CE et al. Pressure ulcers in adults: prediction and prevention. Clinical Practice Guideline number 3. Rockville. US Department of Health and Human Services.. Agency for Health Care Policy and Research. 1992.

2.Best Practice. Pressure Sores. Part 1: Prevention of Pressure Related Damage. The Joanna Briggs Instituted for Evidence Based nursing and Midwifery. 1997. 1(1):1-6.

3.Documentos del GNEAUPP. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en úlceras por presión. Revisión de febrero de 2003. En: https://www.gneaupp.org/webgneaupp/index.php (nov. 2003)

4.Dirección de Enfermería, Unidad de Calidad, Docencia e Investigación de Enfermería. Protocolo de Cuidados en Úlceras por presión. H. U. Reina Sofía Córdoba. 2.003

5.European pressure Ulcers Advisory Panel: Directrices sobre la  prevención de úlceras por presión del Grupo Europeo de Úlceras por presión. Gerokomos. 1999. 10(1):30-33.

6.García Fernández, FP, Pancorbo Hidalgo PL; Laguna Parras JM: Guía para el cuidado del paciente con úlceras por presión o con riesgo de desarrollarlas. 1ª Ed. Jaén. H.U. Princesa de España. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 2001.

7.McCloskey, Joanne C.; Bulechek, Gloria M.; Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE). Editorial Síntesis. Madrid. 1999.

8.National Institute for Clinical Excellence: Pressure ulcers risk assessment and prevention. Inherited Clinical Guideline B. London. National Health Service. 2001.

9.Research dissemination Core.  Prevention of Pressure Sore. Iowa City. University of Iowa Gerontological Nursing Interventions Research Center. 2002. May. 21p.

10.Rycroft-Malone J, MacInnes E: Pressure ulcers risk assessment and prevention. Technical Report. London. Royal College of Nursing. 2000.