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Evidentia 2005 sep; 2(supl) Manuscrito aceptado el 28.06.05 CONSEJERÍA DE SALUD SERVICIO ANDALUZ DE SALUD COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA UNIDAD DE FORMACIÓN, INVESTIGACIÓN Y CALIDAD

Guías Clínicas   Guía para el manejo de: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, Deterioro de la integridad cutánea, Deterioro de la integridad tisular, relacionado con las úlceras por presión   Protocolo de actuación 1Francisco Pedro García Fernández, 2María Isabel Carrascosa García, 3José Carlos Bellido Vallejo, 4María Del Carmen Rodríguez Torres, 5Francisco De La Casa Maldonado, 6Juan Manuel Laguna Parras, 7María De Los Ángeles Mármol Felgueras, 8Ana Domínguez Maeso.

1Enfermero. Supervisor. Unidad de Formación, Investigación y Calidad. Complejo Hospitalario de Jaén. Comité Consultor del GNEAUPP. 2Enfermera. Jefa de Bloque. Unidad de Formación, Investigación y Calidad. Complejo Hospitalario de Jaén. 3Enfermero. Supervisor. Unidad de Formación, Investigación y Calidad. Complejo Hospitalario de Jaén. 4Enfermera. Unidad de Pluripatológicos. H. U. Dr. Sagaz. Complejo Hospitalario de Jaén. 5Enfermero. Jefe de Bloque Área de Cuidados Críticos y Quirúrgicos. H. U. Neurotraumatológico. Complejo Hospitalario de Jaén. 6Enfermero. Unidad de Salud Mental. H.U.Neurotraumatológico. Complejo Hospitalario de Jaén.7Enfermera. Unidad de Reanimación H.U.Neurotraumatológico. Complejo Hospitalario de Jaén. 8Enfermera. Supervisora. Unidad de Nutrición y Farmacia. H.U. Médico-Quirúrgico. Complejo Hospitalario de Jaén.

Población diana

    La  Guía de actuación va dirigida a todos los ciudadanos, ingresados en el Complejo Hospitalario de Jaén, a los que durante su ingreso o su estancia,  independientemente de su edad o proceso, se les valore como de �riesgo de desarrollar una úlcera por presión� o bien �presenten ya� una úlcera por presión, independientemente de donde la hayan desarrollado.

Descripción de la situación clínica

    Valoramos como paciente de riesgo (Procedimiento H-UP.01) a aquel al que tras aplicarle la escala EMINA tiene una puntuación entre 4 y 15 puntos, considerando que no tiene riesgo cuando presenta 0 puntos, que tiene riesgo bajo cuando tiene entre 1-4 punto, que presenta riesgo moderado momento en el que se inician medidas preventivas cuando tiene entre 4-7 puntos, y alto riesgo entre 8-15 puntos.

    También serán considerados pacientes de riesgo aquellos que presenten ya una úlcera por presión, o aquellos a los que aún teniendo riesgo bajo, el juicio clínico individual de la enfermera con experiencia identifique como tal, (Certeza A) (McGoughn 1999, National Institute for Clinical Excellence 2001), aunque la escalas en líneas generales sean superiores al juicio clínico (Certeza A) (Pancorbo, García-Fernández y López 2004).

    Entendemos por úlcera por presión al área de daño localizado en la piel y tejidos subyacentes producida por la presión, fricción, cizalla o una combinación de las mismas (EPUAP 1999).

    Para la catalogación de las úlceras se sigue la clasificación por estadios del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. (GNEAUPP 2003)

Mapa del proceso

    Como se comentó anteriormente son tres las  intervenciones de enfermería identificadas:

-Prevención de las úlceras por presión (NIC 3540)

-Cuidados de las úlceras por presión (NIC 3520)

-Derivación (NIC 810)

    El mapa del proceso de cada intervención sería el siguiente:

Prevención de las úlceras por presión

Cuidados de las úlceras por presión

Derivación

Normas del proceso

La enfermera valorará el riesgo de desarrollar UPP a todos los pacientes al ingreso en la Unidad.
La enfermera reevaluará el riesgo del paciente cuando se produzcan cambios en el estado del paciente o del cuidador.
La enfermera y la auxiliar aplicarán los procedimientos de prevención en función del riesgo de los pacientes.
La enfermera y la auxiliar realizarán los cambios posturales y aplicar superficies dinámicas de alivio de la presión a los pacientes con riesgo medio o alto.
El supervisor de la Unidad identificará el número de lesiones nuevas aparecidas en su Unidad cada mes.
La enfermera considerará y dejará constancia en la Hoja de Valoración al Ingreso como paciente de alto riesgo a todo ciudadano que ingrese con UPP en nuestras unidades y aplicará procedimientos de prevención.
La enfermera valorará al paciente, la lesión y la piel perilesional y adecuando su actuación a los objetivos para el paciente.
La enfermera favorecerá la integridad tisular de piel y mucosas o la curación de la herida por segunda intención, según el caso aplicando los productos adecuados para el tratamiento de la lesiones limpias.
La enfermera manejará adecuadamente de la colonización e infección bacteriana, en función de los procedimientos elaborados.
El supervisor de la Unidad identificará mensualmente el número de pacientes que ingresan en la Unidad con UPP.
 El supervisor de la Unidad identificará mensualmente el número de lesiones infectadas, así como germen identificado y procedimiento de toma de muestras.

Límites del proceso

Límite de entrada: Ingreso del ciudadano en cualquier unidad u hospital de los que  forman el Complejo Hospitalario de Jaén, independientemente del proceso asistencial que lo motiva.

Límite final:

        -Alta médica por mejoría de su proceso.

        -Traslado a otro hospital fuera del Complejo Hospitalario de Jaén.

        -Alta Voluntaria.

        -Exitus Vitae.

        -Fuga.

Límites marginales:

        -Reversión provisional o definitiva del proceso que lo hace ser calificado como de riesgo.

        -Curación de las lesiones y desaparición del riesgo.

Algoritmos de decisión del proceso

    Los diagramas de decisiones se presentan a continuación. Se han realizado tres:

El algoritmo de decisión número 1, estructura la actuación de la prevención de las úlceras por presión.
El algoritmo de decisión número 2, estructura la actuación de los cuidados de las úlceras por presión.
El algoritmo de decisión número 3, estructura la actuación sobre la colonización e infección bacteriana.

Algoritmo de decisión número 1, estructura la actuación de la prevención de las úlceras por presión

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Algoritmo de decisión número 2, estructura la actuación de los cuidados de las úlceras por presión

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Algoritmo de decisión número 3, estructura la actuación sobre la colonización e infección bacteriana

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