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		EDITORIAL
		Ética de la Prescripción enfermera José Mª Rumbo Prieto Jefe de Redacción de la Revista Ética de los Cuidados Ética de los Cuidados 2010 jul-dic; 3(6)
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Rumbo Prieto, José Mª. Ética de la Prescripción enfermera. Ética de los Cuidados. 2010 jul-dic; 3(6). Disponible en <https://www.index-f.com/eticuidado/n6/et7570.php> Consultado el

    La prescripción enfermera es una competencia que se introdujo en Suecia a mediados de los años 80, para gestionar la provisión de atención sanitaria a los pacientes que vivían en áreas rurales, así como para reducir las cargas de trabajo de los médicos.¹ Basándose en esa filosofía, de que la enfermería colaborase en una gestión más eficaz y eficiente del sistema de salud, diversos países como Canadá, Australia, EE.UU., Reino Unido, Francia, Brasil, Sudáfrica..., se acogieron a la idea de autorizar, un tipo de profesional de enfermería cualificado, por medio de una acreditación para prescribir de forma autónoma o colaborativa un número limitado de fármacos, productos y dispositivos sanitarios, como una fórmula de gestión viable para contrarrestar los efectos de la escasez de médicos, autogestionar los recursos sanitarios limitados y promover una salud más segura y de calidad. Gracias a ello, hoy se ha podido evidenciar un mayor reconocimiento social, una mayor aceptación profesional, una mayor seguridad para los pacientes, y una mejor calidad de los cuidados con una reducción de los costes sanitarios.

En nuestro entorno la prescripción de medicamentos y productos sanitarios por parte de la enfermería española sigue siendo objeto de un profundo debate deontológico y legislativo, porque no se ha podido alcanzar todavía el nivel desarrollo deseado en la práctica cotidiana.

La derogación de la Ley 25/1990, del Medicamento,² donde la "potestad" y "exclusividad" del recetar fármacos se expresaba en los términos de "prescripción facultativa", "orden médica" o "profesionales sanitarios"; y la posterior publicación de la Ley 29/2006, de Garantías y Uso Racional del Medicamento y Productos Sanitarios,³ donde queda definida que únicamente tienen facultad para prescribir medicamentos los médicos y los odontólogos (posteriormente, también los podólogos); hacen que la práctica cotidiana de enfermería relacionada con la aplicación e instauración de medicamentos y productos sanitarios a los pacientes, actividad que contaba con el beneplácito del médico y de la Administración Sanitaria, pase de considerarse en situación de "alegalidad" a otra situación de total "ilegalidad", para enmarcar dichas actividades en un supuesto delito de intrusismo y/o de imprudencia por asunción de tareas para los que no se está legalmente habilitado.⁴

Este nuevo entorno legislativo, reactivará un discurso ético profesional que parecía estar dormido en el "limbo" de la "conveniencia", donde el rol del médico, en términos de confianza tácita y explícita por la credibilidad en el quehacer de enfermería, adoptaba el papel de "recetador" de fármacos y productos sanitarios asumiendo toda la responsabilidad emanada del juicio clínico y decisión de la atención y cuidados enfermeros.⁵ Siendo esto éticamente cuestionable desde el punto de no ser ni justo ni bueno para ninguno de los profesionales; sobre todo, cuando el profesional de enfermería es quien tiene que aportar soluciones específicas para resolver el problema del paciente, y son otros los profesionales que se llevan la responsabilidad y el mérito (invisibilidad enfermera), o visto de otra forma, la "comodidad o incomodidad" de que tenga que ser otro el profesional que aporte los recursos sanitarios en base a un juicio clínico que le es ajeno, y el profesional de enfermería verse "obligado" a entrar en un conflicto de competencias para las que no está legalmente autorizado.

Con la publicación por parte del Ministerio de Sanidad del documento: "Marco Estratégico para la mejora de la Atención Primaria en España: 2007-2012. Proyecto AP-21. Estrategias para la mejora de la Atención Primaria Análisis de situación de la Atención Primaria". Se empieza a definir una de las líneas estratégicas de actuación para impulsar el uso racional y eficiente de los medicamentos, sin olvidarse ahora sí, del papel que la enfermería puede desarrollar en esta materia. Lo que viene a proponer el Ministerio es la necesidad de:

Promover el establecimiento de una relación de medicamentos que puedan ser usados o autorizados por los profesionales de enfermería, así como las condiciones específicas en las que los puedan utilizar y los mecanismos de participación con los médicos en programas de seguimiento de determinados tratamientos.⁶

Se impulsa de nuevo un debate ético social y profesional sobre la verdadera conveniencia de contar con los profesionales de enfermería, como un valor añadido que el sistema sanitario precisa para su autorregulación. De hecho, la enfermería es una de las pocas profesiones, con capacidad para detectar problemas en el sistema e identificar las necesidades reales del paciente, teniendo luego que derivar y/o notificar al médico muchos de estos problemas por su relación con la prescripción farmacológica, que podrían haber sido solucionados de manera inmediata (en un acto único), si enfermería contase con una regulación normativa legal.

Para superar esta situación de antinomia legal que choca de plano con la "normalidad" profesional diaria de la práctica asistencial de enfermería, tanto de atención primaria, como de atención hospitalaria, domiciliaria y sociosanitaria; se necesitaron cuatro largos años de gran debate entre representantes gubernamentales, autonómicos, políticos, sindicales, colegiales y de sociedades científicas; que finalmente derivaron en la promulgación la Ley 28/2009, de Modificación de la Ley 29/2006. Y es ahí, en esta ley, donde "tímidamente" se autoriza a los enfermeros para la dispensación de todos aquellos medicamentos y productos sanitarios no sujetos a prescripción médica; así como la posibilidad para dispensar determinados medicamentos sujetos a prescripción médica que el gobierno regulará en base a la aplicación de protocolos y guías de práctica clínica.⁷

Hay quien opina que lo legislado en esta materia, aunque positivo para dar validez a la realidad actual de enfermería, se puede considerar una prescripción "de mínimos", donde ha primado el temor a introducir cambios que modificasen el actual estado de poder estamento médico, convirtiéndose en el principal motivo de dificultad para el buen uso de una ética objetiva que hiciese prevalecer los intereses sociales (contar con una enfermería de alto nivel y calidad) por encima de otros intereses corporativistas, lo que ocasiona la publicación de una ley que no llega a satisfacer las expectativas de ninguna de las partes en "conflicto".

La prescripción farmacológica es un acto científico, ético y legal, mediante el cual el profesional hace uso o recomienda un producto biológico, químico o natural con el objetivo de alcanzar un resultado terapéutico.⁸ Mucho se habla de las competencias curriculares de enfermería en materia de farmacología (cuenta con una sólida formación en concordancia con sus competencias). Pero el conocimiento en farmacología no es suficiente, ya que los que más saben de farmacología son los farmacéuticos y estos tampoco están facultados para prescribir medicamentos. La prescripción debe ir precedida de un diagnóstico clínico, para el que solo tienen competencia los médicos, los odontólogos y los podólogos, cada uno en su área profesional.

Esta realidad supone (y así hay que aceptarlo) que el diagnóstico enfermo no tiene la suficiente proyección competencial para que normativamente faculte para la prescripción farmacológica de pleno derecho (prescripción libre y autónoma). El problema viene de lejos, la Ley 44/2003, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, en su artículo 7, apartado 2, letra a, recoge cuales deben ser las competencias específicas que corresponde al profesional de enfermería.⁹ La falta de previsión en su redacción y la etérea interpretación semántica que se puede extraer del texto choca estrepitosamente con el apartado dedicado a los podólogos (artículo 7.2, letra d), en el cual, de forma clara se recoge su potestad para diagnosticar dentro de su campo de acción profesional. El fin justifica los medios, los podólogos prescriben y enfermería dispensa.

Lejos de acabar con el conflicto de intereses que suscita la prescripción enfermera, no sólo por la confrontación corporativista de las organizaciones colegiales médica y enfermera, enzarzadas entre actitudes trasnochadas y sectarias, también se ha observando un profundo cisma de opiniones entre los propios profesionales de enfermería, ya que mientras para algunos la prescripción enfermera supone el reconocimiento de nuevas competencias y la oportunidad de regular su práctica habitual, para otros constituye un retroceso profesional y una vuelta al modelo de dependencia biomédico (la enfermera como expendedora de recetas del médico).

Muchos son pues, los dilemas de responsabilidad profesional y ética que van surgiendo en torno a cómo afrontar esta nueva competencia, posiblemente por temor a no poder respaldarse detrás de las decisiones clínicas que venían tomando otros profesionales.

Ante el reto de asumir la propia responsabilidad (y sus consecuencias) por el acto de dispensar ("prescribir y recetar") habría que señalar que en principio, nadie está obligado a hacerlo (es un derecho); es más, los indecisos debieran, por ética profesional, abstenerse del debate y dejárselo a aquellos que conocedores de su campo de actuación, saben que sería un gran paso para mejorar su trabajo diario, lo que sin duda redundaría en la seguridad de sus pacientes.¹⁰

Según el último borrador del Ministerio, la competencia en esta área vendría dada por la consecución del grado de enfermería y una formación complementaria específica de posgrado, requiriendo su posterior acreditación por parte del Ministerio de Sanidad, previo informe de las Organizaciones Colegiales (médica y enfermera). Es en este punto en cuestión, donde se plantea otro de los conflictos éticos sobre la prescripción enfermera,¹¹ ya que "no todos los enfermer@s españoles forman parte de la Organización Colegial de Enfermería". Hay que recordar que, a día de hoy, en España no es obligatorio estar colegiado para ejercer profesionalmente (lo mismo pasa con la medicina); es por ello, que se podría dar la extraña circunstancia de que "algunos" profesionales y/o colectivos, pudieran verse excluidos "injustamente" y "no ser acreditados" a pesar de estar altamente capacitados, por ser discrepantes con las tesis esgrimidas por las organizaciones colegiales (agravio comparativo). Será ésta una medida que el Ministerio tendrá que regular de manera clara una vez oídas las alegaciones de las comunidades autónomas, para garantizar (y transmitir) la preceptiva transparencia ética, manteniendo el principio de igualdad de oportunidades.

La regulación de la indicación, uso y autorización de dispensación de determinados medicamentos sujetos a prescripción médica por los enfermeros, estaría enmarcada en los principios de la atención integral de salud y la continuidad asistencial. La fórmula que pretende usarse es la aplicación de protocolos y guías de práctica clínica y asistencial, consensuados entre las organizaciones colegiales y que serán validados por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, para su uso en todo el territorio nacional. El conflicto ético profesional que probablemente podría derivarse de este proceso, es que no se tengan en cuenta las competencias profesionales (autónomas) que tiene la enfermería en su actuación profesional,¹² cayendo en el error "estandarizado" de elaborar protocolos o guías en base a postulados biomédicos. Para evitar esto, sería preciso aclarar que las enfermeras "no pretenden ser médicos", sino administrar cuidados adecuados que corresponden a buenas profesionales; y para ello, el documento resultante tendría que incluir los estándares de competencia enfermera que permitan un ejercicio ético de la profesión en referencia al uso racional y dispensación de medicamentos y productos sanitarios para los que estén facultados.

Sólo queda decir, que la prescripción enfermera es una respuesta a la demanda de la sociedad para disponer de un sistema sanitario más ágil, accesible, equitativo y eficaz. Se trata de favorecer la continuidad asistencial, de gestionar mejor el uso de los recursos sanitarios, de crear un clima de trabajo en equipo, de reducir los efectos adversos asociados a medicamentos y/o automedicación..., etc. Tenemos que dejar de vernos los unos a los otros (médicos y enfermeras) como una amenaza para las competencias de ambas profesiones. No debemos obviar, la realidad de la dinámica asistencial, que es la salud y la seguridad del paciente. Sería más productivo, dejar de mirarse con recelo y pasar a trabajar multidisciplinariamente más coordinados para aliviar la gran carga de trabajo que soporta el sistema sanitario.

"La mayoría de las personas gastan más tiempo en hablar de sus problemas que en afrontarlos."
(Henry Ford)

Bibliografía

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2. LEY 25/1990, de 20 de diciembre, del medicamento. BOE núm. 306, de 22 diciembre de 1990.
3. LEY 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. BOE núm. 178, de 27 de julio de 2006.
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7. Ley 28/2009, de 30 de diciembre, de modificación de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. BOE núm. 315, de 31 de diciembre de 2009.
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9. LEY 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias. BOE núm. 280, de 22 de noviembre de 2003.
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