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Etica de los Cuidados ISSN:1988-7973 2017; 10(20): et2000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Humanizando los cuidados intensivos. De un proyecto inspirador a nuevas realidades

José Manuel Velasco Bueno,1 Gabriel Heras La Calle2
1
Enfermero. Unidad de Recuperación del Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Miembro de Proyecto HUCI. Málaga, España. 2Médico Intensivista. Hospital Universitario de Torrejón. Miembro de Proyecto HUCI. Madrid, España

Ética de los Cuidados 2017 jul-dic; 10(20)

 

 

 

Cómo citar este documento

Velasco Bueno, José Manuel; Heras La Calle, Gabriel. Humanizando los cuidados intensivos. De un proyecto inspirador a nuevas realidades. Ética de los Cuidados. 2017 jul-dic; 10(20). Disponible en <http://www.index-f.com/eticuidado/n20/et2000.php> Consultado el

 

 

 

    La palabra "Humanización" ha cobrado un protagonismo creciente en los últimos años, tanto en las publicaciones científicas, como en otros ámbitos de discusión relacionados con la asistencia sanitaria.

Los debates surgidos acerca del término, generan defensores y detractores que exponen distintos argumentos. Y plantean algunos de ellos cierta controversia ante el propio término "humanizar", aduciendo que esa acción debe considerarse implícita en aquellos actos realizados por humanos y dirigidos igualmente al cuidado de otros humanos.1 No perderemos tiempo discutiendo sobre la idoneidad del término, para centrarnos en los aspectos y contenidos que creemos que hacen conveniente su uso en el momento actual.

Como dice Bermejo2 "Hablar de humanización reclama la dignidad intrínseca de todo ser humano y los derechos que de ella se derivan. Y esto lo convierte en una necesidad de vital importancia y trascendencia". La humanización, desde ese punto de vista, tiene que ver con lo que se ha definido como el Modelo Afectivo-Efectivo inspirado en el pensamiento y valores de Albert Jovell:3 "Es la forma de cuidar y curar al paciente como persona, con base en la evidencia científica, incorporando la dimensión de la dignidad y la humanidad del paciente, estableciendo una atención basada en la confianza y empatía, y contribuyendo a su bienestar y a los mejores resultados posibles en salud".

"Humanizar" la relación entre los profesionales y el ser humano enfermo, que se encuentra en un momento biográfico complejo que afecta directamente a su persona, ha sido siempre un reto de la atención sanitaria.4,5 Sin embargo, esta atención frecuentemente ha derivado hacia otros caminos diferentes de sus planteamientos ideales.

Cuando una persona demanda atención sanitaria, lo hace convencido de que encontrará unos medios y un equipamiento adecuado para dar solución a sus problemas. Igualmente, espera encontrar a unos profesionales que poseen los conocimientos y habilidades necesarios para, con esos medios, facilitar su recuperación. Con frecuencia, el ingreso en un hospital supone una experiencia compleja, tanto por las molestias originadas por la propia enfermedad, como por las medidas que se toman para su resolución, que requieren en ocasiones de la realización de técnicas invasivas molestas.

El desarrollo científico ha contribuido a una notable mejora en los resultados de salud, gracias a la innovación tecnológica, al fortalecimiento de la investigación y a la objetivación de la toma de decisiones. Como consecuencia, han mejorado de forma considerable las tasas de curación y la esperanza de vida ante los problemas de salud. En este desarrollo ha tenido una clara repercusión el empleo de mejores recursos tecnológicos, tratamientos farmacológicos y procedimientos quirúrgicos que han requerido una importante inversión y grandes esfuerzos de gestión, tanto económica como de conocimiento.

Valorando la importancia de estos avances y los resultados conseguidos, un énfasis excesivo en ellos puede haber contribuido a una orientación de la práctica clínica más centrada en la propia enfermedad y su resolución, que en la propia persona enferma. La persona se pierde, se diluye, se transforma en una enfermedad a combatir, olvidando la biografía que hay detrás, sus sentimientos y sus valores. Al "cosificar" al paciente, éste pierde sus rasgos personales e individuales.6 La euforia tecnicista ha podido hacernos perder el verdadero foco de nuestra condición humana, que es falible, finita y mortal.

En las últimas décadas se habla mucho de un modelo de atención centrado en el paciente (Patient-Centered Care) o en el paciente y su familia (Patient and family-Centered Care).7 A pesar de ello, esas reflexiones de la literatura no se trasladan a la práctica real de una forma extendida. Distintos factores influyen en ello, entre los cuales se encuentra lo anteriormente comentado, denominado por algunos como "dictadura de la tecnología" o tecnolatría,8 que requeriría de una profunda revisión crítica.

Por otra parte, formamos parte de un complejo mundo sociosanitario en el que se establecen relaciones en niveles muy variados. Por un lado, las relaciones laborales entre los profesionales y por otro, la relación con pacientes y familiares. Ambos marcos de relación se afrontan desde distintas perspectivas que nos hacen adoptar papeles diferentes en unos y otros encuentros.

Estas relaciones se ven afectadas por distintos factores, como una presión asistencial excesiva, condiciones inadecuadas de trabajo, poca seguridad ocupacional, carencia de medios y escaso margen de error. Factores que, con frecuencia, pueden desembocar en una atención despersonalizada y generar la sensación en los usuarios de falta de consideración ante el sufrimiento y el dolor. Esa falta de personalización en el cuidado resulta especialmente relevante si consideramos el efecto negativo que propicia en el establecimiento de la confianza,9 tan necesaria en una relación de ayuda. La despersonalización forma parte, así mismo, junto al cansancio emocional y la baja realización personal, del constructo que define el denominado síndrome de burnout.10

Otro hecho que puede tener influencia en la prestación de una atención poco humanizada puede estar relacionado con la super-especialización presente en nuestro ámbito. Nuestra formación nos lleva a obtener una alta capacitación en áreas muy concretas y excluyentes, que hace difícil la atención al paciente desde una perspectiva global e integral. Disponemos de "macro expertos en micro temas" que más que compartir al paciente lo compartimentan.

A lo ya descrito, se suman algunos criterios mercantilistas presentes en los actuales modelos de gestión sanitaria, centrados en la consecución de objetivos basados en resultados que priman sobre todo aspectos economicistas y de negocio.

Y ante este panorama, cabe plantearse si es posible humanizar la asistencia sanitaria.

Resulta imposible establecer recetas mágicas de aplicación universal, pero sí convendría unificar algunos criterios que nos permitieran consensuar unas premisas básicas para prestar una atención humanizada:

- En primer lugar, el respeto a que cada persona es única e irrepetible y, por tanto, responde de manera diferente a las crisis vitales.
- En segundo lugar, el reconocimiento del protagonismo de pacientes y familiares en los procesos asistenciales; lo que exige contar con una información clara y precisa que les permita comprender su situación, conocer las opciones terapéuticas y asumir sus responsabilidades: colaborar activamente en el restablecimiento de su salud.

Una atención sanitaria humanizada es aquella que está centrada en la persona, como ser multidisciplinar, irrepetible y único, que considera su dignidad y respeta sus valores y su libertad de elección.11

Desde ese punto de partida, será necesario detenerse a evaluar cada realidad concreta, reconsiderar y repensar el modelo actual y plantearse otros caminos que favorezcan una mejor atención tanto para los usuarios, pacientes y familiares, como para los profesionales.

La consecución de este objetivo obliga a repensar la organización para adaptarla a la atención centrada en el paciente. Y requiere acometer medidas que afectarán tanto a la gestión, a la adecuación de las estructuras, a la propia práctica clínica, así como a la formación de los profesionales en "habilidades no técnicas".12 Lógicamente, la aplicación de estas medidas precisa de inversión y dotaciones presupuestarias específicas que permitan llevarlas a cabo.

El cuidado requiere competencia, individualidad, emoción, solidaridad, sensibilidad y ética. Precisa de grandes dotes de comunicación y habilidades de relación: empatía, escucha activa, respeto y compasión. Cualidades que deben valorarse y entrenarse.13

Este cambio de paradigma obliga a considerar el nuevo concepto de "experiencia del paciente", que trasciende de la mera satisfacción14,15 y que puede entenderse como la suma de las interacciones que se producen en una organización y que influyen en la percepción del paciente durante el continuo de sus cuidados.16 Algunas categorías señaladas como relevantes por su influencia en esta "experiencia del paciente", son la comunicación con las enfermeras, el manejo del dolor, la continuidad de la asistencia, la correcta información, la limpieza, los ruidos, entre otras.17

En las Unidades de Cuidados Intensivos, sumados a los factores ya mencionados, debemos considerar además otros aspectos, como la sensación de vulnerabilidad, la dependencia de máquinas, la pérdida de autonomía, de movilidad, la incapacidad para comunicarse, la pérdida de identidad y la falta de información.18 Aspectos, que suelen quedar relegados a un segundo término ante la gravedad de la situación clínica que origina el ingreso en una de estas unidades.19

En este contexto nace Proyecto HU-CI que propone una evaluación de la atención que prestamos, para mejorar la situación actual, poniendo al «Ser Humano» en el centro del escenario y rediseñando la asistencia sanitaria con la dignidad de la persona como premisa innegociable.20

Proyecto HU-CI surge como un grupo de investigación multidisciplinar internacional que busca, a través de la investigación participativa y en red, evaluar diferentes áreas y llevar a cabo la implementación de las correspondientes acciones de mejora.21 Y se abordan estas áreas, siempre desde una triple perspectiva, considerando a los pacientes, sus familiares o allegados y los profesionales que los atienden:

Los pacientes críticos son especialmente vulnerables tanto desde el punto de vista físico por su enfermedad grave, como por los factores estresores a los que se ven sometidos durante su ingreso.22 Ante estas situaciones, los pacientes esperan su curación, pero igualmente pretenden el bienestar. En ocasiones, incluso esa curación será imposible y procurar el bienestar deberá entenderse como el principal objetivo.

Los familiares y allegados también sufren las consecuencias y en muchas ocasiones sus necesidades físicas y emocionales no son cubiertas de forma óptima.23,24 Conforman el lado psico social de la atención al que tanto se alude en nuestra formación y que solemos abandonar para centrarnos en la enfermedad. Desde una perspectiva excesivamente biologicista, dejamos de lado ese aspecto "psicosocial" del que nadie, sano o enfermo, puede desprenderse.

Por su parte, los profesionales del enfermo crítico se exponen a muchos factores que pueden derivar en conflictos interpersonales y alteraciones psíquicas y emocionales, que interfieren en su trabajo, impactan a nivel personal y profesional y que pueden influir en los resultados de los pacientes.

Proponer y propiciar medidas que favorezcan el cuidado de todos los implicados, pacientes, familiares y profesionales es el principal objetivo del proyecto. Esta concepción trasciende de una mera declaración de voluntades bien sonante y obliga a revisar el modelo de relaciones que establecemos entre nosotros como equipo y con los pacientes y familiares.

Desde el Proyecto HU-CI se proponen medidas concretas en distintas líneas de trabajo que pueden ser implementadas en la práctica y posteriormente evaluadas.25 Esas propuestas ya se han trasladado a experiencias particulares de cambio y adecuación, tanto de la práctica y dinámica habitual en distintas unidades, como de la estructura física y reordenación de espacios en otras. Igualmente, han sido recogidas e integradas en planes de humanización como el de la Comunidad de Madrid,26 con el objetivo de hacerlo extensivo al mayor número de unidades.

Proyecto HU-CI centra sus esfuerzos en propiciar un nuevo modelo de unidades de cuidados intensivos. Sus líneas marcan las principales prioridades de trabajo y se recogen en la [Figura 1].

Figura 1. Líneas estratégicas del Proyecto HUCI

 

UCI de puertas abiertas e implicación de los familiares en los cuidados

    La política actual de visitas de familiares a los pacientes ingresados en la UCI sigue teniendo un carácter restrictivo.27 Esta práctica no se basa en los resultados de la investigación, sino en la creencia de que así se favorece el cuidado y se facilita el trabajo de los profesionales.

En realidad, esta restricción se basa sobre todo en la costumbre, en la falta de reflexión crítica sobre sus inconvenientes28 y en una planificación centrada más en las necesidades profesionales, que en las de los pacientes y familiares. Los familiares y allegados reclaman más tiempo y la posibilidad de compaginar las visitas con sus obligaciones personales y laborales.  

La experiencia de algunas unidades propicia la posibilidad de considerar otros modelos.29 En la actualidad, las evidencias disponibles apuntan a que la flexibilización de horarios o la instauración de "puertas abiertas" en la UCI es posible y beneficioso para pacientes, familiares y profesionales.30

Las barreras existentes para acometer cambios en este sentido se relacionan con la estructura física de las unidades y con la estructura mental de los profesionales. Avanzar en la apertura de las UCI, requiere aprender de las experiencias positivas puestas en marcha, contar con la participación de los profesionales, formación y cambios en las actitudes y hábitos, adaptándose a las particularidades de cada Unidad. Requiere trascender del concepto de "visita" al de "partner in care" o compañeros de cuidado. La figura del "cuidador principal" puede contribuir al desarrollo de este modelo.

Por otra parte, si las condiciones clínicas lo permiten, las familias que lo desean, podrían colaborar en algunos cuidados básicos (el aseo personal, la administración de comidas o la rehabilitación), bajo el entrenamiento y la supervisión de los profesionales sanitarios. Dar a la familia la oportunidad de contribuir a la recuperación del paciente puede tener efectos positivos sobre el paciente, ellos mismos y los profesionales, al reducir el estrés emocional y facilitar la cercanía y comunicación de las partes implicadas.

La presencia de los familiares, también durante determinados procedimientos, se acompaña de cambios de actitud de los profesionales, en relación a la privacidad, dignidad y manejo del dolor durante los procedimientos presenciados, así como una mayor satisfacción de las familias y una mayor aceptación de la situación favoreciendo el proceso del duelo.31 La presencia y participación de los familiares en las rondas diarias también contribuye a la mejora de la comunicación y favorece la oportunidad de hacer preguntas y clarificar la información, incrementando su satisfacción.

Comunicación

    La comunicación en la UCI tiene una importancia decisiva tanto entre los propios profesionales como con los pacientes y familiares. Mejorar la comunicación en todos sus ámbitos es una de las líneas prioritarias y transversales del Proyecto.

Una comunicación efectiva (completa, clara, oportuna, concisa) entre los profesionales evita errores y favorece el consenso de los tratamientos y cuidados al paciente.32 La comunicación entre profesionales conlleva, además de un intercambio de información, una cesión de responsabilidad. El uso de herramientas que faciliten la participación multidisciplinar y hagan estos procesos más efectivos y seguros son fundamentales en la mejora de la comunicación.33

La cohesión de los equipos puede verse favorecida por estrategias de soporte y por la adquisición de habilidades "no técnicas" (human tools) que minimicen la aparición de conflictos relacionados con problemas de comunicación. Estos conflictos afectan al equipo e influyen directamente en el bienestar del paciente y la familia, generan desgaste profesional y repercuten en los resultados.34

La información es una de las principales necesidades expresadas por pacientes y familiares en las UCI.35 Ante la frecuente situación de incompetencia para la toma de decisiones de los pacientes críticos, el derecho a la información se transfiere, en estos casos, a sus familiares. Informar de forma adecuada en situaciones de gran carga emocional requiere habilidades comunicativas, para las que muchos profesionales no han recibido formación específica. Una correcta comunicación con pacientes y familiares contribuye a favorecer un clima de confianza y respeto, y facilita la toma conjunta de decisiones. El consenso sobre el contenido de la información disminuye la incertidumbre en los familiares que frecuentemente aprecian inconsistencias entre unos y otros profesionales. La participación de la enfermera en la información es, en general, insuficiente y no está claramente definida, a pesar del papel fundamental que desarrollan en los cuidados del enfermo crítico y sus familiares.

El uso de sistemas aumentativos de comunicación (que complementan el lenguaje oral cuando éste no es suficiente para una comunicación efectiva) y sistemas alternativos de comunicación (que sustituyen al lenguaje oral cuando éste no es comprensible o está ausente) resultan muy útiles como herramientas facilitadoras de la comunicación en aquellos pacientes con dificultades para comunicarse, poniendo la tecnología al servicio de las personas.

Bienestar del paciente

    La propia enfermedad genera malestar y dolor en los pacientes, y si a esto sumamos las intervenciones que realizamos sobre ellos, muchas dolorosas, es evidente que ese malestar se incrementa. Pretender el bienestar del paciente debería ser actualmente un objetivo tan importante como pretender su curación, y más aún si esto no es posible.

Son muchos los factores que causan sufrimiento y disconfort a los pacientes críticos: sufren dolor, sed, frío y calor, dificultad para descansar por exceso de ruido o iluminación36 y se ven limitados en la movilización, muchas veces por el uso de contenciones innecesarias.37 La valoración y control del dolor, la sedación dinámica adecuada a la condición del paciente y la prevención y el manejo del delirium agudo son piezas imprescindibles para mejorar el confort de los pacientes.38

Además de las causas físicas el sufrimiento psicológico y emocional puede ser muy elevado. Los pacientes experimentan sentimientos de soledad, aislamiento, miedo, pérdida de identidad, intimidad y dignidad, sensación de dependencia, incertidumbre por falta de información, e incomprensión, entre otras.17 La evaluación y soporte de estas necesidades debe contemplarse como un elemento clave de la calidad asistencial.39 Asegurar una adecuada formación de los profesionales y promover medidas encaminadas a tratar o mitigar estos problemas, asegurando el bienestar de los pacientes, constituye un objetivo principal en la atención del enfermo crítico.

Cuidar al cuidador

    El trabajo de los profesionales sanitarios proporciona grandes satisfacciones cuando las expectativas se cumplen, cuando se desarrolla con calidad, los pacientes mejoran, se evita el sufrimiento, se goza del reconocimiento merecido, etc. Sin embargo, cuando las cosas no van bien, el desgaste emocional es considerable y cuando se suma a una ausencia de cuidado de la propia salud y bienestar aparece el llamado "Síndrome de Burnout". El "síndrome de burnout" o "síndrome del desgaste profesional", es un trastorno que engloba distintos aspectos: agotamiento emocional, despersonalización y sentimientos de baja autoestima profesional.40,41 Este problema afecta a nivel personal y profesional, pudiendo derivar a un síndrome de estrés postraumático y a otros trastornos psicológicos graves, e incluso al suicidio. La presencia de estos problemas influye en la calidad de los cuidados, los resultados sobre el paciente, y su satisfacción, y se relaciona con la falta de implicación de los profesionales en las organizaciones.42

"Cuidar a sus cuidadores" debe convertirse en un deber moral y un imperativo ético para cualquier organización, debiendo marcarse una serie de objetivos orientados hacia la ejecución de acciones preventivas y terapéuticas. Diferentes sociedades científicas han pretendido dar difusión y visibilidad a este problema ofreciendo recomendaciones para reducir su aparición y mitigar sus consecuencias; estableciendo estrategias concretas que permitan dar una respuesta adecuada a las necesidades físicas, emocionales y psicológicas de los profesionales de intensivos, derivadas de su dedicación y esfuerzo en el desempeño de su trabajo.43

Síndrome post cuidados intensivos

    Una vez superada la estancia en la UCI pueden seguir manifestándose algunos problemas físicos (dolor persistente, debilidad adquirida durante la hospitalización,  malnutrición, úlceras por presión, alteraciones del sueño, necesidad de uso de dispositivos), neuropsicológicos (déficits cognitivos, alteraciones de la memoria, atención, velocidad del proceso mental) o emocionales (ansiedad, depresión o estrés post-traumático). Estos problemas afectan a un número importante de pacientes (30 al 50%) y es lo que se denomina como síndrome post-cuidados intensivos (PICS).44 Sus consecuencias a medio y largo plazo afectan a la calidad de vida de los pacientes y las familias.

Minimizar la aparición del PICS requiere actividades preventivas, así como un correcto manejo y seguimiento de las alteraciones conocidas.45 Para ello son necesarios equipos multidisciplinares sensibilizados y formados que comiencen su trabajo durante el ingreso en la unidad y que lo continúen una vez abandonada la misma.

Los familiares y allegados pueden ser una pieza fundamental en el manejo del PICS participando en los cuidados del paciente y ayudándole a permanecer orientado. También los cuidadores pueden verse afectados por sentimientos de preocupación y confusión que pueden llevarlos a descuidar su propia salud. El equipo sanitario debe ser consciente de ello para reconocer y prestar también apoyo a los familiares que lo precisen.

Cuidados al final de la vida

    En ocasiones resulta imposible restituir la situación previa del paciente y lograr su curación. En estas situaciones, debemos ser capaces de reconsiderar los objetivos para orientarlos hacia una reducción del sufrimiento y hacia la prestación de los mejores cuidados posibles, especialmente al final de la vida. Permitir una muerte libre de malestar y sufrimiento para el paciente y familiares,46 de acuerdo con sus deseos y estándares clínicos, culturales y éticos es otro de los objetivos de Proyecto HU-CI, partiendo de la idea de que los cuidados paliativos e intensivos no son opciones excluyentes, sino que debieran coexistir durante todo el proceso de atención del enfermo crítico.47

La limitación de soporte vital, frecuente en el enfermo crítico debe realizarse siguiendo las guías y recomendaciones establecidas por las sociedades científicas.48,49 Debe aplicarse integrada en un plan de cuidados paliativos global, de forma multidisciplinar, con el objetivo de cubrir las necesidades, tanto físicas, como psicosociales y espirituales, de los pacientes y familiares.50 La existencia de protocolos específicos y la evaluación periódica de la atención ofrecida deben considerarse requisitos básicos.

Las decisiones al final de la vida no están exentas de discrepancias entre los profesionales sanitarios y entre estos y los familiares. Los profesionales deben disponer de las competencias y herramientas necesarias para la resolución de estos conflictos, incorporando la discusión abierta y constructiva en estas situaciones, como estrategias de afrontamiento para reducir la carga emocional derivada de las mismas.

Infraestructura humanizada

    El entorno físico de las UCI aparece entre los principales factores que dificultan una prestación de cuidados humanizada. Siguen existiendo unidades con espacios abiertos en los que se ubican a varios pacientes, separados por biombos o cortinas. Estos espacios dificultan la posibilidad de acompañamiento familiar; difícilmente garantizan la intimidad de los pacientes ingresados, que se sienten expuestos ante el resto en momentos de gran debilidad y vulnerabilidad. Por otro lado, estas distribuciones no contribuyen al establecimiento de relaciones personalizadas entre los profesionales y los pacientes que atienden.

Desde esta línea de trabajo se propone y promueve la creación de espacios donde la eficacia técnica vaya unida a la calidad de atención y a la comodidad de todos los usuarios. Existen recomendaciones enfocadas a reducir el estrés y promover el confort centrándose en las mejoras arquitectónicas y estructurales de las UCI. Cambios que consideran una ubicación apropiada, así como la adecuación a los usuarios y a los flujos de trabajo en condiciones ambientales adecuadas de luz, temperatura, ruido, materiales y acabados, mobiliario y decoración.51 La incorporación de vinilos, ventanas artificiales donde no se dispone de luz natural, elementos decorativos y otros que faciliten la orientación témporo-espacial de los pacientes, requieren inversiones mínimas y pueden aumentar de manera considerable el confort de todos los implicados. Estas modificaciones pueden influir positivamente en los sentimientos y en las emociones favoreciendo espacios humanos adaptados a la funcionalidad de las unidades. Estos conceptos son igualmente aplicables a las salas de espera, que deben rediseñarse, de manera que se conviertan en "salas de estar" y ofrezcan un mayor confort y funcionalidad a las familias; e igualmente a los espacios de trabajo y descanso del personal.

Proyecto HU-CI comenzó en 2014 con la unión de un grupo de profesionales que anteriormente habían venido trabajando sobre estos asuntos, sin conexión entre ellos. Esa unión, junto con la integración de pacientes y familias, ha propiciado que en nuestros días la Humanización de los Cuidados Intensivos se haya extendido a nivel mundial hasta considerarse una prioridad inexcusable. Pasado un tiempo podrán analizarse las consecuencias de los cambios propiciados y llevados a cabo, tanto en estructuras como en los pensamientos de los profesionales que cuidan a los pacientes críticos. Recibimos constantemente retroalimentación positiva de unidades que emprenden algunas de las medidas propuestas en el Proyecto. Tres Jornadas anuales hasta ahora, de carácter nacional, han juntado a miles de profesionales interesados en dar continuidad al asunto. Y cientos de encuentros, charlas, conferencias, debates, publicaciones... nos permiten ratificar que no estamos solos, quizás andábamos dispersos, pero hemos comenzado a juntarnos.

Seguiremos investigando sobre estos aspectos y dándoles visibilidad, difundiendo las aportaciones de otros y enriqueciéndonos con ellas. Además de la labor investigadora y de difusión, dos aspectos centran las prioridades actuales del proyecto: la definición de estándares y buenas prácticas medibles, relacionadas con cada una de las líneas planteadas anteriormente; junto a la potenciación de la formación imprescindible en "humans tools", aprovechando la sabiduría y la experiencia de aquellos que tienen amplio recorrido en estos aspectos en distintas partes del mundo.

Creemos en una revolución con H (H-evolución) que nos facilite el re-encuentro con aquellas razones que un día nos incitaron a dedicarnos a esto y nos sitúe en el papel por el que optamos entonces: personas que ayudan a personas.

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