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Etica de los Cuidados ISSN:1988-7973 2017; 10(19): et11347

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CASOS CLÍNICOS

 

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Cuidados paliativos en paciente con adenocarcinoma pancreático en estadio terminal
A propósito de un caso

Álvaro Pita Campos
Unidad de Cuidados Paliativos, Hospital Marítimo de Oza, Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña. A Coruña, España

Manuscrito recibido el 16.9.2016
Manuscrito aceptado el 28.12.2016

Ética de los Cuidados 2017 ene-jun; 10(19)

 

 

 

Cómo citar este documento

Pita Campos, Álvaro. Cuidados paliativos en paciente con adenocarcinoma pancreático en estadio terminal: A propósito de un caso. Ética de los Cuidados. 2017 ene-jun; 10(19). Disponible en <https://www.index-f.com/eticuidado/n19/et11347.php> Consultado el

 

 

 

Resumen

El trabajo de enfermería en el contexto de los cuidados paliativos implica una serie de particularidades que pueden resultar confusas a los profesionales no acostumbrados a prestar cuidados a pacientes en la fase terminal de su enfermedad. A través de este caso clínico, se pretende destacar las principales fortalezas y dificultades con las que el enfermero de la  Unidad de Cuidados Paliativos se puede encontrar en su práctica diaria. Como conclusión, se detecta una carencia en la práctica clínica en este ámbito, que se considera necesario solventar mediante un aumento de la formación continuada en la materia y una revisión de los planes académicos de los estudios de enfermería.
Palabras clave: Enfermería/ Cuidados Paliativos/ Muerte.

 

Abstract (Palliative care in one patient with end-stage pancreatic adenocarcinoma: A Report of a case)

Nursing work in the context of palliative care entails particularities that may be confusing to professionals not accustomed to providing care to patients in the terminal phase of their illness. Through this clinical case, it is intended to highlight the main strengths and difficulties with which the nurse of the Palliative Care Unit can be found in their daily practice. In conclusion, there is a lack in clinical practice in this area. Is considered necessary to be solved through an increase in continuing education and a review of the academic plans of nursing studies.
Key-words: Nursing/ Palliative Care/ Death.

 

 

 

Introducción

    Durante el año 2015, en España se produjeron en torno a 400.000 fallecimientos, de los que aproximadamente el 50% tuvieron lugar tras una etapa de enfermedad terminal. En la mayor parte de las ocasiones, ésta tiene lugar en el ámbito hospitalario, siendo el personal de enfermería testigo directo y responsable de la asistencia al paciente en los últimos momentos de su vida.1

El trabajo de enfermería en el contexto de los cuidados paliativos implica una serie de particularidades que pueden resultar confusos a sus profesionales. Esto se debe a diversas razones, entre las que destacamos la orientación excesivamente curativa de la medicina actual y la falta de formación del personal de enfermería.2,3

La necesidad de una reflexión profunda que permita un cambio de visión en cuanto a la finalidad de los cuidados a este tipo de pacientes es un requisito necesario para lograr un razonamiento clínico adecuado. Así mismo, desarrollar unas habilidades de comunicación correctas facilitará el duro tránsito de la fase terminal de una enfermedad crónica tanto al propio paciente como a su entorno.4

En este caso se presenta un plan de cuidados realizado para un paciente oncológico en fase terminal. Con ello se pretende describir las principales dificultades o aspectos destacables con los que el personal de enfermería se encuentra en la atención a este tipo de pacientes.

Para su realización se han obtenido todos los permisos necesarios, y se ha modificado cualquier dato biográfico y de la historia clínica que permita la identificación del paciente y su entorno.


Descripción del caso

    Paciente de 66 años que es trasladado a la Unidad de Cuidados Paliativos de nuestro hospital para recibir cuidados paliativos en el contexto de adenocarcinoma de páncreas en estadio terminal.

Antecedentes personales de no alergias medicamentosas conocidas, fumador de 1 paquete y medio de cigarrillos al día durante más de 30 años y etilismo crónico. Adenocarcinoma de páncreas en estadio terminal, hepatocarcinoma en lóbulo hepático derecho y cirrosis hepática. El paciente fue anteriormente trasplantado de hígado con necesidad de un nuevo trasplante al cabo de un año, a causa de lo que sufrió una trombosis arterial.

El paciente es trasladado desde otro centro hospitalario. Ingresa acompañado de sus dos hijas, consciente y orientado, aunque muy somnoliento. Febrícula al ingreso. Caquéctico, portador de vía venosa periférica en miembro superior derecho (MSD), y cura en costado derecho por fístula pancreática con abundante drenado purulento. Es ubicado en una habitación individual.

La medicación del paciente al ingreso está constituida por: [Tabla 1]

Tabla 1

Tabla 1. Medicación del paciente al ingreso

Se realiza una valoración de enfermería basada en las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson. Ésta se basa en los datos de la historia clínica, en la información que proporciona el propio paciente y en el testimonio de sus familiares, obteniendo los siguientes datos: [Tabla 2]

Tabla 2

Tabla 2. Valoración de enfermería

Plan de Cuidados de Enfermería

    A continuación se enumeran los principales diagnósticos de enfermería con sus respectivos objetivos e intervenciones. Estos diagnósticos están ordenados según su prioridad. En este momento de la intervención, debemos realizar un razonamiento profundo acerca de la situación del paciente, la evolución del casi y la finalidad del cuidado enfermero.

Diagnóstico enfermero: 00133 Dolor crónico relacionado con proceso patológico, manifestado por alteración del estado de ánimo, cambios en el patrón de sueño, conducta defensiva, irritabilidad, expresión de dolor, inquietud e hipersensibilidad.5

Resultados de enfermería (NOC):6

1605 Control del dolor, evidenciado por los siguientes indicadores:
    -Reconoce el comienzo del dolor. (4)*, (5)**
    
-Utiliza los analgésicos de forma apropiada. (5)*, (5)**
    
-Refiere dolor controlado (2)*, (4)**
Puntuación de cada indicador: 1: Nunca demostrado, 2: Raramente demostrado, 3: A veces demostrado, 4: Frecuentemente demostrado, 5: Siempre demostrado. * Valoración al ingreso. ** Objetivo.

2102 Nivel del dolor, evidenciado por los siguientes indicadores:
    -Duración de los episodios de dolor. (2)*, (4)**
    -Expresiones faciales de dolor. (2)*, (4)**
    -Tensión muscular (2)*, (4)**
Puntuación de cada indicador: 1: Grave, 2: Sustancial, 3: Moderada, 4: Leve, 5: Ninguna. * Valoración al ingreso. ** Objetivo.

Intervención de enfermería (NIC) para NOC 1605 y 2102:7

2210 Administración de analgésicos:

-Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
-Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
-Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden a la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
-Instruir para que solicite la medicación según necesidades para el dolor antes de que sea severo.

1400 Manejo del dolor:

-Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
-Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida.
-Explorar con el paciente factores que alivian o empeoran el dolor.
-Controlar factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias.
-Disminuir o eliminar factores que precipiten o aumenten la experiencia de dolor.

Diagnóstico enfermero: Déficit de autocuidado: alimentación (00102), baño (00108), uso del inodoro (00110), vestido (00109), relacionado con disminución de la motivación, disconfort, fatiga, deterioro músculo-esquelético, dolor y ansiedad, manifestado por incapacidad para preparar los alimentos para su ingestión, acceder al cuarto de baño de forma segura, realizar la higiene de forma adecuada tras la evacuación y deterioro de la capacidad para vestirse y desvestirse.5

Resultados esperados (NOC):6

0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD), evidenciado por los siguientes indicadores:
    -Se viste. (2)*, (3)**
    -Uso del inodoro. (1)*, (3)**
    -Se baña. (1)*, (2)**
    -Higiene. (1)*, (3)**
    -Cambia de posición solo. (1)*, (2)**
    -Come. (1)*, (3)**
Puntuación de cada indicador: 1: Gravemente comprometido, 2: Sustancialmente comprometido, 3: Moderadamente comprometido, 4: Levemente comprometido, 5: No comprometido. * Valoración al ingreso. ** Objetivo.

Intervenciones de enfermería (NIC) para el NOC 0300:7

1800 Ayuda al autocuidado:

-Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
-Ayuda con el autocuidado: baño/higiene.
-Ayuda con el autocuidado: alimentación.
-Ayuda con el autocuidado: vestido.
-Ayuda con el autocuidado: aseo.

Diagnóstico enfermero: 00046 Deterioro de la integridad cutánea relacionado con deterioro metabólico, inmovilización, proceso infeccioso manifestado por destrucción de las capas de la piel, alteración de la superficie de la piel.5

Resultados de enfermería (NOC):6

1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas, evidenciado por los siguientes indicadores:
    -Hidratación. (1)*, (3)**
    -Perfusión. (2)*, (3)**
    -Integridad tisular. (1)*, (3)**
    -Piel intacta. (2)*, (4)**
Puntuación de cada indicador: 1: Grave, 2: Sustancial, 3: Moderada, 4: Leve, 5: Ninguna. * Valoración al ingreso. ** Objetivo.

Intervenciones de enfermería (NIC) para el NOC 1101:7

0740 Cuidados del paciente encamado:

-Cambiarlo de posición según lo indique el estado de la piel.
-Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas.

3540 Prevención de úlceras por presión:

-Aplicar protectores para codos y talones si procede.
-Elevar puntos de presión del colchón con almohadas.
-Eliminar la humedad excesiva de la piel.
-Vigilar zonas enrojecidas.

3590 Vigilancia de la piel:

-Comprobar la temperatura de la piel.
-Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
-Observar color, pulsos, textura, signos de inflamación, edema y ulceraciones.

Diagnóstico enfermero: 00092 Intolerancia a la actividad relacionada con debilidad generalizada, reposo en cama e inmovilidad, manifestada por expresión de fatiga y debilidad.5

Resultados de enfermería (NOC):6

0002 Conservación de la energía, evidenciado por el siguiente indicador:
    -Adapta el estilo de vida al nivel de energía. (4)*, (5)**
Puntuación de cada indicador: 1: Nunca demostrado, 2: Raramente demostrado, 3: A veces demostrado, 4: Frecuentemente demostrado, 5: Siempre demostrado.

Intervenciones de enfermería (NIC) para el NOC 0002:7

0180 Manejo de la energía:

-Ayudar a identificar las preferencias de actividades.
-Determinar las limitaciones físicas del paciente.
-Establecer actividades físicas que reduzcan las competencia de aporte de oxígeno a las funciones corporales vitales.

Diagnóstico enfermero: 00002 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades relacionada con factores biológicos, manifestada por falta de interés en los alimentos, bajo tono muscular, saciedad precoz.5

Resultados de enfermería (NOC):6

1004 Estado nutricional, evidenciado por los siguientes indicadores:
    -Ingestión de nutrientes. (1)*, (3)**
    
-Ingestión de alimentos. (1)*, (3)**
    
-Ingestión de líquidos. (2)*, (3)**
    
-Hidratación. (1)*, (4)**
Puntuación de cada indicador: 1: Desviación grave del rango normal, 2: Desviación sustancial del rango normal, 3: Desviación moderada del rango normal, 4: Desviación leve del rango normal, 5: Sin desviación. * Valoración al ingreso. ** Objetivo.

1012 Apetito, evidenciado por los siguientes indicadores:
    -Deseo de comer. (2)*, (4)*
    
-Disfrute con la comida. (1)*, (3)**
    
-Estímulo para comer. (2)*, (4)**
    
-Informa de energía para comer. (2)*, (3)**
Puntuación de cada indicador: 1: Gravemente comprometido, 2: Sustancialmente comprometido, 3: Moderadamente comprometido, 4: Levemente comprometido, 5: No comprometido. * Valoración al ingreso. ** Objetivo.

Intervenciones de enfermería (NIC) para los NOC 1004 y 1012:7

1100 Manejo de la nutrición:

-Ajustar la dieta al estilo del paciente.
-Determinar las preferencias del paciente.
-Ofrecer tentempiés cuando sea preciso.
-Realizar una selección de comidas.

1803 Ayuda con el autocuidados: alimentación:

-Crear un ambiente agradable para la hora de la comida.
-Proporcionar higiene bucal después de la comida.
-Proporcionar alimentos a temperatura apetitosa.
-Presentar los alimentos de forma agradable.

Diagnóstico enfermero: 00011 Estreñimiento relacionado con debilidad de los músculos abdominales, actividad física insuficiente, cambios ambientales, cambios en el patrón de alimentación y aporte insuficiente de líquidos, manifestado por disminución en la frecuencia y volumen de las heces.5

Resultados de enfermería (NOC):6

0501 Eliminación intestinal, evidenciado por los siguientes indicadores:
    -Patrón de eliminación en el rango esperado. (2)*, (4)**
    
-Control de la eliminación de las heces. (2)*, (2)**
    
-Ausencia de estreñimiento. (2)*, (3)**
Puntuación de cada indicador: 1: Gravemente comprometido, 2: Sustancialmente comprometido, 3: Moderadamente comprometido, 4: Levemente comprometido, 5: No comprometido. * Valoración al ingreso. ** Objetivo.

Intervenciones de enfermería (NIC) para el NOC 0501:7

0450 Manejo del estreñimiento / impactación fecal:

-Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
-Administrar laxantes o enemas, si procede.
-Proporcionar intimidad.

Diagnóstico enfermero: 00146 Ansiedad relacionada con proceso patológico, función de rol, amenaza de muerte, necesidades no satisfechas, cambio en el entorno, manifestada por irritabilidad, nerviosismo, impotencia dolorosa.5

Resultados de enfermería (NOC):6

1211 Nivel de ansiedad, evidenciado por los siguientes indicadores:
    -Inquietud. (2)*, (5)**
    -Ansiedad verbalizada. (3)*, (4)**
    -Trastorno del sueño. (3)*, (5)**
Puntuación de cada indicador: 1: Grave, 2: Sustancial, 3: Moderada, 4: Leve, 5: Ninguna. * Valoración al ingreso. ** Objetivo.

1402 Autocontrol de la ansiedad, evidenciado por los siguientes indicadores:
    -Refiere ausencia de manifestaciones físicas de la ansiedad. (3)*, (5)**
    -Monitorizar la intensidad de la ansiedad. (3)*, (5)**
Puntuación de cada indicador: 1: Nunca demostrado, 2: Raramente demostrado, 3: A veces demostrado, 4: Frecuentemente demostrado, 5: Siempre demostrado. * Valoración al ingreso. ** Objetivo.

Intervenciones de enfermería (NIC) para los NOC 1211 y 1402:7

5820 Disminución de la ansiedad:

-Administración de medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.
-Animar la expresión de sentimientos, percepciones y miedos.
-Crear un ambiente que facilite la confianza.
-Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

4920 Escucha activa:

-Centrarse completamente en la interacción, eliminando prejuicios, presunciones, preocupaciones personales y otras distracciones.
-Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones.
-Mostrar interés en el paciente.

5270 Apoyo emocional:

-Ayudar al paciente para que exprese sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
-Comentar la experiencia emocional del paciente.
-Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
-Identificar la función de la ira, frustración o rabia que puede ser de utilidad para el paciente.
-Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las  fases del sentimiento de pena.
-Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.

Diagnóstico enfermero: 00066 Sufrimiento espiritual relacionado con enfermedad crónica, muerte, proceso de agonía, manifestado por expresión de falta de significado de la vida, sufrimiento y desesperanza.5

Resultados de enfermería (NOC):6

2001 Salud espiritual, evidenciada por los siguientes indicadores:
    -Expresión de confianza. (2)*, (4)**
    
-Expresión de significado y fin de la vida. (2)*, (4)**
    
-Expresión de serenidad. (3)*, (5)**
    
-Relación con los demás para compartir pensamientos, sentimientos y creencias. (3)*, (5)**
Puntuación de cada indicador: 1: Gravemente comprometido, 2: Sustancialmente comprometido, 3: Moderadamente comprometido, 4: Levemente comprometido, 5: No comprometido. * Valoración al ingreso. ** Objetivo.

1307 Muerte digna, evidenciada por los siguientes indicadores:
    -Muestra calma y tranquilidad. (3)*, (5)**
    
-Verbaliza comodidad. (2)*, (4)**
    
-Expresa alivio del dolor. (3)*, (4)**
    
-Expresa control del síntoma. (2)*, (4)**
    
-Participa en las decisiones sobre la hospitalización. (2)*, (3)**
Puntuación de cada indicador: 1: Nunca demostrado, 2: Raramente demostrado, 3: A veces demostrado, 4: Frecuentemente demostrado, 5: Siempre demostrado. * Valoración al ingreso. ** Objetivo.

Intervenciones de enfermería (NIC) para los NOC 2001 y 1307:7

5420 Apoyo espiritual:

-Estar abierto a las expresiones del paciente de soledad e impotencia.
-Estar abierto a los sentimientos del paciente acerca de la enfermedad y la muerte.
-Asegurar al paciente que el cuidados estará disponible para ayudarle en los momentos de sufrimiento.

7140 Apoyo a la familia:

-Aceptar los valores familiares sin emitir juicios.
-Ayudar a la familia a identificar y resolver conflictos de valores.
-Ayudar a los miembros de la familia durante los procesos de muerte.
-Escuchar las inquietudes, sentimientos y expresiones de la familia.
-Responder las preguntas de los miembros de la familia y ayudarles a obtener respuestas.

5260 Cuidados en la agonía:

-Apoyar al paciente y a la familia en estadios de pena.
-Apoyar los esfuerzos de la familia para permanecer a pie de cama.
-Identificar las prioridades de cuidados del paciente.
-Minimizar la incomodidad.

Diagnóstico enfermero: 00155 Riesgo de caídas relacionado con enfermedad, disminución de la fuerza en extremidades inferiores, debilidad generalizada, medicación a base de narcóticos y opiáceos, factores ambientales, historia de caídas.5

Resultados de enfermería (NOC):6

1909 Conducta de prevención de caídas, evidenciada por los siguientes indicadores:
    -Pide ayuda. (5)*, (5)**
    
-Coloca barreras para prevenir caídas. (4)*, (5)**
    
-Utiliza procedimientos de traslado seguros. (5)*, (5)**
Puntuación de cada indicador: 1: Nunca demostrado, 2: Raramente demostrado, 3: A veces demostrado, 4: Frecuentemente demostrado, 5: Siempre demostrado. * Valoración al ingreso. ** Objetivo.

Intervenciones de enfermería (NIC) para el NOC 1909:7

6490 Prevención de caídas:

-Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
-Revisar los antecedentes de caídas con el paciente y la familia.
-Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas).
-Ayudar a la deambulación.
-Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.
-Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.
-Utilizar dispositivos de sujeción que limiten la posibilidad de movimientos inseguros, si está indicado.

Evolución y resolución del caso

    A los 21 días de haber ingresado en nuestra unidad, el paciente presenta picos de fiebre superior a 38 grados. El facultativo de guardia determina retirar los parches de fentanilo, administrar metamizol oral y ajustar la pauta de analgesia a base de morfina.

A la mañana siguiente, el paciente se queja de elevado dolor y frio. Se encuentra cianótico y con un patrón de respiración superficial e irregular intercalado con apneas que a lo largo del tiempo presentan mayor duración. En ese momento el paciente presenta una saturación de 02 de 85%, por lo que se administra oxígeno a 15 lpm con mascarilla. El personal facultativo determina la realización de cuidados terminales.

Desde ese momento, se fija dieta absoluta y se realiza un cambio en la medicación, consistente en la suspensión de cualquier tipo de medicación oral y en la administración de: [Tabla 3]

Tabla 3

Tabla 3. Cambio de medicación en la fase final

El enfermero responsable habla con la familia del paciente, ofertando disponibilidad y apoyo en el tránsito, y responde a las preguntas de la familia con la mayor comprensión y empatía posible.

Tras ello, se le propone a la familia que se despida a solas del paciente durante el tiempo que precisen. Cuando lo soliciten, se comenzará la sedación. Cuando la familia lo indica, se administra la primera dosis de midazolam. El paciente fallece esa tarde, a los 22 días del ingreso.

Discusión

    Uno de los principales objetivos de la enfermería en el paciente terminal debe ser el lograr una agonía tranquila. Para ello no es suficiente (aunque si fundamental), el empleo de una analgesia adecuada. Proporcionar un ambiente confortable y establecer una relación de confianza con el paciente y su familia son aspectos clave para facilitar el duro tránsito de la fase final de la vida.3,8

Un aspecto importante a tener en cuenta es la integridad cutánea. En las intervenciones realizadas en este marco se valorará en todo momento la relación beneficio - perjuicio para el paciente. Por ello, la cura de ambiente húmedo buscará fundamentalmente el confort del paciente, eliminando la humedad, los olores, el dolor y minimizando el riesgo de infección. Esto implica el limitar abordajes agresivos, tales como el desbridamiento a situaciones en las que sea estrictamente necesario.3

Por otro lado, parte fundamental de los cuidados de enfermería en la unidad de cuidados paliativos implican al entorno del paciente. Mediante una relación cercana y empática se buscará crear un ambiente de confianza y apoyo emocional. Esto incluye aspectos que pueden resultar llamativos para el personal de enfermería no acostumbrado a trabajar en una unidad de este tipo. Algunos ejemplos son el proporcionar una mayor permisividad en cuanto a las normas hospitalarias o, en caso de que así lo soliciten, permitir a la familia del paciente participar directamente en los cuidados. Todo ello facilitará el tránsito por el que pasa el entorno y la aceptación de la situación, teniendo una repercusión positiva sobre el paciente.3,4,8

Como conclusión, podemos afirmar que proporcionar cuidados paliativos puede resultar confuso al personal de enfermería. Como recogen las guías clínicas actuales, es necesario un cambio acerca de la finalidad del cuidado. Este cambio implica una capacidad de flexibilidad en el razonamiento clínico, que permita al enfermero ajustarse a la intervención paliativa en vez de curativa. Puntos clave a trabajar para el desarrollo de esta concepción del cuidado paliativo son la priorización de diagnósticos de enfermería y la selección de las intervenciones y objetivos de enfermería. En este último aspecto, cabe señalar la peculiaridad de valorar los objetivos de enfermería. Para ello, el profesional debe ajustarse a un resultado realista, sin posibilidad de valoración al alta, y valorando de nuevo la relación beneficio-perjuicio.

En los actuales planes de estudios de enfermería se detecta una carencia de formación en cuanto a cuidados paliativos. Estos conocimientos se encuentran en la mayoría de los casos incluidos dentro de otras asignaturas, como geriatría o enfermería clínica. Debido a las carencias detectadas en la práctica clínica, se propone una revisión de la formación que recibe el personal de enfermería en cuanto a la atención a pacientes en fase terminal. Esta revisión debería dirigirse tanto referida a los planes de estudio actuales como a la formación continuada que recibe el personal de enfermería. Esta actualización deberá incluir como aspectos fundamentales entre otros, aplicación del razonamiento clínico al cuidado paliativo, habilidades de comunicación, afrontamiento de la muerte, preparación para el duelo y habilidades de comprensión y resiliencia frente al sufrimiento humano.3,4
 

Bibliografía

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