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Etica de los Cuidados ISSN 1988-7973

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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La reanimación cardiopulmonar (RCP). Implicaciones éticas en la toma de decisiones

Rafael Canto Neguillo1
1Médico. Máster en Bioética y Humanización de la Asistencia. Empresa Pública de Emergencias Sanitarias 061 Sevilla, España

Manuscrito aceptado el 30.3.2008

Etica de los Cuidados 2008 ene-jun; 1(1)

 

 

 

Cómo citar este documento

Canto Neguillo, Rafael. La reanimación cardiopulmonar (RCP). Implicaciones éticas en la toma de decisiones. Etica de los Cuidados. 2008 ene-jun;1(1). Disponible en <http://www.index-f.com/eticuidado/n1/et6737.php> Consultado el

 

 

 

Resumen

La actualización de las recomendaciones sobre el tratamiento de la parada cardio-respiratoria (PCR) no siempre ha ido acompañada de las oportunas reflexiones éticas, que más allá de intentar evitar la muerte por todos los medios, ha de centrarse en aspectos como cuando iniciar, o no, maniobras de reanimación o cuando dejar de aplicarlas.
Cuestiones inherentes a la PCR (motivo causal, presencia de testigos, ámbito del suceso, etc.) así como nivel socio-cultural, índice de envejecimiento y tasa de mortalidad de cada país, se consideran factores condicionantes para debatir éticamente la viabilidad de la RCP. Tradicionalmente las recomendaciones de RCP (basadas en consenso y experimentación animal) han dado lugar a estudios de evidencia que sustentan las indicaciones y contraindicaciones de la RCP; aun así, decidirle inicio de RCP implica tomar decisiones éticas compartidas (profesional, paciente y familia); por lo que contar, previamente, con un documento de voluntades anticipadas facilitaría enormemente este tipo de decisiones. Queda mucho por hacer para mejorar: investigando, formándose, dialogando, debatiendo.).
Palabras clave: ética, reanimación cardiopulmonar, voluntades anticipadas.

 

Abstract (Cardiopulmonary resuscitation -CPR-. Implications on ethical decision-making)

The update of recommendations on the treatment of Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) has not always been accompanied by appropriate ethical considerations, beyond trying to avoid death by any means, it has to focus on aspects such as where to start, or not, or when resuscitation manoeuvres fail to implement them.
Issues related to the CPR (causal reason, the presence of witnesses, an area of the event, and so on). As well as socio-cultural aging index and mortality rate of each country, are considered ethically determinants to discuss the feasibility of CPR. Traditionally recommendations CPR (based on consensus and animal experimentation) have resulted in studies of evidence underpinning the indications and contraindications of the CPR, yet start CPR involves shared ethical decisions (professional, patient and family); so count previously, An Advance would greatly facilitate such decisions. Much remains to be done to improve: research, training, talking, debating.).
Key-words: ethics, Cardiopulmonary Resuscitation, anticipated wills.

 

 

 

    Desde que en la década de los años 60 del pasado siglo Peter Safar describiera la técnicas estandarizadas para llevar a cabo la reanimación cardiopulmonar1 (RCP) han pasado muchos años, paradójicamente tantos como la bioética lleva acompañando a las ciencias biomédicas para tomar las mejores decisiones posibles en la clínica. Si realizamos una mirada retrospectiva, fácilmente podremos comprobar que la progresión no ha sido igual para ambas disciplinas, por una parte se ha avanzado en las recomendaciones sobre el tratamiento de la parada cardiorrespiratoria, pero no así en la toma de decisión de iniciar o no dichas maniobras, además de las consideraciones sobre la autonomía, justicia, beneficencia y no maleficencia como principios prima facie de nuestras acciones en la atención de pacientes.

Nos gustaría aquí hacer una breve reflexión sobre los aspectos bioéticos en la reanimación cardiopulmonar. Para comenzar quizás deberíamos aclarar conceptos como el de soporte vital básico (SVB) y avanzado (SVA), parada cardiorrespiratoria (PCR) y reanimación cardiopulmonar (RCP).

El SVB y A son el conjunto de acciones que cuando se llevan a cabo disminuyen la mortalidad y el riesgo de secuelas en las situaciones de emergencias médicas, don de la parada cardiorrespiratoria es la mayor de ellas. La PCR es el cese inesperado, brusco y potencialmente reversible de la circulación y respiración espontánea. La reanimación cardiopulmonar (RCP) son el conjunto de técnicas estandarizadas para sustituir primero y restaurar posteriormente la circulación y respiración espontánea.

La reanimación cardiopulmonar tiene como objetivo principal recuperar una parada cardiorrespiratoria devolviendo al paciente su respiración y circulación espontánea, con las menores secuelas físicas y psíquicas posibles, que le permitan desarrollar con normalidad su proyecto vital. Aquí deberíamos analizar el concepto de normalidad, ya que no podemos olvidar que si bien la salud ha sido definida por la OMS como ausencia de malestar físico, psíquico o social, no es menos cierto que el ser humano con su extraordinaria capacidad de adaptación reconvierte su nuevo estado de enfermedad en vehículo para alcanzar su proyecto de vida. La enfermedad o la secuela es un reto para rehacer y repensar mi vida y mi enfrentamiento a la muerte. Con la reanimación cardiopulmonar intentamos disminuir la muerte súbita y la accidental, aquella que es recuperable desde el punto de vista fisiopatológico, latido cardíaco, y desde el punto de vista personal, el enfermo recupera las riendas de su vida.

Pero no siempre las condiciones en las que se produce la parada cardiorrespiratoria son éstas, la mayoría de las veces son estados de agudización de procesos crónicos y enfermos terminales bien desde un punto de vista oncológico o patologías cronificadas en las que tan sólo queda esperar un desenlace fatal. Es en estos dos últimos casos en los que la planificación de cuidados y planteamientos de tratamientos proporcionados deben ser abordados por el paciente, su médico y los cuidadores. Aunque este es el escenario ideal la realidad, al menos en los países latinos en general y España en particular es otra muy distinta.

Condicionantes en la reanimación cardiopulmonar

    La aparición de la tecnología unido a la posibilidad de utilizarla para devolver la vida o prolongarla, crea nuevas esperanzas y expectativas, pero también conflictos entre si debemos usarla, cuándo o hasta cuándo.

Por una parte desde que comenzó a generalizarse la reanimación cardiopulmonar, una euforia general invadió a los profesionales sanitarios, fundamentalmente aquellos que la utilizaban de forma frecuente, me refiero aquí sobre todo a una especialidad médica que surgió casi de la mano de las técnicas de RCP, la Medicina Intensiva, poco después se pasó de esa euforia inicial a la desolación de los datos de recuperación neurológica y altas hospitalarias de las PCR.2 Las PCR que se producen en quirófano tienen una probabilidad de salir de forma satisfactoria de esa situación con maniobras de RCP en el 80% de los casos, en la PCR en UCI el éxito es del 60% en los paciente ingresados en planta de hospitalización el 20% y el éxito en la PCR extrahospitalaria oscila entre el 2 y el 10%. Los predictores de éxito son,3 por supuesto la causa que motivó la parada cardíaca, la presencia de RCP básica por los testigos, el ritmo inicial que encuentra el equipo de emergencias, en el caso de la FV la supervivencia es del 10%, mientras que la asistolia atendida fuera del hospital y sin maniobras de RCP básica previa, está por debajo del 1%.4

Otra cuestión que nos parece importante es la cultura de la enfermedad, el envejecimiento y la muerte en los países occidentales, sobre todo, a partir de la segunda mitad del siglo XX. Abunda la idea de que existe tecnología suficiente para no permitir la muerte, al enfermo se le somete a técnicas diagnóstico-terapéuticas para prolongar la agonía que en muchos casos sólo provoca aumento de dolor físico y psíquico en el paciente y familiares, además de un aumento de consumo de recursos sanitarios, que aunque no debe ser el factor decisivo para la toma de decisión clínica, tampoco podemos despreciarlo no debemos olvidar.

En los cursos de formación en soporte vital, aunque se habla de las indicaciones y contraindicaciones de las maniobras de RCP, a nuestro juicio sólo se hace de pasada, no dándole la importancia que nos parece debería tener. Quizás lo más duro es decidir si se inician o no maniobras, porque una vez que tenemos claro la indicación, lo demás es aplicar el algoritmo y las técnicas. Parece existir cierta reticencia a abandonar las maniobras una vez iniciadas. Esto que desde el punto de vista ético es perfectamente fundamentado, en la práctica se convierte en una decisión difícil de tomar.

Tradicionalmente la investigación con diseños de ensayo clínico randomizado no se ha llevado a cabo en la reanimación cardiopulmonar, debido a las dificultades que entraña realizar los tratamientos, el reclutamiento de pacientes, así como todo lo relacionado con el consentimiento informado. Por ello, gran parte de las intervenciones que se han venido recomendando desde los albores de la reanimación cardiopulmonar, han estado basadas en el consenso y en la experimentación animal. Varios hitos en la década de los 90 favorecen intervenciones mejor justificadas científicamente. En 1992 David Sackett define la Medicina Basada en la Evidencia o en castellano "pruebas". Lo describe como la utilización consciente, juiciosa y explícita del mejor y más reciente conocimiento científico para la toma de decisiones clínicas. Para eso define una serie de fases como son: la definición de la pregunta de investigación que debe contener la población a estudiar, la intervención, los resultados a medir y el tipo de estudio, en una segunda fase hay que definir una estrategia de búsqueda en diferentes bases de datos referenciales, posteriormente valorar las referencias y elegir los estudios que cumplen los criterios de inclusión, para finalizar con una exposición de resultados con conclusiones y recomendaciones. También se puede practicar esta disciplina de la Medicina Basada en Pruebas a través de la utilización de resúmenes de información de otros autores en forma de Revisiones Sistemáticas de Literatura y Guías de Práctica Clínica. La aparición del Comité Internacional de RCP en 1992 y la estandarización con la recogida homogénea de información en la PCR atendidas en los hospitales y extrahospitalariamente, el "estilo Utstein", con este último hito se consiguió y aún hoy continúa realizándose en las organizaciones sanitarias una recogida de información extensa, completa y compatible entre diferentes servicios médicos y países...

Este comité internacional conocido con las siglas ILCOR (International Liaison Committe on Resuscitation),5 estaba integrado por varias sociedades científicas de los cinco continentes: American Heart Association (AHA), Australian Resuscitation Council (ARC), European Resuscitatin Council (ERC), Heart and Stroke Foundation of Canada (HSFC), New Zeland Resuscitation Council (NZRC) y el Resuscitation Counciul of South Africa (RCSA).

El comité ILCOR tenía como objetivo fundamental, proveer un mecanismo de consenso por el cual la ciencia internacional y los conocimientos relevantes en cuidados cardíacos de urgencia puedan ser identificados y revisados con el propósito de confeccionar Guías de Práctica Universales, consistentes y utilizables por toda la comunidad científica, así como promover e implementar programas de entrenamiento en soporte vital.

Las primeras recomendaciones del ILCOR son editadas en 1997, posteriormente se actualizan en 2000, teniendo la última versión en Noviembre-Diciembre de 2005. Estas últimas, las de 2005, son con diferencia las recomendaciones con más soporte científico en las justificaciones para las diferentes intervenciones en la secuencia de tratamiento de la parada cardiorrespiratoria. La colaboración activa y abierta de las diferentes sociedades científicas, la implicación de la Universidad de Mc Master en la elaboración de las preguntas de investigación en cada tópico elegido, así como en la elaboración de la estrategia de búsqueda, nos permite tener un respaldo científico que avale nuestras decisiones. Ojalá que este soporte científico fuese válido para todos los pasos a seguir en la RCP, pero todavía continuamos, aunque en menor medida que en recomendaciones pasadas, con el consenso, es decir lo que los expertos a través de su experiencia diaria con este tipo de enfermos deciden recomendar, bien tratamientos o técnicas concretas. Tristemente gran parte de las recomendaciones aún siguen siendo fundamentadas en este consenso.

Indicaciones y contraindicaciones para el inicio de la reanimación cardiopulmonar

    La RCP está indicada siempre bajo el consentimiento que se considera implícito para las situaciones de emergencia (consentimiento presunto).6 Es decir, mientras no existan contraindicaciones para llevarla a cabo, existirá la indicación y por tanto la obligación del personal sanitario responsable del paciente en atender rápidamente y con calidad científico-técnica suficiente.

Hemos dicho que siempre hay indicación para la RCP mientras no existan contraindicaciones, veamos ahora cuáles son éstas:

a) Contraindicaciones por futilidad del procedimiento
1. Signos evidentes de muerte biológica o lesiones incompatibles con la vida: Rigidez, livideces, decapitación, etc.
2. La PCR es consecuencia de la evolución de una situación terminal o de un proceso que hace muy improbable una expectativa de vida cuantitativa y cualitativamente aceptables.
3. PCR de más de 10 minutos sin aplicación de SVB. Este criterio no es aplicable en la hipotermia ni en la intoxicación por barbitúricos (en los que este tiempo está aumentado).
4. En caso de encontrarnos en el hospital, si el paciente recibió maniobras de RCP en el medio extrahospitalario sin éxito.
5. Se retrasa la atención a víctimas con mayor probabilidad de supervivencia.

b) Existencia de riesgos graves para el reanimador u otras personas.

c) RCP contraria a los deseos clara y documentalmente expresados por el paciente.

Cuando leemos detenidamente el listado de contraindicaciones vemos que la decisión de iniciar o no una RCP es muy difícil. Antes de entrar en este análisis debemos tener en cuenta la dificultad implícita a esta situación de emergencias, quizás la más grave a la que un profesional sanitario ha de enfrentarse. Normalmente la información es muy limitada, al menos en los primeros momentos de la asistencia. Nos referimos aquí al tiempo aproximado de PCR, antecedentes del paciente, calidad de vida, eventos previos, deseos de propio paciente sobre sus cuidados. Los enfermos crónicos u oncológicos, aunque pudieran estar bien informados por sus especialistas responsables, no siempre tienen clara sus expectativas de vida, por lo que la esperanza en una tecnología "todopoderosa" puede llegar a ser ciega e hipotéticamente ofrecerle la salvación de la muerte.

Otro problema que a nuestro juicio plantea esta situación, es que la decisión sobre iniciar o no una RCP sea exclusivamente del clínico, basándonos en criterios tan subjetivos como los de calidad de vida esperada tras la intervención. Existe una clara controversia sobre si el médico puede o no ofertar la RCP a determinados pacientes al entender que no hay indicación clínica en la situación en la que éste se encuentra, mientras que la tesis, sobre todo en países anglosajones, liderado por los Estados Unidos, donde el concepto de autonomía del paciente, autogestión y decisión son más evidentes, en los que incluso a pacientes en situación, si no agónica, si de terminalidad, se le ofrece la posibilidad de ser reanimados en caso de PCR, si ellos lo quieren así. Vemos así los dos polos de la situación, por un lado el paternalismo que desde la concepción del bien para el paciente pero desde la óptica del clínico no tiene en cuenta al enfermo, al otro extremo de la decisión tomada por el paciente aún en situaciones fútiles. Nosotros adelantamos aquí que nuestra postura se haya en el término medio, donde la indicación, bien informada y con una toma de decisión compartida debe ser la actitud prudente a seguir.

No podemos olvidar que los factores predictores del éxito en la reanimación cardiopulmonar son: la causa que provocó la PCR, la rapidez de inicio de maniobras de SVB, incluso por los primeros testigos, que el primer ritmo encontrado por los equipos de emergencias sea una fibrilación ventricular y la rapidez en la desfibrilación, siempre que la situación de fibrilación ventricular haya sido presenciada por el mismo equipo de emergencias, o a su llegada existan maniobras de RCP básicas por testigos, ya que cuando los pacientes son atendidos por personal sanitario tras 3-4 minutos de PCR sin maniobras básicas, la supervivencia aumenta si se inician 2 minutos de RCP antes de la primera desfibrilación (es éste uno de los cambios más llamativos en las nuevas recomendaciones 2005).7

Por todo ello, nos parece que el último punto de las contraindicaciones es donde deberíamos hacer hincapié para conseguir una atención de calidad y efectiva, siendo esta efectividad medida no sólo desde una perspectiva de supervivencia, sino intentando producir las menores secuelas físicas o neurológicas posibles.

No podemos abandonar al paciente en la toma de decisión, ni en la PCR ni en ninguna otra patología, dejarlo a su suerte va en contra de las virtudes del profesional de la salud, de acompañamiento, empatía, servicio y atención. Pero tampoco en situaciones como las que nos ocupan debe ser el médico quien de forma unilateral decida a quien se reanima o no. Este punto nos parece trascendental en la reanimación cardiopulmonar por lo que lo abordaremos más tarde, ahora nos gustaría que una vez comentadas las indicaciones y contraindicaciones para el inicio de maniobras, veamos si una vez iniciadas en qué momento podemos decidir el abandono de las mismas. Es fundamental que los profesionales tangamos presente que desde un punto de vista moral y científico, no iniciar una maniobra es igual que retirarla, cuando hablamos de intervenciones no indicadas. Esta puntualización nos parece importante, porque es frecuente encontrar razonamientos del tipo: "como he iniciado las maniobras de RCP debo agotar los tiempos de maniobras antes de abandonar las mismas". Este planteamiento es válido sólo en aquellos casos en los que la indicación de RCP es clara, por lo que debemos agotar todas las posibilidades antes de abandonar. Las recomendaciones internacionales nos dicen que tras 15-20 minutos de maniobras de resucitación infructuosas en situación de asistolia, debemos abandonar las mismas. Así mismo, si durante la reanimación obtenemos algún tipo de información sobre el paciente que contraindique las maniobras, deberemos abandonar éstas.

Lo que queremos expresar aquí a modo de resumen de este apartado es la gran dificultad en la toma de decisión para iniciar o no maniobras de reanimación cardiopulmonar, prevaleciendo siempre el beneficio de la duda a favor de los pacientes y pudiendo abandonar las maniobras en el momento que éstas presenten alguna contraindicación.

Decisiones compartidas, una dificultad añadida en la reanimación cardiopulmonar

    Como hemos comentado antes, la toma de decisión no debería recaer sólo sobre el profesional, tampoco sólo sobre el enfermo y menos aún sobre la familia.

Es indudable el paso que la sociedad ha dado con la incorporación del registro de voluntades anticipadas a raíz de la ley de autonomía del paciente, pero debemos decir que es francamente insuficiente para los objetivos de apoyo a la toma de decisión en la PCR. El documento de voluntades anticipadas, entendido como la herramienta para poder respetar las decisiones de los pacientes una vez que éstos no tienen capacidad para ello, es importante, pero por un lado el diseño de la misma, y por otro la dificultad de consulta en situaciones de emergencias vitales, hace que en la PCR no pueda ser tenida en cuenta en muchos casos.

En primer lugar, la planificación de cuidados de aquellos pacientes crónicos con múltiples ingresos hospitalarios por reagudizaciones y descompensaciones de su patología de base, así como aquellos aquejados de problemas oncológicos y que en palabras de Enrique Bonete,8 se convierten en "murientes", es decir aquella situación vivencial en la que el ser humano tienen un horizonte mucho más cercano, sabe que la muerte llegará en un plazo más o menos determinado por su patología. Si bien el hombre sabe a partir de un nivel de maduración psicológica y moral que tendrá un final, aunque de difícil asimilación personal, lo que no sabemos es el momento "Mors certa hora incerta". Cuando nos convertimos en "murientes" sabemos que esa hora está bastante cercana, que nos han puesto fecha de caducidad, que la muerte es algo más creíble.

Pero que exista ese ambiente de confianza entre el enfermo y su médico, algo que está tan devaluado hoy día, que hablen de cómo quiere el paciente afrontar sus últimos días, con el apoyo para redactar sus voluntades anticipadas, aunque es primordial y ha supuesto, podríamos decir que una revolución en el concepto de atención sanitaria, no es suficiente si lo observamos desde el prisma de la reanimación cardiopulmonar, sobre todo, aquellas que suceden en el medio extrahospitalario. Necesitaríamos un dispositivo por el que el profesional que tiene que tomar la decisión sepa de forma rápida y fidedigna que el paciente no quiere ser reanimado. En nuestro país parece que este problema no ha movido a los sectores interesados para desarrollar los procedimientos y herramientas necesarias, pero en países como Estados Unidos, diversos Estados tienen documentos de los servicios de emergencias en los que el paciente refleja su negativa a ser reanimado. Este documento lo tiene el paciente y se le entrega a los sanitarios que le atienden por la familia. Esto facilita enormemente este tipo de decisión. Pero claro que para ello es necesario que la relación clínica esté basada en unos principios de veracidad, respeto a las decisiones del paciente, buscar el mayor beneficio para él e intentar gestionar los recursos de la manera más justa posible. Es básico que el paciente tenga conocimiento de su enfermedad, proporcionándoselo al ritmo que el paciente requiera, con sinceridad pero sin cerrar puertas a la esperanza. Sólo de esta forma la persona enferma es capaz de gestionar su enfermedad y su morir. Estamos en contra del juego de silencios que aunque con una voluntad de hacer el bien, lo único que consigue es reducir al paciente a un ser inmaduro incapaz de preparase para el final y de ser responsable de sus últimas decisiones.

Conclusiones

    Creemos que ya hay un camino andado, pero todavía nos queda mucho por hacer para mejorar la atención a la parada cardiorrespiratoria, tanto desde el punto de vista científico- técnico, como desde la perspectiva bioética de respeto a las decisiones de los pacientes. Las acciones que nos parecen más oportunas para intentar ir mejorando en estos campos serían:
1. Continuar con la tendencia de investigación experimental con diseños de ensayos clínicos, con modelos animales y estudios de seguimiento en los sistemas de urgencias y emergencias extra e intrahospitalarios.
2. Favorecer los cauces de diálogo entre los pacientes crónicos y oncológicos con su médico, mejorando los tiempos de consulta y el clima de tranquilidad y confidencialidad necesarios.
3. Iniciar desde las fuerzas sociales un cambio en la visión de la enfermedad y la muerte, asumiendo que somos seres finitos, que la tecnología no es omnipotente y que la ciencia presenta carencias.
4. Facilitar a través del cambio cultural el afrontamiento de los últimos momentos del paciente, en compañía de la familia y en su hogar. Huir de la muerte "escondida" de los hospitales.
5. Permitir la revisión e incorporación en el documento de voluntades anticipadas términos sobre la reanimación cardiopulmonar, que hagan más fácil su interpretación por profesionales.
6. Mejorar los tiempos de consulta del registro de voluntades anticipadas.
7. Crear herramientas, posiblemente derivadas del documento de voluntades anticipadas para uso domiciliario por los pacientes, evitando las consultas con los actuales procedimientos.
8. Hacer hincapié en iniciar siempre las maniobras de RCP ante la más mínima duda de su indicación, siempre buscaremos lo mejor para el paciente, pero permitiendo abandonar las maniobras ante informaciones que apunten su contraindicación.
9. Los profesionales deberán introducir en sus rutinas de trabajo en la reanimación cardiopulmonar, la obtención de información de familiares sobre los antecedentes , posibles causas, calidad de vida y tiempo de parada, para poder tomar mejor cualquier tiño de de cisión. Esta recogida de información se realizará durante las maniobras de RCP, lo que implica una experiencia y manejo experto de estas situaciones.

Bibliografía

1. Safar, P. Agud Aparicio, JL. Reanimación Cardiopulmonar y Cerebral. Interamericana, 1982. Madrid, España.
2. Gómez Rubí, Juan A. Ética en medicina crítica. Tricastela. Madrid 2002.
3. De Latorre Arteche, FJ. Factores predictivos de supervivencia durante la reanimación cardiopulmonar. Medicina Intensiva 2004;28(3):137-42.
4. Canto Neguillo R, Márquez S, Chacón C, Martín C, Olavarría L. Analysis of out-hospital cardiac arrest advanced life support by the emergency medical system in Andalusia (061). Resuscitation, Volume 70, Issue 2, Pages 303-304.
5. Ruano A, Corsiglia D. Manual de SVA. Nuevas Guías Internacionales de Reanimación Cardiopulmonar. Patología de Urgencia. 2001. 9, 11-23.
6. Ruano M, Tormo C. Manual de Soporte Vital Avanzado. Plan Nacional de Resucitación Cardiopulmonar. Barcelona 2003.
7. Wik L et al. Retraso de la desfibrilación por brindar resucitación cardiopulmonar (RCP) en pacientes con fibrilación ventricular (FV) extrahospitalaria (JAMA 2003;289:1389-1395).
8. Bonete Perales, Enrique. Repensar el fin de la vida. Sentido ético del morir. Ediciones Internacionales Universitarias. Madrid. 2007.

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