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Etica de los Cuidados ISSN:1988-7973 2015; 8(15): et10425

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Relación entre las competencias técnicas y los aspectos ético-legales de la responsabilidad en Enfermería de Urgencias y Emergencias en Inglaterra
Artículo de opinión

Alfonso Rubio Navarro
Departamento de Urgencias, Leicester Royal Infirmary. Leicester, Reino Unido

Ética de los Cuidados 2015 ene-jun; 8(15)

 

 

 

Cómo citar este documento

Rubio Navarro, Alfonso. Relación entre las competencias técnicas y los aspectos ético-legales de la responsabilidad en Enfermería de Urgencias y Emergencias en Inglaterra: Artículo de opinión. Ética de los Cuidados. 2015 ene-jun; 8(15). Disponible en <https://www.index-f.com/eticuidado/n15/et10425.php> Consultado el

 

 

 

Enfermería en Inglaterra: la enfermera competente

    Desde que una enfermera británica empieza la diplomatura en la universidad hasta que termina su formación básica como enfermera, dicha enfermera adquiere conocimientos varios, tanto teóricos como prácticos, aplicables a la práctica clínica diaria en la rama que estudie. Sin embargo, su capacidad para realizar técnicas de Enfermería no es presupuesta como parte de la profesión que ejerce, sino que debe demostrarse a través de competencias.

En este contexto, las competencias son documentos que prueban legalmente la capacidad de un profesional para realizar una técnica y conocer la teoría básica de la misma. Se suelen desarrollar a través de los propios hospitales en formas de cursos diarios y prácticas en el área de trabajo, proporcionando así a sus profesionales el conocimiento básico, la habilidad y el soporte legal para realizar dicha técnica. Esto conlleva que muchas técnicas que en otros países se presuponen enfermeras sean multidisciplinares, o lo que es lo mismo, que técnicas como la canulación puedan hacerse por una enfermera, un auxiliar de Enfermería o un médico. Además, dichas competencias difieren entre diferentes hospitales dentro de Inglaterra. Sin embargo, la capacidad de la enfermera para impartir cuidados de Enfermería se presupone al ser profesional de Enfermería, y no se evalúa en sí después de la formación universitaria.

Tras su formación como enfermeras, no sólo pueden optar por desarrollar sus habilidades cuidadores y sus competencias técnicas, sino que se puede optar por una especialidad o convertirse en enfermera practicante.

En Inglaterra hay decenas de especialidades en Enfermería. Estas especialidades están mejor reconocidas social y económicamente, y poseen una carga de trabajo físico generalmente menor. Estos aspectos influyen en que muchas enfermeras expertas se especialicen, sobre todo después de los problemas económicos relacionados con las enfermeras del servicio público.

Otro tipo de especialización, pero en otro rango, es el de enfermera practicante (nurse practitioner). Pueden diagnosticar y recetar legalmente, trabajando junto al equipo médico. El aumento de pacientes por enfermera practicante y el cambio de su rol hacen que las enfermeras practicantes no practiquen cuidados de Enfermería, aunque su previa formación facilite su colaboración en la implantación de cuidados de Enfermería por las enfermeras.

El aumento de la población anciana, la falta de reconocimiento social y económico de la profesión, la emigración a Estados Unidos o Australia y la especialización son algunos factores que influyen en que Inglaterra haya falta de enfermeras. Esta falta se intenta paliar con varias políticas, una de ellas es el reclutamiento de enfermeras extranjeras. Estas deben pasar el mismo proceso de adquisición de competencias que pasaron las enfermeras locales, independientemente de su formación y capacidades, ya que es un requisito legal para realizar ciertas técnicas.

Otra manera de paliar la falta de enfermeras es el uso de "enfermeras de agencia" (agency nurses). Estas enfermeras trabajan como autónomas organizadas por distintas agencias, que les buscan turnos que faltan por cubrir por un sueldo de entre dos y ocho veces superior a una enfermera pública que ocupa el mismo puesto. Estas "enfermeras de agencia" demuestran sus competencias a través de la agencia que las representa, pero no conocen el departamento, al equipo multidisciplinar o los protocolos del hospital. Además, dificultan la continuidad del cuidado, son más difíciles de monitorizar por los coordinadores y minan los recursos económicos del hospital. Sin embargo, ser una "enfermera de agencia" sigue siendo un recurso rápido para incrementar su sueldo, a costa de una menor calidad y rentabilidad de la atención enfermera.

La Ética en Enfermería de Urgencias y Emergencias en Inglaterra

    Para poder entender los valores y la moral de la enfermera británica y la responsabilidad que se espera de ella al aplicar sus técnicas, hay que ahondar un poco en la Ética enfermera inglesa. Para ello, hay que tener en cuenta la influencia de la rama filosófica del utilitarismo en la sociedad anglosajona, cuna del pensamiento liberal moderno,1 y en su Enfermería. Esta rama filosófica defiende que el principio de moralidad de cada acto debe ser encontrar la mayor cantidad de felicidad (placer) para la mayor cantidad de personas, confiando a los sentimientos de simpatía y altruismo la regulación del papel instrumental de una racionalidad moral calculadora. También ha estado muy influenciada por documentos europeos o internacionales como la declaración universal de los derechos humanos. Si se habla de influencias puramente bioéticas, el referente más conocido en Enfermería inglesa para la toma de decisiones éticas es Johnstone, aunque hay muchas otras influencias (Beauchamp/ Childrens, Raths, Brody, etc.).2

Respecto a la formación de las enfermeras en Ética, muchos estudios remarcan la necesidad de formación Ética específica en Enfermería,3 incluso un estudio muestra que más del 90% de los encuestados en programas de formación de enfermeras y matronas en Reino Unido comunicaron la necesidad de incluir la Ética en el plan de estudios de Enfermería. Otro estudio más reciente asegura que en todos los planes de estudio en Inglaterra se incluye la Ética en el plan de estudios de Enfermería.4 Además, hay un consenso sobre que la meta general de la Ética enfermera es producir profesionales responsables moralmente, con habilidades para la toma de decisiones. Sin embargo, el plan de estudios, y en consecuencia la amplitud de la formación en Ética en Enfermería, depende de cada universidad.

Aunque en cualquier rama de la Enfermería se dan problemas éticos, los que se dan en la Enfermería de Urgencias y Emergencias tiene una particularidad: la presunción de emergencia. En una situación de emergencia, las decisiones deben de tomarse de manera rápida o en ocasiones puede ser demasiado tarde. Este tipo de situaciones se dan principalmente en departamentos de urgencias o en atención extrahospitalaria, y por ello los profesionales de un departamento de urgencias deben estar preparados para tomar una decisión rápida y adecuada si un problema ético se presenta en una emergencia. Sin embargo, dada la presión y el estrés en ese tipo de situaciones, una decisión tomada en ese momento puede no ser la más adecuada éticamente hablando, pero mientras se respete unos mínimos éticos se acepta en consenso del equipo multidisciplinar a falta de una mejor opción en ese momento.

La legislación en Enfermería de Urgencias y Emergencias en Inglaterra: el miedo a perder el NMC PIN number

    En Inglaterra, la organización que regula la calidad de la Enfermería y dicta el código deontológico enfermero inglés es el Nursing and Midwifery Council (NMC). Creada por el Parlamento Británico para proteger a la población asegurando que las enfermeras y las matronas proporcionan unos cuidados de alto nivel a sus pacientes y clientes, el NMC regula las bases deontológicas, legales y éticas para el ejercicio de la Enfermería en Inglaterra. Además, el NMC registra a todo profesional enfermero o matrón en un registro a través de un código (el NMC PIN number) que le da autorización a ejercer en Inglaterra, para el cual el profesional tiene que aportar una cuota anual. Sin este NMC PIN number no se puede ejercer como enfermera o matrona en Inglaterra, ya que se presupone que cada profesional en el registro debe seguir el código deontológico inglés. Esto conlleva que profesionales extranjeros sin registrar en el NMC o profesionales a los que el NMC les haya retirado el NMC PIN number por alguna infracción no pueden ejercer legalmente sea cual sea su formación o experiencia.

Aunque sea el NMC quien marque los estándares de cuidado que una enfermera debe impartir, el enfermero debe responder a cinco entidades por sus prácticas, técnicas y cuidados:5

-Al paciente, a través de la ley de responsabilidad civil (tort law).
-A la sociedad, a través del derecho público (public law).
-Al empleador, a través del contrato de trabajo.
-A la profesión enfermera, a través de la ley escrita o estatutaria (statute law) y la Nursing and Midwifery Order, 2001.
-Al ministerio de sanidad, a través del regulador independiente Care Quality Commission.

En la legislación inglesa también se tiene en cuenta la presunción de emergencia, por la cual una enfermera no se considera negligente simplemente porque una enfermera razonable y competente hubiera tomado otra decisión, dándole más tiempo e información. En casos como Wilson v Swanson (1956)6 o Wilsher v Essex HA (1988),7 la presunción de emergencia se usó para declarar no negligente un tratamiento innecesario o considerar aceptable un nivel de habilidad del profesional que en una situación estándar no lo hubiera sido.

Ya que el NMC protege al ciudadano de la mala praxis enfermera, pero no al profesional de Enfermería, se crearon sindicatos que representaran los intereses de este grupo de profesionales. Hay varios, pero el más representativo es el Royal College of Nursing (RCN). Estas instituciones representan a los profesionales enfermeros, debaten políticas de salud con el NMC y el gobierno británico y promueven la excelencia en la práctica a través de cursos, revistas y congresos.

Enfermería de Urgencias y Emergencias en Inglaterra y la responsabilidad sobre tus competencias técnicas respecto al paciente, la práctica, la profesión y los compañeros de trabajo

    "La responsabilidad profesional primordial de la enfermera será para con las personas que necesiten cuidados de enfermería", afirma el primer punto del código deontológico del consejo internacional de enfermeras.8 Esto es un hecho que define la profesión enfermera y que determina la necesidad de un profesional debidamente formado e independiente para poder ofrecer cuidados de la mayor calidad posible, siempre intentado llegar a la excelencia.

Una de las formas de evaluar los resultados en un departamento de urgencias son las encuestas de satisfacción a los pacientes. Estas encuestas son un requisito del ministerio de sanidad, por lo que el departamento debe obtener un mínimo de encuestas o es multado. Los resultados en comparación con otros departamentos no son buenos, como muestra un estudio que afirma que la menor satisfacción se da en los departamentos de urgencias. Esos pacientes están en un entorno ruidoso, ajetreado y cruento, en el cual recursos deben destinarse a los pacientes por su gravedad y necesidad. Sin embargo, otro estudio demostró como diversos cambios en un departamento de urgencias, en los cuales se incluye formación Ética al personal, aumentaron la satisfacción de los pacientes en dicho departamento.9 Esto incita a implementar la formación Ética en profesionales sanitarios como forma de mejorar la atención sanitaria, la satisfacción de los pacientes y la calidad de profesiones sanitarias en sí.

Una práctica independiente y de calidad se puede dar en Inglaterra por profesionales experimentados que tengan todas las competencias técnicas que necesiten para ofrecer dicho cuidado. Sin embargo, en una situación en la que el profesional de enfermería no disponga de todas las competencias necesarias para el cuidado de los pacientes a su cargo, la continuidad del cuidado se fragmenta al tener que depender de otros profesionales que tengan las competencias que el primer enfermero no tenía para complementar el cuidado al paciente. Sin embargo, este cuidado es su responsabilidad y debe asegurarse de que su paciente reciba las técnicas necesarias que complementen su cuidado, aunque no pueda hacer esas técnicas él mismo. La otra cara de la moneda es el profesional que tiene las competencias técnicas, pero tiene que sobrellevar la carga de trabajo extra que conlleva hacer las técnicas de los profesionales enfermeros que no tienen competencias para dichas técnicas. Además, cualquier profesional que haga una técnica es responsable de la misma. En servicios de urgencias; dada su tecnificación, sus impredecibles cargas de trabajo y la urgencia del cuidado; este problema se acentúa.

En esta situación, el trabajo en equipo y la distribución de tareas se hace imprescindible para poder ofrecer un cuidado adecuado a todos los pacientes. Para crear un equipo que mezcle las competencias necesarias la enfermería inglesa sigue una escala jerárquica. Esta jerarquía en enfermería se puede simplificar en 6 rangos, de menor a mayor (comúnmente divididos por bands, según sueldo):

-Staff Nurse (band 5): La enfermera estándar, encargada del cuidado de los pacientes a su cargo y de ser parte del equipo multidisciplinar.
-Deputy sister / Deputy charge nurse (band 6): Enfermera experimentada que tiene todas las competencias necesarias para el cuidado en su área de trabajo, además de tareas de liderazgo de grupos y administrativas.
-Sister / Charge nurse (band 7): Enfermera que tiene roles clínicos, pero su trabajo es sobre todo administrativo. Suelen dedicarse al liderazgo y distribución de tareas de los rangos inferiores.
-Matron (band 8): Se dedica a manejar las relaciones entre otros departamentos, manejo de personal, distribución de recursos, etc.
-Deputy Head of Nursing: Enfermera que coordina a los matron de diferentes departamentos relacionados.
-Head of Nursing: Se encarga de representar, promover y mantener unos estándares adecuados de cuidado a través de los distintos rangos de profesionales de enfermería.

Estos rangos no suelen percibirse en las plantas de hospitalización, siendo sólo band 6 y a veces una band 7 las que ejercen el rol de coordinadora de enfermería en ese momento. Sin embargo, en un departamento de urgencias esta disposición suele cambiar. La distribución en equipos de trabajo, la necesidad de profesionales con competencias en muchas técnicas y la necesidad de atención experta en situaciones de emergencia hacen que los band 6 y 7 se unan al equipo asistencial de enfermeras ofreciendo un cuidado experto y un apoyo para los profesionales menos experimentados. Además, son ellos los que distribuyen los equipos para que haya una distribución equilibrada de competencias. Todo esto conlleva que un profesional enfermero que no tiene la competencia para una técnica que su paciente necesita e informa a su superior para que le proporcione un profesional que pueda hacerlo, no es responsable único de la realización de esa técnica, también lo es el superior que debe proporcionar un equilibrio de competencias en el departamento y mover profesionales donde se necesiten.

Otra responsabilidad que los profesionales en los departamentos de urgencias deben cumplir es referente al hospital en el que trabajan: "el objetivo de las cuatro horas". Esta regla indica que cada paciente que entra en un departamento de urgencias debe ser atendido y mandado a otro lugar en menos de cuatro horas o el departamento será sancionado económicamente. Hay otra sanción si el paciente permanece ocho horas en el departamento después de ser visto por un médico, y otra después de doce horas. Estas sanciones están dispuestas por el Parlamento Británico para acelerar el flujo de pacientes y reducir el tiempo de espera en urgencias, el cual mejoró después de ponerlo en práctica. En los datos de 2013-2014 se observa un descenso de la cantidad de pacientes cercano a los 240 minutos, debido a este objetivo. Sin embargo, el cumplimiento de esta regla conlleva que a veces se priorice respecto al cuidado del paciente, un aumento de la presión asistencial y baja moral del personal. Además, una revisión de los estudios clínicos en relación al objetivo de las cuatro horas afirma que no hay evidencia suficiente para afirmar que dicho objetivo aumente la calidad del cuidado en los departamentos de urgencias ingleses.10

Las enfermeras están apoyadas por los asistentes de cuidados de salud, los cuales apoyan a la enfermera en el cuidado y con la realización de las técnicas para las cuales tienen competencia. Sin embargo, las acciones del asistente de cuidados de salud deben ser supervisadas por la enfermera, ya que ella es responsable del cuidado de dicho paciente. Esto se debe a que, por ahora, no hay una formación específica para los asistentes de salud. Esto conlleva a que la única base sólida de conocimientos del asistente de cuidados de salud sea la experiencia, y por lo tanto la responsabilidad de sus actos recae sobre él y sobre la enfermera responsable del paciente al que el asistente de cuidados de salud atendió. Esta situación pretende mejorarse a través del Care Certificate, el cual será una base de conocimientos, competencias y comportamiento para ellos.

Problemas ético-legales en la realización de técnicas en Enfermería de Urgencias y Emergencias en Inglaterra: el triaje continuo y la toma de decisiones

    En un departamento de urgencias, el triaje es una parte esencial del rol de Enfermería, sobre todo con pacientes que todavía no tienen un diagnóstico o su estado de salud puede deteriorarse rápidamente. Sin embargo, el triaje no solo se limita al estado de salud o a ese tipo de pacientes, sino que debe tenerse en cuenta a cada paciente holísticamente y el entorno en el que está.

Partiendo de la base que la responsabilidad primera es con las personas que necesitan cuidados de Enfermería, la prioridad debería ser siempre el paciente. Sin embargo, no siempre es tan fácil. Por ejemplo, si un paciente necesita un catéter urinario, la enfermera debe ponerlo si tiene la competencia para ello. No obstante, si no hay espacio en el departamento y hay pacientes esperando para ser vistos, el tiempo de poner ese catéter es tiempo que le sumas a otro paciente de ser visto. También hay otros aspectos a tener en cuenta como el tiempo que lleva el paciente en el departamento, la gravedad de su situación, la necesidad urgente o no urgente del catéter y la posibilidad de ser colocado una vez ingresado en una planta. Esta situación no genera un problema legal, pero sí uno ético en la distribución de los recursos;11 en el cual se ha de tomar la decisión entre un paciente que se conoce y otro posible nuevo paciente, con la influencia de tus compañeros y los protocolos del departamento.

Otro aspecto es el consentimiento para realizar las técnicas. En Inglaterra, tocar a alguien sin su consentimiento es delito. Esta situación deriva de la necesidad puntual de invadir la privacidad física del paciente para hacer ciertos cuidados de Enfermería, la cual puede ser infravalorada debido a la rutina, el estrés o la mala praxis. Además, el paciente está en su derecho que decidir sobre su salud con autonomía y recibir información sobre los cuidados y técnicas que va a recibir. Sin embargo, el consentimiento informado en las técnicas y cuidado enfermeros es siempre verbal, ya que el consentimiento informado escrito se reserva para tratamientos muy agresivos como la cirugía. Esta situación con una comunicación al paciente y buen registro no debería ser un problema, pero la realidad asistencial es algo distinto. Partiendo de que los pacientes inconscientes o sin capacidad para la toma de decisiones no pueden consentir las técnicas, los demás pacientes deben ser informados de la técnica, su realización, sus contradicciones y efectos secundarios. Tras esto, el paciente debe repetir la información sobre la técnica que consiente para así demostrar que lo ha entendido, sin ser nunca coaccionado en su toma de decisiones. Este consentimiento es necesario, pero consume entre uno y cinco minutos por técnica y paciente. En un departamento de urgencias saturado se ha de decidir entre informar adecuadamente al paciente o hacerlo con un consentimiento presunto y ahorrar tiempo para distribuir en otros pacientes. También hay otros aspectos a tener en cuenta como el tiempo que lleva el paciente en el departamento, cuantos pacientes hay a cargo del enfermero y las necesidades de los mismos, la gravedad de la situación del paciente, la gravedad de los efectos secundarios de la técnica, el tiempo de registro de la técnica y la posibilidad de delegar la técnica a un asistente de cuidados de salud o a un médico. Hacer una técnica sin consentimiento informado es un signo de mala praxis y un delito. Es por eso que el tiempo usado en el consentimiento informado debe tenerse en cuenta en los tiempos asignados al triaje y cuidado del paciente o facilita la mala praxis cuando hay presión asistencial.

Una situación que ocurre mucho con enfermeros formados en otros países que trabajan en Inglaterra es la confrontación entre las técnicas que saben hacer y para las cuales tienen competencia. En una situación ideal, el enfermero sin competencia debe pedir ayuda a un compañero para realizar la técnica para la cual no tiene competencia, aunque sepa hacerla y la haya realizado durante años. Sin embargo, en una situación de emergencia se confronta la necesidad urgente de dicha técnica y el impedimento legal para hacerla. Sin embargo, la decisión también depende de la gravedad de la situación, el tipo de técnica, el tiempo que tarde la ayuda en llegar, la experiencia previa con dicha técnica y el conocimiento o desconocimiento de los protocolos de dicha técnica en Inglaterra. En esta situación se confrontan dos acciones ilegales (omisión de socorro y realización de técnicas sin competencia) en una presunción de emergencia, por lo que es decisión Ética del profesional hacer la técnica, ya que el enfermero está cubierto legalmente si no hace la técnica al no tener competencia para la misma, solo debe pedir ayuda y hacer lo que tenga competencias para hacer.

Estos son tres de los múltiples problemas ético-legales que se pueden dar en un departamento de urgencias relacionados con las técnicas que los enfermeros practican. No hay una respuesta global, ya que cada contexto tiene sus características diferentes que varían la toma de decisiones. La acción más eficaz para resolverlos día a día es una formación en Ética, tanto durante la formación universitaria como en la formación hospitalaria, y la implantación de métodos de toma de decisiones éticas en la práctica clínica. De esta manera se fomentan enfermeros y enfermeras con capaces de tomar decisiones, flexibles para adaptarse a cada situación y capaces de respetar la autonomía y dignidad del paciente. Además, este tipo de profesionales aumentan la satisfacción del paciente y aprovechan mejor los recursos.

Consideraciones finales

    En este artículo de opinión he intentado plasmar el contexto de la realidad asistencial y los problemas ético-legales que genera respecto a las técnicas que los profesionales de Enfermería practican. Aunque he hecho una búsqueda bibliográfica previa, este artículo de opinión es parcialmente subjetivo respecto a mí experiencia como enfermero en un departamento de urgencias inglés. Partiendo de esto, este artículo de opinión es útil para nuevos enfermeros en departamentos de urgencias en Inglaterra o en cualquier departamento, ya que estas situaciones son parte de la realidad asistencial. Además, las consecuencias éticas y legales de sus actos son vagamente explicadas en la formación hospitalaria, lo cual fomenta el miedo a perder el NMC PIN number por mala praxis.

Se ha de tener en cuenta que cuando se habla de Ética en una profesión hospitalaria, como es la Enfermería, se sobreentiende que los principios y conocimientos de la Bioética se aplican a dicha Ética. Esto ocurre porque la bioética trata la Ética clínica y las interacciones entre la tecnología y la salud de las personas, unificando las preocupaciones de las éticas profesionales sanitarias y formando una base multidisciplinar en la cual puedan apoyarse a través de la Ética discursiva.

Los hospitales de Inglaterra necesitan enfermeros, ya que el Ministerio de Sanidad Inglés tiene problemas con la retención de enfermeras. Hay muchas razones para ello, aunque la hipótesis de que la frustración por no tener las competencias necesarias para ejercer su rol de forma independiente y el miedo a ser amonestado en un sistema legal que no siempre es claramente explicado puedan ser razones de peso cobra fuerza trabajando en un saturado departamento de urgencias.


Bibliografía

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2. Torralba MJ, Meseguer C, García DJ, Navarro MA. Formación bioética en Enfermería. 1ª ed. Murcia: Diego Marín Librero-Editor; 2012.
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