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Etica de los Cuidados ISSN:1988-7973 2017; 10(19): et1902

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Uso y abuso de las contenciones y sujeciones mecánicas

Ángel Alfredo Martínez Ques,1 Juan Gómez Salgado2
1
Director de Ética de los Cuidados. 2Universidad de Huelva. Huelva, España

Ética de los Cuidados 2017 ene-jun; 10(19)

 

 

 

Cómo citar este documento

Martínez Ques, Ángel Alfredo; Gómez Salgado, Juan. Uso y abuso de las contenciones y sujeciones mecánicas. Ética de los Cuidados. 2017 ene-jun; 10(19). Disponible en <http://www.index-f.com/eticuidado/n19/et1902.php> Consultado el

 

 

 

    Ética de los cuidados incluía en el número anterior dos artículos que trataban de las sujeciones mecánicas. Por un lado, el primer artículo1 comparaba dos guías éticas publicadas recientemente, la del Comité de Bioética de España y el Protocolo de contención mecánica del Servicio Andaluz de Salud. En el mismo sentido, el otro texto describía un caso clínico que ofrecía imágenes crudas de una extensa úlcera por presión, debida a las consecuencias del uso de sujeción mecánica.2 Estos artículos, como otros publicados, nos hacen ser conscientes de un problema que persiste y que está a caballo entre lo correcto y lo incorrecto, entre lo que se debe y no se debe hacer. La sujeción mecánica es uno de esos temas prioritarios para "poner encima de la mesa", por sus consecuencias jurídicas, éticas, asistenciales y sociales.

La sujeción física es la limitación de la libertad de movimientos de una persona o del normal acceso a cualquier parte de su cuerpo, con cualquier método físico aplicado sobre ella, o adyacente a ella, del que no puede liberarse con facilidad.3

La proliferación de guías, protocolos y artículos acerca de la sujeción mecánica, lejos de solucionar o suprimir dicha práctica, la ha "normalizado". Proveníamos de una situación anterior que reflejaba un marcado abuso de la sujeción exacerbado en las residencias, en los centros de día para mayores y en los centros socio-sanitarios, aumentando hoy en día considerablemente la incidencia de esta práctica en algunos servicios de los hospitales del territorio naciona.4 Por hablar en números, existen varios estudios donde las cifras que manejan son cuanto menos aterradoras. En el año 1997 se confeccionó uno de los estudios de mayor calado a nivel mundial que arrojó que en España 4 de cada 10 usuarios estaban sujetos a medidas de retención.5

En algunos centros de estudio las personas que sufren las medidas coercitivas oscila en torno al 50% de los usuarios de estas instituciones6 que, si además se le suma una enfermedad mental concomitante las cifras suben alrededor de otro 15%, situándose en torno al 60% de los usuarios que reciben atención en estos centros.7 Por suerte, éstas son cifras que muestran una realidad concreta y que no son generalizables ni extrapolables en su sentido estricto.

Desde épocas antiguas, se trataban a los enfermos mentales desde la represión y el castigo. Quizás la pesada losa que sobre estas personas recae está llena de estigma, odio y por supuesto, desconocimiento.8,9

Utilizamos la palabra abuso, en el sentido de extralimitación de la justificación terapéutica de las sujeciones. Este exceso de sujeciones, se manifiesta en estudios comparativos donde queda patente la enorme variabilidad en la aplicación de este procedimiento, con respecto a otros. En este sentido, los datos obtenidos por estudios observacionales, reflejan un porcentaje superior en el uso de la sujeción comparado con cifras inferiores de otros países. ¿Qué (nos) estará pasando?

La consciencia de esta variabilidad injustificada, junto con una corriente de opinión favorable a la humanización del cuidado, ha dado lugar a distintas iniciativas a favor de la supresión o disminución de las sujeciones. En ellas podemos identificar dos líneas u orientaciones paralelas. Por una parte, surgen propuestas para "normalizar" el uso de las sujeciones, con el resultado de la proliferación de protocolos de contención mecánica en distintos centros. El planteamiento de partida sostiene que si la sujeción es inevitable, al menos, debe regularse en favor de la seguridad del paciente. Este planteamiento nos recuerda vagamente al ocurrido con las ulceras por presión, con la confección masiva de distintos protocolos y guías sobre úlceras en los distintos hospitales del país. No es que estemos en contra de las guías y protocolos, pero sí de los corta y pega, muchas veces, sin el rigor necesario requerido para una práctica basada en evidencias.

Otra propuesta o línea de argumentación es la que promueve la supresión de esta medida como arma terapéutica. Si bien, en ambas ideas, está el ánimo de disminuir las sujeciones y mejorar la calidad de los cuidados, una parte, se conforma con la idea de reducirlas, mientras que la otra, aboga por suprimirlas. Aunque en principio pueden ser loables las dos, en el fondo son dos concepciones diferentes a la hora de abordar y entender el problema.

Está claro que en materia de sujeciones, está cambiando el signo de los tiempos. De un uso cuasi discriminado y abusivo, se está pasando a un uso limitado, excepcional, encaminado a una decidida supresión y erradicación de la sujeción o contención mecánica. Contamos ya con suficiente bibliografía, dando a conocer experiencias y propuestas que confirman que la supresión de las sujeciones es posible.

Actualmente existen multitud de iniciativas que abogan en este sentido, siendo el caso de movimientos como el programa "Desatar al Anciano y al Enfermo de Alzheimer" de la Confederación Española de Organizaciones de Mayores (CEOMA), el Programa No Sujetes© desarrollado por Dignitas Vitae, o el Modelo de Cuidado Libera-Care, un nuevo Modelo de Cuidado de Atención e Intervención Centrado en la persona y Sin Sujeciones promovido por la fundación Cuidados dignos. A nivel político con la proposición no de ley de la comisión de sanidad en el Congreso de los Diputados que promueve la eliminación progresiva de sujeciones en centros asistenciales. A nivel de comunidades existe una brecha importante, destacando Cantabria en pro de unos cuidados dignos y como pionera en la lucha por los derechos de este colectivo.10 Entendemos que ese debe ser el camino. Es de esperar que, en un futuro inmediato, se generalice esta orientación y se suprima o se reduzca a su mínima expresión, la práctica de la sujeción y contención. También hay que decir que es no es un problema exclusivo del estado español.

Cuando hablamos de sujeciones pensamos clásicamente en el tipo de restricciones físicas, pero no podemos obviar que un tipo de "sujeción indirecta" es el empleo de fármacos que reducen la movilidad de la persona. En estados de agitación, dichas medidas aplicadas con coherencia buscando en todo momento el beneficio hacia el paciente, pueden suponer de gran ayuda evitando en muchos casos lesiones, aumentando la seguridad del paciente. Hecho muy diferente al que pudiera ocurrir con el principio de doble efecto, donde gracias al empleo de ciertos fármacos reducen los movimientos de los usuarios con fines ventajistas.

Entendemos que desde las instituciones, sanitarias y socio-sanitarias, servicios de salud, facultades de Enfermería, deben promover y emprender, de manera inexcusable, iniciativas para erradicar este tipo de prácticas o disminuirlas lo máximo posible. De manera similar a lo acontecido con las úlceras por presión, como parte de acciones para la Seguridad del Paciente. En este sentido nos llegamos a preguntar cómo se explican en las facultades donde se estudian Grados en Ciencias de la Salud como es el caso de Medicina, Enfermería, Fisioterapia, entre otras, una temática tan controvertida como el de las mencionadas sujeciones. Quizás sea un problema que deba abordarse desde la base.

Pese a todo lo dicho, para muchas enfermeras clínicas, con plantillas muy mermadas y ratios excesivos, la realidad cotidiana a la que se tienen que enfrentar es bien distinta. Y la información contenida en las distintas guías, a veces con proliferación de normas jurídicas que no se llegan a entender, y otras con información dispar, dificulta tomar decisiones clínicas al respecto. Pero lo que es indudable que el empleo o no de estas prácticas recaen en los sanitarios, donde las enfermeras tenemos mucho que decir. Debemos ser las defensoras en el fomento y apoyo de la salud mental y de la seguridad del paciente, entre otras funciones, velando y promoviendo el bienestar físico, mental, social y espiritual de todas y cada una de las personas a las que proveemos de cuidados. Las bases que fundamentan estas palabras son el bien interno de unas de las profesiones más antiguas, que tiene su rol propio con capacidades que, basadas en el raciocinio y en la evidencia, debe reconocer los usos y abusos relacionados con las contenciones para poder determinar con criterio propio, amparados bajo su rol, el empleo o no de este tipo de medidas. El rol de las enfermeras ha ido adaptándose a lo largo de su convulsa historia y tenemos roles que están en segundo plano y que, como es el caso, viene muy acorde a la temática en cuestión. Los pacientes necesitan garantes y promotores de los derechos de ellos mismos, que aboguen por y para ellos. A este respecto surge un nuevo concepto en el paradigma enfermero, el rol de Advocacy.11,12 Aunque es un término muy amplio, las ideas generales del mismo están enfocadas en la defensa de los derechos humanos, más si cabe en aquellos que estén inmersos en situaciones de vulnerabilidad, así como asesorar en la toma de decisiones y proteger a los pacientes, donde las enfermeras estamos ubicadas en una posición privilegiada dentro del equipo de salud para preservar esta máxima.

Para ayudar a la toma de decisiones deben tenerse en cuenta todos los argumentos jurídicos, éticos y científicos, que puedan existir en este campo de conocimiento.

    a) Argumentos jurídicos. Las medidas restrictivas, como las contenciones mecánicas o farmacológicas, suponen una vulneración de los derechos humanos reconocidos en las principales declaraciones y convenios internacionales. Potencialmente, vulneran derechos fundamentales reconocidos en nuestra Constitución, como el derecho a la libertad, a la dignidad humana y el libre desarrollo de la personalidad, a la integridad física y moral y a no sufrir tratos inhumanos o degradantes, y al honor, la intimidad personal y familiar y a la propia imagen.13

Siguiendo a Gallego Riestra et al.14 cabe distinguir, en primer lugar, si el internamiento es por razón de trastorno psíquico o no. Si es por trastorno mental, el ingreso involuntario, queda regulado por el art. 763 de la ley de Enjuiciamiento Civil. Las medidas de contención que se tomen en este caso, quedan bajo la tutela judicial, y exigen autorización judicial previa al ingreso o en caso de urgencia, debe ser controlada posteriormente.

En el caso de ingresos geriátricos involuntarios en establecimientos socio-sanitarios, también debe mediar tutela judicial. Es decir, se exige autorización judicial, para la contención, y es la que establecerá su alcance y límites.

En internamientos involuntarios en un hospital, por patología común no mental, no sería necesaria la intervención judicial, bastando el consentimiento por representación, y contando con la prescripción médica.

Si la prescripción médica de contención no cuenta con el consentimiento informado del paciente y sus representantes no lo autorizan, es necesario recurrir a la tutela judicial, excepto en caso de urgencia, si existe un riesgo inmediato grave para la integridad del paciente. Asimismo, de manera excepcional, en caso de urgencia, la enfermera decidirá si implantar la contención, dejando constancia en la historia de las circunstancias, dando aviso al médico.

    b) Argumentos éticos:15 La contención mecánica debe ser siempre en beneficio del paciente (Principio de Beneficencia) y contar con el consentimiento del paciente o de sus representantes (Principio de Autonomía). Debe ir encaminada a prevenir lesiones ("Primun non nocere", principio de no maleficencia), no debe realizarse cuando existan contraindicaciones de uso, ni como castigo o cualquier otra circunstancia externa que afecte a recursos humanos (insuficiencia de plantillas, falta de preparación, simple comodidad, etc.). La salvaguarda de la dignidad de la persona obliga a justificar adecuadamente su uso, y por el mínimo imprescindible, bajo control estricto. Garantizar la intimidad y confidencialidad es otro de los presupuestos éticos.

Señala Urrutia16 que en muchas ocasiones la sujeción se utiliza como sustitutivo de la vigilancia. Sin embargo, no por sujetar debemos de dejar de vigilar. Persiste la obligación de vigilancia, durante la contención, y llegado el caso si dicha obligación se incumple se puede producir un delito de comisión por omisión.

Sostenemos que la esencia del cuidar es la vigilancia,17,18 vigilancia que en ningún caso puede faltar sin pérdida de la razón de ser del cuidado, antes, durante y después de la contención.

    c) Argumentos científicos:19 ¿Qué concluye la evidencia científica al respecto de la contención y sujeción mecánica? Uno de las razones esgrimidas para utilizar dispositivos de restricción en personas agitadas o confusas, es la necesidad de evitar daños y garantizar la seguridad del paciente, evitando caídas, autolesiones, manipulación de equipamiento sanitario, etc. Sin embargo la propia restricción puede llegar a ocasionarles un amplio abanico de complicaciones que van desde la formación de úlceras por presión a infecciones, incontinencias, estreñimiento, pérdida del tono muscular, atrofia y debilidad, hasta graves problemas de orden psíquico.20 Es aconsejable que se pondere su aplicación rutinaria, valorando cuidadosamente que los beneficios de la medida sean mayores que los peligros potenciales.

La evidencia sugiere que la retirada de sujeciones físicas no supone, ningún perjuicio en términos de salud, ni aumento en el número de caídas. A demás se producen pequeños y positivos avances en el estado cognitivo y anímico que repercuten en la calidad de vida de los pacientes.21

Así pues, dada la ausencia de un marco legislativo estatal especifico y de un posicionamiento científico-técnico sólido22 debemos avanzar en favor de un modelo de no sujeción y dejar a un lado la complacencia ante este tipo de situaciones. Incluso en aquellas áreas donde la alta prevalencia en el uso de sujeciones se justifica, como es el caso de las unidades de cuidados críticos, para preservar la la seguridad del paciente relacionada con los dispositivos de soporte vita.23 Es necesario mejorar la formación del personal de enfermería en el cuidado de pacientes con deficiencias en el estado funcional y cognitivo.24 La organización de cuidados en los hospitales por especialidades médicas y no por niveles de dependencia tampoco sirve de ayuda. La probabilidad de permanecer en la misma cama asignada independientemente del estado y nivel de dependencia es muy alta.

    Cabe una última reflexión. Si bien en el ámbito socio-sanitario, la reducción o supresión de sujeciones es posible sin aumento de personal, en el ámbito hospitalario se carece de estudios de investigación que ofrezcan una respuesta concluyente. No obstante, si en países como Finlandia, Dinamarca y Reino Unido, con una dotación de enfermeras muy superior a las de España, se dan porcentajes de uso de sujeciones inferiores, cabe pensar, que el ratio enfermera/paciente pudiera tener su influencia. En todo caso, e ineludiblemente, tiene que ser materia para futuras investigaciones.

Entonces compañeros, una vez que hemos visto que no hay ámbito ni razón que justifiquen que sigan perpetuándose el abuso en estas prácticas, solo queda preguntarnos: ¿Estamos listos para el cambio? ¿Estamos dispuestos a asumir nuestro protagonismo y responsabilidad en él? La respuesta es nuestra, de todos y cada uno de nosotros.


Bibliografía

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2. Lozano Rodríguez ME, Pérez Montano B, Fernández Álvarez ME, García Gutiérrez R, Barberà Rubio N, Villacorta García C. Contención física en un paciente geriátrico hospitalizado con delirio. Ética de los Cuidados. 2016 jul-dic; 9(18). [Acceso 31 de mayo de 2017]. Disponible en <http://www.index-f.com/eticuidado/n18/et10911.php>.
3. Burgueño AA. Falacias sobre sujeciones (contenciones) físicas. Dilemata. año 7 (2015), nº 19, 135-147. [Acceso 31 de mayo de 2017]. Disponible en https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/5203947.pdf.
4. Comité Interdisciplinar de Sujeciones. Documento de consenso sobre sujeciones mecánicas y farmacológicas. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Madrid. 2014. 64 p. [Acceso 31 de mayo de 2017]. Disponible en: https://www.segg.es/info_prensa.asp?pag=1&cod=349.
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Angel Alfredo Martinez Ques el 08/01/2019 a las 21:39:36:
Gracias a ti por tus valiosas aportaciones. Yo tambi閚 espero que en esta materia el cambio de mentalidad se produzca lo antes posible. Mientras tanto, toca insistir para convencer.
M狝ngustias Navarro Guzm醤 el 08/01/2019 a las 18:36:52:
Gracias por su reflexi髇. Espero que el cambio necesario en nuestra mentalidad enfermera se produzca antes de que me aten como paciente.

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