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Desarrollo Científ Enferm 2006 ene-feb; 14(1):10-16  Manuscrito recibido: Noviembre, 2005 Aceptado: Enero, 2006

Original   Documentación de enfermería en el expediente electrónico Juana Mercedes Gutiérrez Valverde1, María Guadalupe Moreno Monsivais2 1 Maestra en Ciencias de Enfermería, Profesor por horas de Posgrado, Colaborador del Cuerpo Académico de Respuestas Humanas a la Salud y Enfermedad,  Facultad de Enfermería,  Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL). Email: juanymeche@yahoo.com.mx. 2 Maestra en Enfermería, Coordinadora de la  Maestría en Ciencias de Enfermería, Profesor de Tiempo Completo de Posgrado, Integrante del Cuerpo Académico de Administración del Cuidado, Coordinadora de la REAL-México,  Facultad de Enfermería, Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL).

Resumen

Introducción. El propósito fue explorar lo completo y preciso de la documentación de enfermería contenida en el expediente electrónico a los seis y doce meses posteriores a la implementación del expediente electrónico.

Metodología. El diseño del estudio fue de tipo exploratorio. La población de estudio estuvo integrada por expedientes electrónicos de pacientes posquirúrgicas de cesárea hospitalizadas. La muestra se obtuvo para una diferencia de proporciones dando un total de 160 expedientes. Se consideraron 80 expedientes para cada medición.

Resultados. Se encontró que a los seis meses y doce meses el 100% de los datos de identificación estaban documentados en forma completa. Respecto a la documentación de los datos del SOAPIE, a los seis meses se encontró que es completa únicamente respecto a los datos subjetivos, objetivos e intervenciones de enfermería. A los doce meses se encontró la documentación completa en cuanto a datos subjetivos, objetivos, identificación de problemas, diagnósticos  e intervenciones de enfermería. De acuerdo a lo preciso en la documentación se encontró que a los seis meses la mayor precisión correspondió a los datos objetivos y al plan de cuidados, intervenciones y resultados de las intervenciones de enfermería. Al comparar lo completo y preciso en la documentación a los seis meses y al año, se encontró que es más completa y precisa posterior al año de su inicio.

Conclusiones.  Pudo observarse que la documentación es más completa y precisa a los doce meses. Sin embargo, en cuanto a lo completo en ambas mediciones se encontró que los datos menos documentados corresponden a los resultados de las intervenciones de enfermería y en cuanto a lo preciso, la menor precisión correspondió a los problemas identificados a diagnósticos de enfermería; seguido de las intervenciones y resultados de enfermería.

Palabras clave: expediente electrónico, documentación completa, documentación precisa, SOAPIE

Summary
Nursing documentation in electronic expedient.  

Introduction. The main purpose was to verify that nursing documentation kept in electronic expedient was fully completed and precise six to twelve months later of its original implementation in the electronic file.

Methodology. The design of this study was exploratory. The population study was integrated by electronic expedients from hospitalized post-operated cesarean patients. The sampling was obtained in order to mark a proportion difference giving as a result 160 expedients. 80 expedients were taken into consideration for each measurement.

Results. It was found that within six and twelve months later the 100% from the identification data were fully and completely documented.

With regard to SOAPIE data documentation, it was found six months later that it is only complete regarding to subjective, objective and nursing intervention data. Twelve months later it was found that the documentation was fully complete with regard to subjective, objective, identification of problems, diagnosis and nursing intervention data. In accordance with the precision of the of the documentation it was found that six months later the greater precision was located within objective data and related to nursing care plans, and to interventions and results from nursing interventions.

 There was a comparative study (six months to one year later) referring the completeness and precision of the documentation and I was concluded that it is more complete and precise a year later.

Conclusions. It was therefore concluded that the documentation is more complete and precise twelve months later. However as regard of completeness in both measurements it was found that less documented data are related to nursing interventions results, and accordingly to precision, less preciseness was related to problems identified in nursing diagnosis; followed by nursing interventions and results.

Key words: electronic expedient or file, complete documentation, precise documentation, SOAPIE.