ENTRAR            

 


 

Etica de los Cuidados ISSN:1988-7973 2015; 8(16): et1602

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EDITORIAL

 

Comentar este articulo

Documentos relacionados

Sumario

Documento anterior

Documento siguiente

 

 

 

Responsabilidad profesional y ética clínica en Úlceras por Presión: ¿Está en peligro la seguridad del paciente?

José María Rumbo Prieto,1 Vicente Bello Bello2
1Enfermero. Máster Universitario en Deterioro de la Integridad Cutánea, Úlceras y Heridas. Gerencia de Gestión Integrada de Ferrol (A Coruña), España. 2Enfermero. Máster Universitario en Gestión Integral e Investigación de las Heridas Crónicas. Gerencia de Gestión Integrada de A Coruña, España

Ética de los Cuidados 2015 jul-dic; 8(16)

 

 

 

Cómo citar este documento

Rumbo Prieto, José María; Bello Bello, Vicente. Responsabilidad profesional y ética clínica en Úlceras por Presión: ¿Está en peligro la seguridad del paciente?. Ética de los Cuidados. 2015 jul-dic; 8(16). Disponible en <http://www.index-f.com/eticuidado/n16/et1602.php> Consultado el

 

 

 

    La úlcera por presión (UPP), según el GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas), se define como:1 "Una lesión localizada en la piel y/o el tejido subyacente por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, o la presión en combinación con las fuerzas de cizalla. En ocasiones, también pueden aparecer sobre tejidos blandos sometidos a presión externa por diferentes materiales o dispositivos clínicos".

El actual abordaje holístico e integral de este tipo de lesiones, afortunadamente ha relegado aquel concepto desolador de ver a las UPP como algo inevitable, cuyo tratamiento se dispensaba como una práctica inferior (cuidados paliativos), considerando sus cuidados como una tarea poco agradecida y costosa, que además era escasamente reconocida.2 Su prevención y tratamiento son sin duda, una de las acciones de cuidados más habituales dentro de la actividad sanitaria de los profesionales de enfermería en los distintos contextos asistenciales (atención hospitalaria, atención primaria y atención sociosanitaria).

Sin embargo, la situación epidemiológica y socioeconómica actual que rodea a las UPP las ha convertido en un problema sanitario de primer orden, ya que pueden ser, según el caso, causa o consecuencia de discapacidad o dependencia. Son, por tanto, un problema de salud importante que interesa poner de manifiesto, puesto que numerosos estudios y expertos aseguran que en la mayoría de los casos podrían evitarse (hasta el 95%-98%)2,3 con unos cuidados adecuados y con una buena base formativa y especializada de los profesionales orientados a identificar y valorar el riesgo de padecerlas.

Por todo ello, las UPP son consideradas un problema de salud de gran magnitud por el sobrecoste económico que supone para los sistemas de salud, por la pérdida de calidad de vida en los pacientes, por la repercusión que tiene en sus familias y cuidadores (que en muchos casos llevan el peso de la prevención y la tarea de cuidados) y también por la carga de trabajo que suponen sus cuidados a los profesionales sanitarios, principalmente la enfermería.2,4

Pero no es el único reto con el que se enfrenta diariamente los profesionales y los servicios de salud para el manejo de este tipo de lesiones. Cuando la UPP se ha desarrollado, la elección del producto adecuado para el tratamiento, los avances en el conocimiento de la fisiología del proceso de cicatrización, junto al desarrollo e innovación de nuevos materiales y productos para la curación de las mismas; propicia que muchos profesionales tengan incertidumbre a la hora de tomar una decisión correcta sobre el producto a utilizar, a la vez que genera una considerable variabilidad clínica en función del momento, de la información disponible y de la persona que decide. Esto da lugar a una gran disparidad en la actuación de los profesionales en técnicas, pruebas y habilidades diagnósticas, juicio clínico y toma de decisiones ante un mismo problema o paciente e incluso en un mismo profesional en relación a pacientes con la misma clínica y patología.5-7

La transcendencia del riesgo de la variabilidad clínica trae como principal consecuencia, el hecho de que los pacientes puedan verse sometidos a pruebas diagnósticas y terapéuticas, a veces de dudosa utilidad, o incluso que éstas puedan resultar nocivas para la salud del paciente (efectos secundarios y/o iatrogénicos) o que en otras ocasiones puedan llegar a omitirse determinados procedimientos o procesos que sí podrían resultar adecuados a la situación y necesidades del paciente. Este grado de variabilidad va a ser proporcional a la experiencia profesional, la frecuencia de actualización de los conocimientos, al lugar donde se desarrolle la labor y a la rutina clínica.6-8 No deja de sorprender que, pese a que se reconoce en los profesionales una tasa aceptable de conocimientos sobre las UPP, se puede afirmar que todavía existe un gran número de recomendaciones de las guías de práctica clínica que no son conocidas, siendo mayor el cocimiento sobre las directrices de prevención y factores de riesgo, que sobre las de tratamiento.9-12

Haciendo un análisis general de la variabilidad clínica desde el enfoque ético, nos encontramos con los postulados de Hipócrates (théchne hipocrática), posteriormente reafirmados por Aristóteles (théchne iatriké), donde se nos dice que la ética y la clínica son dos conceptos inseparables que comparten el mismo método de razonamiento. El término "clínica" procede del griego "klyne", palabra que adopta el significado de "cama"; es por ello que en la medicina griega "clínica" venía a ser aquella actividad médica que se realizaba ante la cama del enfermo, con la finalidad de diagnosticar y tratar a un enfermo concreto de forma individual. Así mismo, Aristóteles diferenciaba que la enfermedad (o patología) era una ciencia (episteme) apodíctica y demostrativa (adquiere valor de "verdad y "certeza"); mientras que la clínica era un conocimiento basado en la opinión (doxa) y en la incertidumbre (adquiere valor de "probabilidad" y "razonamiento").13

Cuando el médico hipocrático y aristotélico quería tomar una decisión, trataba de llegar a un consenso entre la lógica de la enfermedad (demostración y certeza) y la lógica clínica (probabilidad e incertidumbre), los griegos llamaron a este proceso de decisión: "boúleusis" (deliberación). El resultado final, del razonamiento práctico resultante de la "deliberación" es la denominada "prudencia". Así no es de extrañar que profesionales clínicos y experimentados, deliberando sobre un mismo caso puedan llegar a razonamientos diagnósticos, pronósticos o terapéuticos distintos. Es por ello, que hoy en día nadie espera que las decisiones clínicas sean completamente ciertas, pero sí "razonables", basadas en la deliberación y en la prudencia.13

Es una realidad el hecho de que los profesionales a menudo nos encontramos ante situaciones en las que hay que tomar múltiples decisiones en poco tiempo y bajo la presión de numerosas fuerzas implicadas en el proceso asistencial. Muchos de estas decisiones se toman desde la propia experiencia y juicio personal, lo que crea una variabilidad de opciones, a veces incompatibles con la evidencia actual, por lo que ante situaciones similares a menudo se actúa de forma diferente, pacientes con las mismas condiciones clínicas no son tratados ni cuidados de la misma forma y es frecuente que se realicen cuidados basados en la rutina, dejándose llevar por la "rutinización"6 de la práctica.

Sin embargo, en los últimos años, la heterogeneidad de comportamientos y decisiones clínicas, afianzadas en paradigmas personales, la mayoría de las veces indefendibles, han dado paso a la era de las evidencias empíricas, como baluarte para la toma de decisiones.14 El nuevo paradigma que hoy llamamos Práctica Basada en la Evidencia (PBE), está fundamentado en tomar las decisiones basándose en la recomendación que nos dan cuatro elementos: 1) la experiencia y el juicio clínico del profesional (evidencia interna); 2) las expectativas (demandas), preferencias y los valores de los usuarios; 3) los resultados de la investigación clínica (evidencia externa); y 4) los recursos sanitarios y humanos disponibles.15 Esas recomendaciones serán a su vez recogidas en unos documentos especiales denominados Guías de Práctica Clínica (GPC);16,17 cuyo objetivo es mejorar la efectividad y la calidad de la práctica asistencial, disminuir la variabilidad injustificada en la práctica clínica y establecer criterios homogéneos en el abordaje de las patologías más frecuentes, como en el caso de las UPP.18

Pero no siempre vamos a contar con una GPC, ya sea porque no existe, porque esté desactualizada o, que las GPC existentes contengan sesgos. En estos casos, el profesional debe tener como referente a la "Ética Clínica".13,19 La ética clínica, está siempre presente cuando se realiza un acto clínico (existe deliberación propia o colectiva, sobre qué decidir ante un paciente). Sin embargo, existen errores de lógica cuando profesionales, experto o no, basan sus decisiones clínicas en actos reflejos, automáticos o pulsionales; es decir, apelando al llamado "ojo clínico" (no necesitan mucho tiempo para deliberar). Del mismo modo, también existen profesionales dotados del denominado "olfato clínico"; son aquellos que ya saben la respuesta de antemano por similitud de situaciones clínicas vividas, por lo que no necesitan tiempo para deliberar. En ambos casos, la ética clínica nos enseña que dichas situaciones tienen un "sentido moral reprobable", fruto de la inseguridad y falta de voluntad para ejercer el proceso de deliberación (analizar los problemas en su complejidad); más cuando el deliberar es signo de madurez psicológica.

En la ética clínica, como en derecho, las circunstancias que ocurren en los casos concretos y las consecuencias previsibles de la decisión, pueden ser agravantes, atenuantes o eximentes; en todos los casos, el análisis de los conflictos de valor implicados y la argumentación racional de las opciones elegidas, por quien tiene el derecho y deber de tomarla, determinaran si la acción clínica se considera correcta o se debiera tomar otra acción distinta a la realizada.

En un reciente estudio sobre la relevancia de las demandas judiciales por causa de UPP en España,20 en el periodo 2004-2014, y de cuáles fueron los argumentos esgrimidos en las mismas a la hora de dictar sentencia judicial; los autores ponen de relieve que de 41 sentencias relacionadas con las UPP, 16 fueron causa principal y suficiente para ir a juicio (12 por vía contencioso-administrativo, 3 vía penal y 1 por vía civil); de ellas, 9 acabaron en sentencia con condena, siendo el argumento principal una deficiente prevención; así como, la falta y/o ausencia de unos registros adecuados. Desgraciadamente, este estudio también refleja que sigue muy presente en los juzgados la falsa creencia de que las UPP son inevitables, lo que se refleja en algunos de sus argumentos absolutorios.

También hay que distinguir los casos de negligencia e imprudencia profesional de los considerados "incidente" relacionado con la seguridad del paciente, el cual queda definido como:21 "cualquier evento o circunstancia imprevista y/o inesperada que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño innecesario a un paciente a consecuencia de la asistencia sanitaria recibida". Cuando ese incidente llega a producir daño al paciente (enfermedades, lesiones, sufrimientos, discapacidades, prolongación de la estancia e incluso la muerte), decimos que se ha producido un evento adverso (EA). La aparición de una UPP y/o el empeoramiento de una preexistente, siempre se considerará EA, relacionado con la calidad de cuidados (indicador negativo de calidad asistencial).

En dos publicaciones sobre las EA asociados con las UPP,22,23 en los que se analizaron los datos publicados por el Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización (ENEAS), el Estudio sobre la Seguridad de los Pacientes en Atención Primaria (APEAS), y el Estudio sobre los Efectos Adversos relacionados con UPP en la Atención Socio-sanitaria (EARCAS); se pone de relieve que las UPP son <1% de todos los EA relacionados con la asistencia sanitaria. Aun así, estos estudios inciden en que al menos un 70% de las UPP podrían haber sido prevenidas con unos adecuados cuidados de enfermería y en particular, mediante el uso y aplicación de escalas de valoración para la identificación de pacientes en riego, la puesta en práctica de protocolos y guías clínicas, así como, mejorando las competencias laborales y la formación en la prevención de las UPP de todos los profesionales implicados.

Sin embargo, a tenor de los datos publicados por el 4º Estudio Nacional de Prevalencia de Úlceras por Presión en España,24 se observa que la prevalencia general de UPP en 2013, se mantiene estable entre el 7-8% en hospitales, ha aumentado del 5,9% al 8,5% en Atención Primaria, y ha habido una importante subida, al pasar de un 6,3% al 13,4%, en los centros sociosanitarios. Así mismo, en España el coste anual de tratamiento de las UPP se ha estimado entorno a los 460-600 millones de euros (el 5% del gasto sanitario anual), correspondiendo un 23% a Atención primaria, un 26% a Atención Hospitalaria y un 51% a la Atención Sociosanitaria.25 Además, padecer una UPP supone 4 veces más riesgo de muerte (por 6 en el caso de tener complicaciones), con una mortalidad directa más de 600 muertes anuales de personas mayores de 65 en nuestro país por el problema de las úlceras por presión.26

Podemos afirmar que actualmente la seguridad del paciente no se considera que esté en peligro, ya que la evidencia dice que en España se proporcionan cuidados seguros y de calidad. Aun así, desde la promulgación a nivel europeo de la "Declaración de Varsovia sobre la Seguridad de los pacientes";27 en nuestro país se empieza a trabajar activamente para disminuir las lesiones atribuibles a los procesos de cuidados, como es el caso de UPP. Así quedó recogido en el Plan Nacional de Calidad para el Sistema Nacional de Salud de 2006 (PNCSNS),28 a través del cual se impulsó y evaluaron  prácticas seguras específicas, siendo una de ellas (estrategia nº8) la de "prevenir las UPP en pacientes en riesgo" (Objetivo 8.3). Teniendo este proceso una continuidad con la actualización del nuevo PNCSNS en 2010,29 que en su estrategia nº10; promueve, a nivel general, el uso e implementación de las GPC para reducir la variabilidad clínica (Objetivos 10.1 y 10.2). También, desde el documento denominado "Desarrollo de la Estrategia Nacional en Seguridad del Paciente 2005-2011",30 quedaron recogidos todas aquellas acciones e indicadores para mejorar la seguridad de los pacientes, la monitorización y control de las UPP (apartado 2.3.5). Actualmente, con la publicación de la "Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud. Periodo 2015-2020",31 nuevamente se establecen las líneas estratégicas para la prevención de las UPP (línea estratégica nº2; objetivo 2.4); basándose en la aplicación de prácticas clínicas seguras.

No debemos relajarnos, después de casi 20 años de descubrir éste problema denominado "la epidemia silente bajo las sábanas",3 tenemos que reflexionar y tomar medidas del por qué resurge de nuevo una "elevada" incidencia y prevalencia de UPP en nuestro país (sobre todo en centros Sociosanitarios). Y no quedar pasivos ante el conflicto actitudes de "profesionales" e "instituciones" que no aplican de forma estandarizada protocolos y planes de cuidados de prevención de UPP o sigan cuestionando la cura en ambiente húmedo y otras terapias reconocidas por su amplia eficacia; y prefieren seguir realizando una "mal praxis" a la vez que están incurriendo en actos u omisiones, que de probarse estarían incurriendo en un delito o falta penal (donde la víctima es el paciente); además de considerar las UPP como lesiones secundarias y paliativas inherentes a un estado patológico o factor de riesgo (edad avanzada, inmovilidad...); para convencernos de su inevitabilidad. Tenemos que desterrar las actitudes de conformismo e inmovilismo e intentar implementar prácticas seguras, ya que está en juego la calidad asistencial, nuestra responsabilidad profesional y el poner en riesgo la seguridad del paciente. Hoy más que nunca, se hace preciso reivindicar una ética clínica de mínimos (principios de no maleficencia y de justicia) en UPP, marcada por la obligación a realizar una buena práctica, en base a los mejores cuidados disponibles (evidencias), exigibles coercitivamente desde la "ética del deber" (prevención y evitación del daño).32-34

Haciendo una reflexión final sobre nuestra responsabilidad "moral" y legal ante las UPP (emplear los medios necesarios a nuestro alcance, de acuerdo con el estado de la ciencia más actual, para evitar la producción de un daño o lesión), corresponde a los profesionales asistenciales y también a los gestores, el mejorar práctica habitual (aptitudes y actitudes) sustituyendo prácticas inadecuadas y/o contraindicadas por otras más efectivas y recomendadas por las GPC; formarse lo mejor posible e investigar sobre las causas del problema; así como disponer de los recursos materiales necesarios y hacer un uso eficiente y responsable de los mismos (equidad).

Por tanto, no debemos esperar a que el paciente nos demande sus derechos como usuario (principios de autonomía) para cambiar nuestra práctica clínica. Debemos tener la obligación (desde la ética profesional) de actuar siempre de forma proactiva y afrontar positivamente los conflictos, los problemas y las dificultades que nos generan incertidumbre clínica, para transformarlos en oportunidades de mejora y generar nuevas ideas y estrategias que nos ayuden a actuar de forma contundente ante este gran problema que son las UPP y como bien dice JJ. Soldevilla: "una epidemia viva y silenciosa en el siglo XXI".35


Bibliografía

1. García-Fernández FP, Soldevilla-Agreda JJ, Pancorbo-Hidalgo PL, Verdú-Soriano J, López-Casanova P, Rodríguez-Palma M. Clasificación-Categorización de las Lesiones Relacionadas con la Dependencia. Serie Documentos Técnicos GNEAUPP no II. Logroño: Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas; 2014.
2. Soldevilla-Agreda JJ. Las Úlceras por Presión en Gerontología. Dimensión Epidemiológica, Económica, Ética y Legal. [Tesis Doctoral]. A Coruña: Universidad de Santiago de Compostela; 2007.
3. Hibbs P. The Economics of Pressure Ulcer Prevention. Decubitus. 1988; 1(3): 32-8.
4. Verdú-Soriano J. Epidemiología Prevención y Tratamiento de las Úlceras Por Presión [Tesis Doctoral]. Alicante: Universidad de Alicante; 2005.
5. Esperón Güimil JA, Loureiro Rodríguez MT, Antón Fuentes VM, Rosendo Fernández JM, Pérez García JM, Soldevilla Agreda JJ. Variabilidad en el Abordaje de las Heridas Crónicas: ¿Qué Opinan las Enfermeras? Gerokomos. 2014; 25(4): 171-7.
6. Granados-Matute AE, Cejudo-López A, Vega-Fernández VM. Variabilidad en la Práctica clínica para el Cuidado de las Heridas. Evidentia. 2014 [Consultado 20.2.2015]; 11(45): [9 pantallas]. Disponible en
http://www.index-f.com/evidentia/n45/ev9328.php.
7. Fernández-de-Maya J, Richard-Martínez M. Variabilidad de la Práctica Clínica. Situación Actual y Retos para Enfermería. Enferm Clínica. 2010;20(2):114-8.
8. Prieto V, Pesado JA, Delgado R. Grado de conocimiento de enfermería de atención primaria sobre la cura en ambiente húmedo y el uso de apósitos. Enferm Dermatol. 2013; 7(20): 43-52.
9. Pancorbo PL, García-Fernández FP, Rodríguez-Torres MC, Torres M, López-Medina IM. Conocimientos y creencias de las enfermeras sobre el cuidado de las úlceras por presión: revisión sistemática de la literatura. Gerokomos. 2007; 18(4): 188-96.
10. Tizón Bouza E. Prevención y tratamiento de úlceras por presión de un servicio de urgencias hospitalarias: conocimientos del personal de enfermería y detección de paciente de riesgo. Evidentia. 2013 [Consultado 16.2.2015]; 10(44): [9 pantallas]. Disponible en
http://www.index-f.com/evidentia/n44/ev9104.php.
11. Esperón-Güimil JA, Vázquez-Vizoso FL. Los conocimientos de las enfermeras sobre úlceras por presión y sus determinantes. Gerokomos. 2004; 15(2): 107-16.
12. Myazaki MY, Larcher MH, Dos Santos CB. Conocimientos de los profesionales de enfermería sobre prevención de la úlcera por presión. Rev Latino-Am Enfermagem. 2010; 18(6): 1203-11.
13. Gracia D. La deliberación moral: el método de la ética clínica. Med Clín (Barc). 2001; 117: 18-23.
14. Soldevilla-Agreda JJ, García-Fernández FP, Pancorbo-Hidalgo PL. Atención de las Ulceras Por Presión En España. De la Invisibilidad a la Evidencia. Rev Chil Heridas Ostomías. 2011;2: 331-8.
15. Rumbo-Prieto JM, Aranto-Areosa L, Romero-Martín M. La Práctica Clínica Basada en la Evidencia en el Deterioro de la Integridad Cutánea y Tisular. En: Rumbo-Prieto JM, editor. Cuidados y Registros de Enfermería en la Prevención y Tratamiento del Deterioro de la Integridad Cutánea y Tisular. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2011.
16. Institute of Medicine (US) Committee on Standards for Developing Trustworthy Clinical Practice Guidelines. Clinical Practice Guidelines We Can Trust [Internet]. Graham R, Mancher M, Miller Wolman D, Greenfield S, Steinberg E, editores. Washington (DC): National Academies Press (US); 2011.
17. Grupo de Trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Madrid: Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (I+CS); 2007.
18. Avilés-Martínez MJ, Sánchez-Lorente MM. Guía de Práctica Clínica para el Cuidado de Personas con Úlceras por Presión o Riesgo de Padecerlas. Valencia: Generalitat Valenciana; 2012.
19. Gracia D. Procedimientos de decisión en ética clínica. (2º Ed.). Madrid: Triacastela; 2008.
20. Bello Bello V. Procedimientos judiciales relacionados con las úlceras por presión en España: periodo 2004-2014. [Tesis de Máster]. Cantabria: Universidad de Cantabria.
21. Aranaz JM, editor. Estudio Nacional de Efectos Adversos Ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006.
22. Rumbo Prieto JM, Arantón Areosa L, Romero-Martín M, García Collado F, Ramírez Pizano A. Sucesos Adversos Relacionados con las Úlceras por Presión: ¿Un Problema Evitable? Enferm Dermatol. 2010; 4(11): 21-6.
23. Rumbo Prieto JM, Gómez Coiduras M. Efectos Adversos Relacionados con Úlceras por Presión en la Atención Socio-sanitaria. Enferm Dermatol. 2012; 6(17): 50-1.
24. Pancorbo-Hidalgo PL, García-Fernández FP, Torra i Bou JE, Verdú-Soriano J, Soldevilla-Agreda JJ. Epidemiología de las Úlceras por Presión en España en 2013: 4º Estudio Nacional de Prevalencia. Gerokomos. 2014; 25(4): 162-70.
25. Soldevilla JJ, Torra JE, Posnett J, Verdú J, San Miguel L, Mayán Santos JM. Una aproximación al impacto del coste económico del tratamiento de las úlceras por presión en España. Gerokomos. 2007; 18(4): 201-10.
26. Verdú J, Nolasco A, García C. Análisis y evolución de la mortalidad por úlceras por presión en España. Periodo 1987-1999. Gerokomos. 2003; 14(4): 212-26.
27. Council of Europe. Committee of Ministers. Recommendation Rec (2006)7 of the Committee of Ministers to member states on management of patient safety and prevention of adverse events in health care. [Internet] Brussels: Council of Europe; 2006 [Consultado 10.12.2015]. Disponible en:
https://wcd.coe.int/ViewDoc.jsp?id=1005439.
28. Agencia de Calidad del SNS. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Madrid: Agencia de Calidad del SNS. Secretaría General de Sanidad. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006.
29. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2010.
30. Oficina de Planificación Sanitaria y Calidad, Agencia de Calidad del SNS. Desarrollo de la Estrategia Nacional en Seguridad del Paciente 2005-2011. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad; 2005.
31. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud. Período 2015-2020. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad; 2015.
32. Zabala J, Torra JE, Sarabia R, Soldevilla JJ. Bioética y úlceras por presión: una reflexión desde la ética de mínimos. Gerokomos. 2011; 22(4): 184-90.
33. Hernández EM, Ortiz R, Sánchez MI. Úlceras por presión. Marco legal. (Cap. 52). En: Pérez MC, Gázquez JJ, Molero MM, Mercader I, Nuñez A, Soler F, editores. Acercamiento multidisciplinar a la salud en el envejecimiento. (Vol. II). Almería: ASUNIVEP; 2014. p. 293-6.
34. Leyva JM. Úlceras por presión y la ética del cuidado: a propósito de un caso. Rev Soc Med Quir Hosp Emerg perez de Leon. 2007; 38 (supl.1): 8-11.
35. Soldevilla JJ. Las úlceras por presión... "como problema". El farmacéutico. 2010; 437: 48, 50,52, 55.

Principio de pgina 

Comentarios

DEJA TU COMENTARIO     VER 0 COMENTARIOS

Normas y uso de comentarios


Hay un total de 0 comentarios


INTRODUCIR NUEVO COMENTARIO

Para enviar un comentario, rellene los campos situados debajo. Recuerde que es obligatorio indicar un nombre y un email para enviar su comentario (el email no sera visible en el comentario).

Nombre:
e-mail:
Comentario:

 
Pie Doc

 

RECURSOS CUIDEN

 

RECURSOS CIBERINDEX

 

FUNDACION INDEX

 

GRUPOS DE INVESTIGACION

 

CUIDEN
CUIDEN citación

REHIC Revistas incluidas
Como incluir documentos
Glosario de documentos periódicos
Glosario de documentos no periódicos
Certificar producción
 

 

Hemeroteca Cantárida
El Rincón del Investigador
Otras BDB
Campus FINDEX
Florence
Pro-AKADEMIA
Instrúye-T

 

¿Quiénes somos?
RICO Red de Centros Colaboradores
Convenios
Casa de Mágina
MINERVA Jóvenes investigadores
Publicaciones
Consultoría

 

INVESCOM Salud Comunitaria
LIC Laboratorio de Investigación Cualitativa
OEBE Observatorio de Enfermería Basada en la Evidencia
GED Investigación bibliométrica y documental
Grupo Aurora Mas de Investigación en Cuidados e Historia
FORESTOMA Living Lab Enfermería en Estomaterapia
CIBERE Consejo Iberoamericano de Editores de Revistas de Enfermería