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		EDITORIAL
		El derecho al nivel más alto de salud posible: ¿el final de una propuesta utópica? Ángel Alfredo Martínez Ques Director de Ética de los Cuidados. Fundación Index Ética de los Cuidados 2013 ene-jun; 6(11)
Cómo citar este documento
Martínez Ques, Ángel Alfredo. El derecho al nivel más alto de salud posible: ¿el final de una propuesta utópica? Ética de los Cuidados. 2013 ene-jun; 6(11). Disponible en <https://www.index-f.com/eticuidado/n11/et1100.php> Consultado el

 

    Vivimos en un tiempo convulso donde las agendas políticas intervienen sobre aspectos tan sensibles en lo humano como son la salud individual y colectiva. Al mismo tiempo asistimos a un baile de informaciones, que lejos de arrojar luces inunda al imaginario colectivo de negras sombras. Esa "infoxicación" debe ser tratada lo antes posible, con los mecanismos que aporta la ciencia, en forma de píldoras de evidencia. La Bioética e incluso la bio-jurídica están llamadas a ofrecer un esfuerzo conceptual clarificador. En cualquier caso las decisiones políticas deberían guiarse de la mejor evidencia disponible sobre el tema.

La crisis ha puesto en primer plano de la actualidad la necesaria sostenibilidad del sistema, a través de medidas que pueden violentar el derecho a la salud. En una anterior editorial¹ exponíamos la necesidad de conjugar gestión de los recursos y sostenibilidad del sistema sanitario. Cabe preguntarse de qué modo está afectando al derecho a la salud y cuáles son los límites de la medicina en un contexto de recursos limitados y escasos.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece que el goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano.² El derecho a la protección de la salud no significa el derecho a exigir estar sano, cosa que sería muy difícil de implementar puesto que no estamos exentos de contraer enfermedades, algunas de las cuales pueden ser crónicas o terminales. La finitud es una cualidad esencial de la condición humana. Por esa razón, el derecho a la protección de la salud se articula en realidad como un derecho a la prestación sanitaria. Por tanto, es en el alcance de las prestaciones sanitarias donde se materializa el derecho a la salud. El que se considere como un derecho humano implica que los Estados deben crear las condiciones que permitan que todas las personas puedan vivir lo más saludablemente posible, lo que incluiría el acceso a una atención sanitaria oportuna, aceptable, asequible y de calidad satisfactoria.

Por su importancia este derecho ha sido recogido en numerosos tratados internacionales de derechos humanos y en las constituciones de países de todo el mundo, como es el caso de la española (art.43). El derecho a la salud está reconocido, entre otras disposiciones, en el artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. En la Observación general Nº 14³ del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales se establece el marco del derecho a la salud, y en ella se interpreta ese derecho y se impone a los Estados la obligación de respetar, proteger y hacer efectivo el disfrute del derecho de toda persona a la salud.

Las Naciones Unidas han matizado que el derecho a la salud no abarca solo la atención a la salud sino también a los factores determinantes de la salud.⁴ Cuatro elementos lo caracterizarían: disponibilidad, accesibilidad (no discriminación, accesibilidad física, asequibilidad o accesibilidad económica e información), aceptabilidad y calidad de los servicios. Siendo un mandato dirigido a todos los Estados, por ser un derecho Universal, está claro que impone a los Estados ciertas obligaciones para darle efectividad, aunque, en buena lógica, aceptando el "principio de realización progresiva", es decir, "avanzar lo más expedita y eficazmente posible, hasta el máximo de los recursos de que dispongan" . La Observación general Nº 14 antes citada aclara que la realización progresiva significa que los Estados Partes tienen la obligación concreta y constante de avanzar hacia la plena realización del artículo 12 y añade que existe una fuerte presunción de que no son permisibles las medidas regresivas adoptadas en relación con el derecho a la salud. Si se adoptan medidas deliberadamente regresivas, corresponde al Estado demostrar que se han aplicado tras el examen más exhaustivo de todas las alternativas posibles y que esas medidas están debidamente justificadas por referencia a la totalidad de los derechos enunciados en el Pacto en relación con la plena utilización de los recursos máximos disponibles. Esta interpretación despeja toda duda sobre si una vez alcanzado un cierto nivel podría producirse un retroceso, y si este fuera arbitrario, ya que supondría una dejación por parte del Estado de sus obligaciones.

Por su parte, la UNESCO, en el artículo 10 de la Declaración universal sobre Bioética y Derechos Humanos 19 de octubre de 2005, que habla de la Igualdad, justicia y equidad señala que "Se habrá de respetar la igualdad fundamental de todos los seres humanos en dignidad y derechos, de tal modo que sean tratados con justicia y equidad".⁵ En tiempos de crisis concurren dos tipos de equidad hacia la que deben dirigirse las actuaciones sanitarias y no sanitarias: por una parte, la equidad en la salud que supone la disminución de las desigualdades en salud por territorios, grupos de población, etc. y la equidad en la atención que supone la igualdad de oportunidades en el acceso a los servicios de salud.⁶ Para ello es una exigencia ética realizar una gestión eficiente, eficaz y equitativa.

Con esa mirada, la salud pasa a convertirse en un reto ético y político en el que no todo está dicho. La salud y la enfermedad como caras de una misma moneda, dependen de las desigualdades sociales en la atención sanitaria. Es decir que una sociedad más justa, es la que logra una mayor salud individual y colectiva.⁷ Una desigualdad social en salud es aquella diferencia en salud, injusta y evitable, entre grupos poblacionales definidos social, económica, demográfica o geográficamente.⁸ España ha sido señalada como uno de los países en que son evidentes estas desigualdades en salud, sin que las políticas para disminuirlas hayan entrado en acción.⁹

La conquista social a la protección a la salud pasa por una justa distribución de los recursos, es decir, debe entrar en acción el principio de justicia distributiva. Ahora bien, el conflicto surge al preguntarnos qué se entiende por justicia distributiva. El problema radica en la interpretación ideológica que se hace de este principio. Puede decirse que existen tres modelos explicativos o alternativas de "macrodistribución": los modelos liberarista o mercantilista sanitario, el modelo utilitarista y el igualitarista.¹⁰ En el fondo, en estos modelos, lo que se discute es si dar más valor a la libertad o a la igualdad. La opción que prime la libertad considera la salud como un bien privado. Como señala el Comité de Bioética de Cataluña,¹¹ esto comporta un grave riesgo para la sociedad, ya que llevado al extremo conduce a la privatización de los servicios públicos en beneficio de los intereses particulares y la mercantilización de las necesidades de salud de los enfermos. En este sentido el valor igualdad se traduce en la solidaridad colectiva para hacer frente a las necesidades de salud. Por esta razón nos sentimos identificados con un modelo igualitarista, es decir, el que propugna la existencia de un derecho universal a disponer de una asistencia sanitaria básica.

Lo que está ocurriendo a partir de la irrupción en el panorama legislativo (más bien por la puerta trasera normativa) del Real Decreto-Ley 16/2012 de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del sistema nacional de salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, es una ruptura de los principios que habían convertido nuestro modelo sanitario en un referente mundial. La quiebra de la universalidad, el fraccionamiento en la cartera de Servicios del Sistema nacional de Salud y la incorporación de barreras económicas (copagos sanitarios), va a incidir negativamente en la equidad en el acceso a las prestaciones sanitarias, y por extensión en la salud de la población sobre todo de los colectivos social y económicamente más desfavorecidos.¹² Téngase en cuenta que las Naciones Unidas recalcan en particular la obligación del Estado de abstenerse de denegar o limitar el acceso igual de todas las personas, incluidos, por ejemplo los inmigrantes ilegales, a los servicios de salud preventivos, curativos y paliativos.

Una de las cuestiones que suscita mayor preocupación es la deriva hacia hospitales de gestión privada, en el que se adopta el modelo estadounidense de raíz mercantilista. Existe evidencia científica, que sugiere que en las instituciones sanitarias con fines de lucro (privadas) se produce un aumento de la mortalidad en comparación con las instituciones sin fines de lucro.¹³ La razón es sencilla: las instituciones con fines de lucro tienen que lograr los mismos resultados que otras instituciones, mientras dedican menos recursos a la atención de los pacientes. Esto contradice lo que se afirma vulgarmente y sin ningún juicio crítico: que la sanidad privada es más efectiva. Por tanto hay que llamar la atención acerca de los posibles resultados negativos para la salud asociados con la atención hospitalaria privatizada. A mayor abundamiento dichas medidas se han efectuado sin tener en cuenta la más mínima evidencia sobre los resultados en salud que desaconsejan su implantación.

En definitiva, la crisis no puede ser convertida en la excusa perfecta para negar el acceso a la sanidad, o al recorte de prestaciones. Eso supone el incumplimiento de los convenios internacionales suscritos por España en relación con el derecho a la salud. El objetivo hasta ahora era claro: lograr el más alto nivel de salud posible. Lo que si estamos seguros que con las medidas aprobadas este objetivo no se va a conseguir, sino más bien al contrario la salud va a empeorar doblemente, ya que la crisis incrementa la pobreza y esta es uno de los determinantes de la salud. El derecho a la salud, como lo es el derecho a la integridad física o a la propia vida, es el sustento y principio de cualquier derecho. Sin una debida garantía del mismo todo sistema de garantías de derechos se tambalea. Lo que desde el punto de vista ético es inaceptable. Nuevamente, coincidimos con el Comité de Bioética de Cataluña al señalar que el derecho a la protección a la salud es una exigencia de justicia, no de beneficencia o de caridad, por lo que no puede ser conculcado o suspendido por limitación o escasez de recursos.

 ¿Estamos ante el final de una utopía? La respuesta es incierta. Lo que es cierto es que estamos ante una pendiente resbaladiza que amenaza el derecho a la protección de la salud, y el más que probable incumplimiento estatal de las obligaciones hacia sus ciudadanos en materia de salud.
 

Bibliografía

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3. Consejo Económico y Social de las Naciones Unidas. Observación general Nº14 (2000). El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud E/C.12/2000/4. 11/08/2000 [Consultado el 30/6/2013]. Disponible en https://www.cetim.ch/es/documents/codesc-2000-4-esp.pdf.

4. SEMFYC. Análisis ético ante la retirada de asistencia sanitaria a inmigrantes sin permiso de residencia. Documento elaborado por el Grupo de trabajo de Bioética de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria [Consultado el 20/6/2013]. Disponible en www.semfyc.es/pfw_files/cma/noticias/noticia/analisis_etico_retirada_asistencia_sanitaria.pdf.

5. UNESCO. Declaración universal sobre Bioética y Derechos Humanos 19 de octubre de 2005. Página web [Consultado el 30/6/2013]. Disponible en https://portal.unesco.org/es/ev.php-URL_ID=31058&URL_DO=DO_TOPIC&URL_SECTION=201.html.

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