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		EDITORIAL
		Nuestro deber ético con el dolor del paciente José María Rumbo Prieto Enfermero. Doctor por la UDC. Área Sanitaria de Ferrol, Servicio Gallego de Salud (Sergas). Ferrol (A Coruña), España Ética de los Cuidados 2016 jul-dic; 9(18)
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Rumbo Prieto, José María. Nuestro deber ético con el dolor del paciente. Ética de los Cuidados. 2016 jul-dic; 9(18). Disponible en <https://www.index-f.com/eticuidado/n18/et1801.php> Consultado el

    Desde los orígenes de la humanidad, las personas al nacer contraemos de forma innata una sensación displacentera en contacto con el dolor; siendo ésta una experiencia que nos acompañará a lo largo de la vida y nos influirá de manera positiva o no, sobre nuestra capacidad de afrontamiento ante situaciones complejas de salud-enfermedad.

Etimológicamente, el término "dolor" es un sustantivo que deriva del verbo latín "dolere", que significa "sufrir", y, a su vez, deriva en el término "dolor, doloris", que se define como "doler, padecer dolor".^1,2

La International North American Nursing Diagnosis Association (NANDA-I), en consonancia con la Association for the Study of Pain (IAPS), define el dolor como: "una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos".³ Dicha definición, según el juicio de algunos autores, hace que la evaluación del dolor se convierta en un proceso arbitrario y sea considerada una de las actividades sanitarias más complejas de medir.^4-6 No en vano, la valoración clínica del mismo va encaminada a cuantificar objetivamente lo que subjetivamente el paciente nos refiere sobre ello; y generalmente, no suele reflejar toda la realidad sentida.

Para las civilizaciones antiguas, el padecer dolor era considerado un "mal divino, un castigo"; siendo tratado empíricamente por medio de ritos mágicos, exorcismos, ciertas plantas y semillas, sangre de animales, etc. Uno de los primeros documentos médicos que recoge diferentes remedios para combatirlo fue el Papiro de Ebers (1550 a.C), que relata las dolencias espirituales y corporales a las que se enfrentaba la medicina faraónica de la época. Con Hipócrates se enfatizó el papel relevante que tiene el dolor para la práctica médica; y a medida que se descubrieron nuevos conocimientos sobre los procesos de la enfermedad, y con el avance en anatomía, física y, principalmente, en química (con el descubrimiento de los gases anestésicos), surgen nuevas ciencias como "la anestesia" y la "analgesia farmacológica", que junto con los logros en cirugía y traumatología, van influir para que el diagnóstico, pronóstico y tratamiento del dolor adquiera mayor importancia clínica al considerarlo un "síntoma vital" tanto para diferenciar procesos álgidos (agudos y crónicos), como para la comparación de la fiabilidad y efectividad de distintos tratamientos terapéuticos necesarios para aliviarlo.^7,8

Paralelamente a los avances y a la importancia del dolor dentro del proceso médico, surgen investigaciones e iniciativas científicas orientadas a medirlo y evaluarlo lo más objetivamente posible. Personajes como Livingston,⁹ destacan por ser uno de los pioneros en investigar el mecanismo del dolor y su "causalgia"; igualmente, los estudios de Keele¹⁰ sobre psico-fisiopatología, permitieron poder cuantificar el dolor de forma numérica y/o analógica mediante una escala validada; el Dr. Bonica,¹¹ sería el impulsor de las "unidades del dolor" y el primero en plantear el abordaje del dolor de forma multidisciplinar; las investigaciones de Hardy et al.,¹² desarrollaron las bases científicas que dieron origen a la ciencia de la "analgesiometría"; y otros autores como Beecher,¹³ permitió el desarrollo de técnicas objetivas para medir el dolor a través de las repuestas subjetivas de los pacientes.

Fruto de toda esta evolución natural, los avances biomédicos en métodos e instrumentos y un mayor conocimiento sobre las experiencias complejas para aliviar y/o controlar el dolor; se ha hecho posible el desarrollo de un enfoque más renovado de lo que debe ser la gestión y abordaje del dolor desde un enfoque más ético y humano. La evidencia pone de manifiesto que una adecuada valoración biopsicosocial, un plan terapéutico correcto e individualizado y un manejo multidisciplinario mejora el alivio del dolor, principalmente el crónico, y todos los aspectos psicológicos y funcionales relacionados.¹⁴ Es por ello, que hoy en día, el manejo eficaz del dolor requiere la evaluación de los factores físicos, psicológicos, sociales, ambientales y éticos de forma individualizada; lo que permite desarrollar y ofrecer mejores estrategias de cuidados para mejorar el funcionamiento físico, mental, emocional y espiritual del paciente con dolor; así como, mejorar la calidad de vida de una manera más rápida y completa posible, según las circunstancias y necesidades de cada individuo.

Sin embargo, aunque la medición y valoración del dolor es un acto clínico importante y protocolizado, se sabe que durante el acto de evaluación del dolor cabe la probabilidad de que en algún momento se vulneren alguno de los derechos bioéticos del paciente por parte de algún profesional sanitario;^15,16 es decir, que se dé un posible conflicto ético de los cuidados. Por tanto, deberíamos tener presente que el dolor no aliviado o infravalorado puede tener graves efectos adversos físicos y psicológicos, con consecuencias emocionales, sociales y espirituales que causan sufrimiento en los pacientes, en sus familias y allegados. A veces, el dolor severo puede ser difícil de tratar y el abordaje del dolor debe estar supeditado a la opinión o deseo expreso del paciente, en combinación con la disponibilidad en cada centro o institución de los recursos apropiados y de unos cuidados seguros y efectivos.

Para velar por la seguridad del paciente y el cumplimiento ético del proceso (derechos del paciente con dolor), se han desarrollado normas y directrices de buena práctica clínica para el abordaje de todas las formas de dolor (agudo, crónico, neoplásico, inespecífico...). La creación de la American Pain Society (APS) tuvo como objetivo concienciar a la población y a los profesionales sobre el manejo integral y la investigación sobre el dolor clínico; dando posteriormente lugar a la creación en 1973 de la International Association for the Study of Pain (IAPS), que junto con la World Health Organization (WHO), son actualmente las dos organizaciones internacionales más influyentes para la difusión de guías clínicas y recomendaciones sobre el manejo y alivio del dolor.

Así mismo, numerosas y prestigiosas organizaciones sanitarias, sociedades científicas y grupos de expertos han publicado declaraciones, directrices o recomendaciones sobre el manejo del dolor clínico, promulgando su valoración obligatoria como "la quinta constante vital".^6,17 En esa línea, la pionera fue la Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) que publicaría en 1999 la primera guía de estándares de gestión y evaluación del dolor (Pain Assessment and Management Standards);^18,19 el cual se reconocía el derecho a todos los pacientes con dolor a:

-Recibir una adecuada evaluación y manejo del dolor.
-Evaluar la existencia y, si es así, la naturaleza e intensidad del dolor durante todo el proceso de salud ya sea en un centro o institución sanitaria, domiciliaria o sociosanitaria.
-Registrar los resultados de la evaluación del dolor de manera que se facilite la reevaluación y el seguimiento periódico.
-Determinar y asegurar la competencia del personal sanitario en la evaluación y manejo del dolor, y abordar la apropiada formación de su aprendizaje a todo el personal sanitario de nuevo ingreso.
-Establecer políticas y procedimientos que apoyen la prescripción o la administración adecuada de analgésicos.
-Educar a los pacientes y sus familias sobre el manejo efectivo del dolor.
-Atender las necesidades de los pacientes para el manejo de los síntomas en la planificación del alta.

Estas normas terminaron estableciéndose en 2001, como de obligado cumplimiento en todos los hospitales de EE.UU. Del mismo modo, la WHO considerará el alivio del dolor como un derecho humano, aconsejando a todos los países que "atiendan las necesidades básicas de alivio del dolor de sus poblaciones e instauren un instrumento válido para su medición",²⁰ considerando que "el alivio del dolor es un derecho fundamental y que incurre en una falta de ética grave aquel profesional de la salud que impida a un ser humano el acceso a la posibilidad de alivio del mismo".²¹

A nivel nacional, Galicia fue la primera Comunidad Autónoma española que incluyó el dolor como quinta constante en el registro de cuidados de enfermería (año 2010). Permitiendo así obtener indicadores de calidad para el seguimiento y evaluación del dolor agudo de los pacientes hospitalizados. Todo ello, enmarcado dentro del denominado "Plan de Gestión Estratégica SERGAS 2014: La Sanidad Pública al Servicio del Paciente", y a través de la llamada "Estrategia de Atención Integral al Dolor".^6,22,23

Hoy en día todos los países y regiones cuentan con estrategias y tienen establecidas políticas sanitarias orientadas a reconocer y proteger los derechos éticos y sociales del paciente que sufre dolor (independientemente del tipo de dolor que padezca), con el fin de evitar los perjuicios que pudiesen dar lugar a la hora de valorar este síntoma clínico en cualquier ámbito asistencial. Es un hecho que las instituciones asistenciales, tanto sanitarias como socio-sanitarias, y todos los profesionales sanitarios que en ellas trabajan, tienen la obligación y son responsables de su cumplimiento, si así lo tiene normalizado o protocolizado la institución o el sistema sanitario de salud. Algunos estudios reflejan lo importante que es evaluar y registrar el dolor en su justa medida, pero también queda mucho por implementar e interiorizar su estandarización y comprensión; así como, mejorar los instrumentos de medida, formarse en su aprendizaje e investigar sobre el tema, para hacer que el proceso sea más efectivo.^6,24-26

Como conclusión, nuestras obligaciones y responsabilidades ético-legales hacia el dolor que sufre cualquier paciente, parafraseando lo dicho por Saruwatari y Sequeiros²⁷ y lo recogido en la declaración de los derechos de los pacientes de la Australian and New Zealand College of Anesthetists (ANZCA),²⁸ se podrían resumir en los siguientes enunciados:

-Considerar la queja de dolor del paciente como creíble y prestar atención a sus necesidades físicas, emocionales, psicológicas y espirituales.
-Atender convenientemente al paciente, mostrando en todo momento profesionalidad y capacidad para un adecuado manejo del dolor, evitando el infratratamiento, los medios fútiles, las conductas de obstinación o el encarnizamiento terapéutico.
-Reconocer la participación activa y autonomía del paciente del paciente, familiares, cuidadores o tutores en la educación sanitaria y el desarrollo de los objetivos del plan terapéutico sobre el manejo efectivo del dolor.
-Cumplir institucionalmente con la normativa implantada sobre la valoración del dolor como quinta constante, realizando para ello el registro periódico de su evaluación y plan de cuidados, y anotando los resultados de las terapias aplicadas en relación al alivio óptimo y continuo del dolor.
-Conocer las políticas de calidad y procedimientos protocolizados para la evaluación y el manejo efectivo del dolor, y velar que se cumplan las responsabilidades de la institución para que no se vulneren los derechos del paciente.
-Mantener informado y asesorar al paciente de las evidencias más adecuadas y eficientes para el tratamiento de su dolor, de la probabilidad y duración de las intervenciones disponibles, de posibles consecuencias, de tratamientos alternativos y, si es preciso, ofertarle la posibilidad de redactar el documento de voluntades anticipadas (documento de instrucciones previas).
-Planificar de forma adecuada y continuada el alta de los cuidados para el correcto manejo del dolor en otros niveles o servicios asistenciales.

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