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Ética y sostenibilidad del sistema sanitario en tiempo de crisis

José Mª Rumbo Prieto
Redactor Jefe, Revista Ética de los Cuidados

Ética de los Cuidados 2011 jul-dic; 4(8)

 

 

 

Cómo citar este documento

Rumbo Prieto, José Mª. Ética y sostenibilidad del sistema sanitario en tiempo de crisis. Ética de los Cuidados. 2011 jul-dic; 4(8). Disponible en <http://www.index-f.com/eticuidado/n8/et1180.php> Consultado el

 

 

 


    Hoy en día, estamos asistiendo a un intenso debate ético y político en el que se pone en cuestión la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud (SNS). Entre los argumentos más utilizados a nivel "mediático" sobre el tópico de la "insostenibilidad" del SNS español, están la supuesta tendencia al endeudamiento incontrolado del gasto sanitario, el impago a proveedores, la falta de voluntad política para financiar y mantener un sistema sanitario que es totalmente universal y gratuito, la necesidad de implantar la idea de corresponsabilidad del ciudadano en el pago de parte de su atención sanitaria (copago), el cuestionamiento de la coste-efectividad de la financiación de determinados medicamentos, productos o tecnologías sanitarias, así como la necesidad de reconocer la limitación real de los recursos y plantear en consecuencia, su racionalización, entre otras numerosas cuestiones.

En el marco de esta discusión encontramos, por una parte, a los que creen que los Gobiernos no deben asumir el compromiso absoluto de proveer y garantizar la atención sanitaria ya que eso les llevaría a un colapso económico que obligaría al incumplimiento de la atención de las demandas de la población de una forma igualitaria; por otra parte, se encuentran aquellos que entienden justamente lo contrario y defienden la existencia de un derecho absoluto a la protección de la salud, que ha de garantizar a todos por igual, una atención sanitaria de calidad. El hecho de tener acceso a una atención sanitaria adecuada con recursos limitados, en un contexto de crisis económica, supone para cualquier Sistema Nacional de Salud, la necesidad de afrontar el difícil reto de equilibrar la excesiva demanda de necesidades, con la escasez de recursos, para tratar de conseguir la sostenibilidad del sistema; es decir, mantener la equidad y la eficiencia para que haya más recursos en condiciones de acceso justo (principio de justicia).

En nuestra Constitución, el derecho a la salud (art. 43), es un derecho reconocido para todos y cada uno de los ciudadanos, y tanto los poderes públicos como la sociedad en general, tienen el deber de implantar y facilitar los medios para garantizarlo. Desde el un punto de vista de la ética, este derecho lleva implícito una responsabilidad social y una responsabilidad individual; es un deber social ya que todos debemos participar en el financiamiento o sufragio de los costes de la atención sanitaria pública (a través de los impuestos) para mantener el actual estatus de universalidad del sistema sanitario, y también es un deber individual porque los costes sanitarios derivados de un estilo de vida "insano" repercuten negativamente en el sostenimiento del sistema sanitario y porque el uso innecesario de los recursos, crearía una actitud "moralmente" criticable.

Siguiendo a Norman Daniels,1 el principio de justicia es lo primero que tiene que tener en cuenta en los sistemas de salud. La salud es un bien especial que hay que proteger y la importancia de su cuidado se asocia con el acceso en igualdad de oportunidades en el caso de padecer una enfermedad. Por tanto, la obligación social del SNS, en un contexto de recursos limitados, es delimitar qué desigualdades sanitarias son moralmente aceptables. Podríamos decir, que en tiempo de crisis, la enfermedad cobra una importancia relevante al entenderla como un criterio favorecedor de desigualdades en el acceso a los servicios de atención sanitaria en igualdad de condiciones.2 En general, la mayoría de las personas están de acuerdo en que la salud es un bien que debiera distribuirse de acuerdo a las necesidades sanitarias de las personas y no conforme a su capacidad de pago. Esto refuerza la justificación ética para el acceso universal a los servicios sanitarios.

Para Puyol González,3 el principio de justicia (equidad y eficiencia) no es saber si todos los ciudadanos tienen garantizado el acceso a la asistencia sanitaria, sino seleccionar que criterios dan prioridad de acceso cuando la demanda de atención sanitaria supera a la oferta. Este autor plantea cuestiones éticas que hace algunos años serían impensables; se cuestiona, si es viable mantener el actual sistema de lista de espera como único criterio de acceso, si debemos priorizar el pronóstico como criterio preferente de acceso, si hay que implantar el copago "simbólico" como método persuasivo y delimitador de accesos innecesarios, o si debemos discriminar el acceso a aquellos individuos que han adquirido un enfermedad por llevar un estilo de vida "irresponsable"; además, parte del hecho, de que nuestro sistema sanitario solo atiende a necesidades médicas representadas a través de un amplio catálogo nacional de prestaciones sanitarias, y que estas necesidades son demandadas "subjetivamente" por los ciudadanos en base a motivaciones personales; por tanto, son estas "necesidades de atención sanitaria" las que exigen de un comportamiento "moral" y racional por parte de los individuos en el uso adecuado de los servicios sanitarios (se espera que acudan solo en caso de verdadera necesidad), por lo que estaría así garantizado el sostenimiento del sistema sanitario.

Ronald Dworkin, citado por Puyol González,3 propone, en base a un contexto de recursos muy limitados, un hipotético modelo de justicia sanitaria basado en el racionamiento, en el que las personas eligen (siguiendo el criterio de "prudencia" y equidad ante la limitación de los recursos) las coberturas básicas y las prestaciones esenciales que el sistema sanitario público debiera incluir gratuitamente. La propuesta de Dworkin, dejaría el tradicional criterio de "necesidad" en un segundo plano ya que, los individuos serían socialmente más responsables y con ello el sistema sanitario ganaría en eficacia y sostenibilidad.

Tan poco, debemos caer en la tentación de considerar que la consecución de "eficacia o eficiencia" sería el método que mejor definiría la sostenibilidad del sistema sanitario a costa del racionamiento de los recursos. Esto sería como hacer prevalecer los principios utilitaristas por encima de los valores morales. La eficiencia entendida como criterio moral de prioridad o racionamiento logra cierta primacía entre las personas que más lo necesitan, siempre y cuando no se nieguen recursos o servicios sanitarios, por ejemplo, por el hecho de tener una enfermedad huérfana o tener un mal pronóstico, de ahí que el principio ético de justicia (en contextos de limitación de recursos) siempre debe de prevalecer.

Cabe entonces preguntarnos, si realmente ¿somos responsables del uso que hacemos de la atención sanitaria? Esta pregunta invoca el principio de autonomía, ya que tomar libremente decisiones responsables sobre nuestra salud contribuye, en mayor o menor medida, a disminuir el uso abusivo o innecesario de los servicios sanitarios. Por naturaleza, las personas sentimos la responsabilidad "moral" y social de ayudar a los demás, es lo que se entiende como solidaridad mutua, otra de las características (junto con la equidad) del principio de justicia.

En definitiva, el principio de justicia en sanidad es sinónimo de solidaridad y equidad. En tiempos de crisis económica, donde los recursos sanitarios están limitados y racionados, y la sostenibilidad del SNS está tan cuestionada, la corresponsabilidad ciudadana, con el fin de moderar y evitar abusos del sistema, es una de las opciones éticamente válidas, siempre y cuando no se vea seriamente afectado el principio de justicia distributiva de igualdad.

«Para cada uno según su necesidad, y de cada uno según su capacidad».
Karl Marx

Bibliografía

1. Daniels N. Just Health Care. Studies in Philosophy and Policy. [digital google-book]. USA: Cambridge University Press; 2001. p. 4.
2. Zúñiga Fajuri A. Una Teoría de la Justicia para el Cuidado Sanitario: La Protección de la Salud en la Constitución Después de la Reforma AUGE. Revista de Derecho (Valdivia). 2010; XXIII(2): 113-30.
3. Puyol González A. Ética y Racionalidad de la Contribución Financiera del Usuario de la Sanidad Pública. En: Puig-Junoy, coordinador. La Corresponsabilidad Individual en la Financiación Pública de la Atención Sanitaria. Informes FRC (nº1). Barcelona: Fundación Rafael Campalans. 2007. p. 39-56. ISSN: 1887-4037. Disponible en: http://www.econ.upf.edu/~puig/publicacions/Any2007/informesfrc1.PDF [Consultado el 25/11/2011].

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