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CUALISALUD-2014 Granada: Los jóvenes y la salud (próxima convocatoria)

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INVESTIGACION CUALITATIVA EN ESPAÑA Análisis de la Producción Bibliográfica en Salud
© Fundación Index

Cómo citar este documento
Amezcua M y Carricondo Guirao A. Investigación Cualitativa en España. Análisis de la producción bibliográfica en Salud. Index de Enfermería (Gran) 2000; 28-9:26-34.

 

 

Introducción

      La metodología cualitativa, que goza de una buena reputación en las Ciencias Sociales (antropología, sociología, pedagogía, psicología, etc), no ha logrado encontrar su sitio en las Ciencias de la Salud, o al menos hasta hace muy pocos años. Primero ha sido utilizada con motivo del leve proceso de socialización que la salud y sus estructuras  experimentaron en los años ochenta y principios de los noventa con la reforma de la Atención Primaria, donde se utilizaron técnicas cualitativas tanto para detectar problemas de salud en la comunidad como para implementar programas y actividades donde el concurso de algunos grupos en concreto era preciso (consejos de salud, atención a crónicos, captación para vacunaciones, salud escolar, etc). Posteriormente comienzan a aparecer de manera no anecdótica investigaciones que utilizan técnicas cualitativas, así como aportaciones metodológicas que defienden diversas utilidades de los métodos cualitativos en algunos aspectos de la salud.
     A la vista del tamaño de la producción actual y a diferencia de lo que ocurre en otras realidades foráneas, parece claro que la investigación en salud en España está experimentando un discreto proceso de acercamiento hacia los enfoques cualitativos: existe un interés manifiesto, pero aún está lejos de generalizarse como alternativa o complemento a la investigación convencional. El propio aislamiento intelectual que se observa en la producción científica en general1 hace que los investigadores españoles hayan quedado un tanto al margen de las corrientes que han desarrollado dimensiones sociales y culturales de la investigación en salud, como el movimiento de cuidados transculturales, que goza de gran predicamento en Estados Unidos desde que Leininger formulara su teoría2, o la metodología participativa en salud, tan extendida en América Latina desde la época de las revoluciones3.
     La probada relación entre determinados problemas de salud y los estilos de vida, junto a la evolución de disciplinas sanitarias menos biologicistas hacia el lado humano del proceso salud-enfermedad, explican en parte el repentino interés por los abordajes cualitativos. Entonces se inicia un proceso de mimetismo hacia las iniciativas que lograron consolidar el abordaje fenomenológico de la salud en otras latitudes. Dos ejemplos respecto al contexto norteamericano: en España se publican las revistas Index de Enfermería (1992) y Cultura de los Cuidados (1997) algún tiempo después de aparecer Qualitative Health Research (1990), mientras que más recientemente se funda la Asociación de Historia y Antropología de los Cuidados por influencia de Transcultural Nursing Association, que ya estaba constituida en los años setenta.
     Precisamente para analizar este incipiente proceso de cambio en la investigación en salud hemos decidido realizar una revisión de la producción científica en nuestro país, de manera que nos permita conocer tanto las motivaciones de los investigadores para utilizar métodos y técnicas cualitativas, como para conocer sus ámbitos de aplicación preferente en el campo de la salud.

Metodología

    La búsqueda bibliográfica se ha realizado sobre la base de datos CUIDEN (Fundación Index, Granada), que recoge la producción científica sobre cuidados de salud en revistas en español. Su elección se debe a que, además de revistas de carácter clínico y asistencial, incluye artículos sobre la salud aparecidos en revistas sociales y de otras áreas del conocimiento.
     En la estrategia de búsqueda se incluyó el término “metodología cualitativa” y sus sinónimos (técnicas cualitativas, investigación cualitativa), así como otros descriptores que hacen referencia a enfoques o métodos (investigación participativa, etnografía, método biográfico, estudio de casos, enfermería transcultural, antropología de la salud) y técnicas concretas (observación participante, entrevista en profundidad, técnicas grupales, historias de vida) comprendidos dentro de la misma.
     Aunque podrían encuadrarse también dentro de la metodología cualitativa, se excluyeron artículos con una orientación histórica o documental, iconográfica, etc, ya que precisan un tratamiento por separado4. A pesar de la amplitud con la que se ha tomado el término “cualitativa”, ha sido preciso excluir diversos estudios en que su utilización era inapropiada (por ejemplo, algunos autores confunden los análisis descriptivos con los cualitativos): en general todos los artículos que utilizaban diseños experimentales o cuasi-experimentales, los que realizaban análisis numéricos y aquellos otros que utilizaban técnicas muy directivas (algunas formas de encuesta). Tampoco se consideraron artículos de formato breve, como cartas, abstract, comunicaciones a congresos y otros.
     La identificación de variables fue preciso completarla en la fase de clasificación de los artículos, no obstante se consideraron previamente, por un lado, los estudios teóricos, tanto referidos a modelos teóricos de referencia como a métodos y a técnicas cualitativas; y por otro los estudios aplicados, distinguiendo entre los que combinan metodología cualitativa y cuantitativa, y las áreas de aplicación de los que sólo utilizan la primera.
     Este estudio tiene algunas limitaciones. No todos los autores que han utilizado técnicas cualitativas han tomado conciencia de que estaban utilizando una metodología distinta a la convencional y no lo han consignado en sus artículos, por lo que no han aparecido en el repertorio final. Tampoco aquellos que faltaba información (resumen) para poder determinar la utilización del método. Por otra parte la base de datos CUIDEN no recoge muchas de las revistas clínicas publicadas en España por las especialidades médicas, si bien cabe esperar en ellas una ausencia de enfoques cualitativos.
     Se han considerado como producción española los artículos publicados por profesionales españoles en revistas extranjeras y los artículos publicados por extranjeros en revistas españolas, lo cual condiciona en parte la mención a metodologías y a autores que en algunos casos tienen una escasa influencia en el contexto español.

Resultados

     En total aparecieron 219 artículos, lo que supone un 1,23 % de la producción analizada (la base de datos contaba en ese momento con 17.743 registros). Casi la mitad de ellos recogen investigaciones aplicadas a problemas de salud, mientras que un tercio se ocupan de aspectos metodológicos y filosóficos de la investigación cualitativa, o bien hacen mención a modelos conceptuales donde ésta se ubica preferentemente (ver cuadro 1).
    

Cuadro 1
Clasificación temática de los artículos

Tema

%

Aproximaciones teóricas

17

7.7

Modelos teóricos

61

27.8

Etnografía

10

4.5

Método biográfico

3

1.3

Investigación participativa

5

2.2

Estudios de casos

5

2.2

Observación

3

1.3

Entrevista

7

3.1

Técnicas grupales

38

17.3

Combinación de métodos

11

5

Estudios aplicados

95

43.3

  Las aproximaciones teóricas se realizan principalmente para presentar la metodología cualitativa y justificar su idoneidad en el campo de la salud, y más concretamente en la enfermería, identificando algunos espacios de aplicación5-13, mientras que en otros abordajes se plantea la necesidad de pasar de lo cuantitativo a lo cualitativo14. Llama la atención la manera reiterada en que los autores se refieren al debate entre los enfoques cualitativos y cuantitativos, así como la necesidad de su complementariedad15-19. En cambio son menos los artículos que presentan el enfoque cualitativo como una totalidad en la investigación, adaptando el proceso investigador a la práctica20-21, mientras que predominan los que reducen su idea de lo cualitativo a la utilización de técnicas muy concretas de manera aislada.
     Por otra parte no existe una clara separación entre lo que se con­sidera “método” y “técnica”, o entre “teoría” y “método”, siendo términos que en muchas ocasiones se utilizan sinónimamente. Entre las teorías de referencia aparecen mencionadas la fenomenología y el materialismo histórico y dialéctico. Los diseños y los métodos con­siderados dentro de la investigación cualitativa son los etnográficos, los biográficos, la investigación participativa, la investigación evaluativa y los estudios de casos. Exis­te poca unanimidad al considerar cuáles técnicas caen dentro de lo cualitativo: las más mencionadas son las grupales (grupos focales o de discusión, grupo nominal, torbellino de ideas, delphi), las entrevistas (en profundidad, semiestructurada o dirigida), la observación sistemática y participante, y el análisis de documentos. De manera aislada se mencionan la historia de vida, el incidente crítico, el cuestionario, las escalas, el diferencial semántico y el role-playng.
     Son más escasas las menciones a tipos de análisis o a criterios para garantizar la validez de las investigaciones. Entre los primeros se alude a la teoría fundada y el análisis del discurso. En los segundos se producen divergencias tanto conceptuales como taxonómicas a la hora de diferenciar criterios o técnicas para controlar el rigor en la investigación, mencionándose los siguientes: credibilidad, aplicabilidad-transferibilidad, consistencia-auditabilidad, neutralidad-imparcialidad, triangulación, fiablilidad, estabilidad, equivalencia, validez, eficiencia, sensibilidad y confirmabilidad.
     Entre los manuales de investigación cualitativa más citados por los autores destacan los de Denzin (1994) y Delgado y cols (1995), además de Morse (1992, 1995), Cook y col (1986), Vallés (1997), Taylor y col (1986), Patton (1990) y Marshall y col (1989), recibiendo el resto sólo menciones aisladas (ver anexo 1). Pero el que recibe más citas es uno de Metodología de Investigación en enfermería: el ya clásico de Polit y col (1997 5ª ed.)22.

Diseños y métodos

     En este apartado destaca la escasez de aproximaciones teóricas a metodologías específicas, aunque se da un mayor número de estudios aplicados que explicitan su referente teórico o metodológico. En el primer caso aparece un estudio que presenta la investigación-acción como propuesta para una indagación introspectiva colectiva de la enfermería23 y otro de la misma autora sobre el estudio de casos, en el que se señala sus posibilidades desde la teoría de la acción comunicativa24. El método biográfico, y más concretamente las historias de vida, ha si descrito a partir de Pujadas25 y otros autores, proponiendo algunas utilidades en el campo de la enfermería26.
     En ocho estudios se han realizado abordajes etnográficos. Tres de ellos estudian diferentes dimensiones culturales del cuidado en poblaciones liminales: las implicaciones culturales en el proceso salud-enfermedad en una población indígena27, el imaginario social y más concretamente las prácticas mágico-religiosas en zonas campesinas28, y el sistema de creencias y las prácticas de un tipo de curanderos en una zona rural de Andalucía29. También destaca el interés por los cuidados tradicionales en el ámbito materno-infantil: se han estudiado las creencias, valores y prácticas en torno a la lactancia materna30, así como la duración de la lactancia materna y el empleo del chupete por las madres niños en edad de lactar31, o bien las creencias en torno al nacimiento y la cosmovisión en torno al recién nacido en una comunidad alicantina32. El mundo infantil se ha estudiado en su relación con la profesión de enfermería para conocer aspectos de identidad y moralidad a través de las representaciones en juguetes y libros infantiles33. Otros dos estudios se realizan para conocer las diferencias alimentarias entre dos generaciones34 y para identificar dimensiones sociales y culturales entre los heroinómanos de un barrio periférico de una gran ciudad35.
     El método biográfico quizá haya sido el menos considerado en salud. La historia de vida se ha utilizado para conocer las necesidades de cuidados de enfermos de larga estancia hospitalaria36, para recoger información e identificar diagnósticos de enfermería en una anciana37 y para analizar los procesos de cambio en la enfermería de la segunda mitad de siglo a partir de un caso38. También se ha publicado el relato autobiográfico de una paciente bulímica39.
     La investigación participativa se ha utilizado con motivo de la creación y desarrollo de consejos de salud como órganos para la participación comunitaria en dos centros de salud40, para la recuperación de saberes tradicionales en comunidades campesinas41, para el estudio de la estructura familiar y jerarquización de necesidades42 y para un aspecto instrumental como la revisión y valoración de los registros de enfermería en una unidad hospitalaria43.
     Diseños de estudio de casos se han utilizado para explorar el impacto del Proceso de Atención de Enfermería (PAE) en el ámbito docente a través de las opiniones y percepciones de profesores y alumnos de una escuela de enfermería44, para defender propuestas de intervención en el fenómeno de las drogodependencias a partir del análisis de la cultura45, para estudiar la vivencia de la fecundación in vitro por un grupo de mujeres46, y también como alternativa docente, exponiéndose una experiencia de aprendizaje en una escuela de enfermería basada en la presentación de casos y utilización de técnicas grupales de elaboración y simulación con especial énfasis en aspectos emocionales47.

 Técnicas

      Si hay una técnica cuya utilización destaca en salud es la de grupo. También es la que ha recibido mayor número de aproximaciones teóricas, si bien todas ellas se refieren a sus posibilidades en la práctica asistencial y más específicamente como instrumento educativo48-52. Igualmente ocurre en el caso de la entrevista, que se presenta como parte del proceso de valoración clínica53-54, si bien se valora su utilidad para acceder a información sobre una comunidad rural55. La observación es presentada como la piedra angular de los métodos en investigación cualitativa56, y la observación participante como base de los abordajes etnográficos57.
     La observación ha sido utilizada para evaluar la calidad de la asistencia prestada en un centro de salud a partir del análisis de la satisfacción del usuario58 y para conocer el impacto de un video de educación sanitaria en la sala de espera de pediatría de un centro de salud59. La entrevista para conocer y comprender el proceso de enfrentar un embarazo en la adolescencia60 y para comprender el valor social del cuidado de enfermería en profesionales que trabajan en instituciones sanitarias61. Mediante entrevistas semiestructuradas se ha descrito y valorado la sobrecarga social y psíquica de los cuidadores de enfermos crónicos en su domicilio62 y las actitudes que sobre el embarazo, parto y puerperio tenían las mujeres que tuvieron hijos veinte años antes63.
     Las técnicas grupales más empleadas, especialmente en atención primaria de salud, han sido los grupos de discusión o grupos focales. En atención primaria se han utilizado para conocer el proceso de duelo tras la pérdida del cónyuge y averiguar la opinión del doliente acerca de cuál sería la intervención más adecuada64, para conocer lo que las mujeres de clase media y baja urbana pensaban acerca de la relación de la salud con los comportamientos cotidianos, con su situación social y familiar y su entorno65, para conocer y analizar las opiniones de usuarios de centros de salud y de aseguradoras privadas sobre la calidad de los servicios que les ofrecen66, para conocer la opinión de los profesionales sobre cómo se desarrollarán en un futuro inmediato sus actividades en el centro de salud67, para definir un catálogo de intervenciones en consultas de enfermería y conocer el origen promotor de las demandas y su frecuencia68, para conocer las vivencias, sentimientos, actitudes, valoraciones, conocimientos y necesidades de la mujer ante el climaterio69, para conocer las opiniones y actitudes de los profesionales ante la instauración de un programa de cuidados paliativos70, para evaluar un proyecto de investigación fracasado71, para definir estrategias para la mejora de los servicios de admisión72, y también para conocer su utilidad como instrumento docente en la preparación para la maternidad73. En el hospital se han utilizado para realizar una adaptación transcultural de una escala de medida de estresores laborales en personal de enfermería74 y para conocer el estado de la comunicación interna percibida por profesionales, cargos intermedios y directivos y las posibles estrategias de mejora75.
     Entre las técnicas de consenso destaca la utilización del grupo nominal, con el que se ha estudiado la adscripción de enfermeras a unidades hospitalarias76, se han consensuado valoraciones estándar para el adulto y el niño y seleccionado etiquetas diagnósticas de uso preferente en enfermería comunitaria77 y se han concretado líneas de actuación ante la problemática de las úlceras por presión en base a la opinión de los profesionales78-79. En combinación con otras técnicas de consenso (brainstorming, escucha activa) se ha utilizado para elevar la calidad de los equipos de atención primaria80.
     Destaca también la utilización de otras formas de trabajo grupal con fines educativos81-82: Lozano y cols. evaluaron un conjunto de charlas informativas sobre tensión arterial83, así como de un programa de educación grupal a diabéticos tipo 284-85, Martín y cols. enseñaron a cuidadores a desarrollar hábitos de vida para que pudieran combinar el cuidado al familiar enfermo con el propio autocuidado86, y Carranque y cols. utilizaron las reuniones periódicas para contrastar opiniones en tres zonas de atención primaria sobre la problemática social del paciente ostomizado adulto87. O bien para fomentar la autoayuda a través de grupos de apoyo social dirigidos a diabéticos jóvenes88, y a quienes asis­ten a enfermos agonizantes89. Así como para realizar abordajes terapéuticos, como en el caso de ancianos portadores de patología depresiva crónica90, pacientes hispertensos en una consulta de enfermería91, o pacientes ingresados en una unidad de psiquiatría de agudos con diagnóstico de esquizofrenia, consumo de tóxicos asociado y con graves dificultades de relación interpersonal92.

 Combinación de métodos

      Entre los estudios aplicados se ha encontrado un 8.4 % que utilizan metodologías cualitativas a la vez que los enfoques tradicionales. Aunque la mayoría de los autores no justifican metodológicamente esta combinación se puede apre­ciar que la utilización de técnicas cualitativas se alternan para obtener información que permita el diseño de un estudio basado en el análisis cuantitativo, o al revés: Amezcua y cols. realizaron entrevistas no estructuradas con cuidadores familiares para conocer sus necesidades de formación en cuidados básicos, lo que permitió realizar un estudio cuasi-experimental para demostrar la influencia de su acción cuidadora en la mejora de la autonomía del anciano incapacitado93; en el estudio mencionado de Gomes y cols. sobre utilización de chupetes y duración de lactancia materna se comenzó con una amplia muestra de madres y recién nacidos para realizar el estudio epidemiológico, pero luego se seleccionó a una parte para realizar la aproximación etnográfica31.
     Otras veces se combinan los métodos para aproximarse a poblaciones con características diferentes: Rodero y col. realizaron una misma pregunta sobre la imagen de la enfermería a la población mediante cuestionario de preguntas cerradas y a los profesionales con entrevistas estructuradas94; Prieto y cols. utilizaron el cuestionario autoadministrado y el grupo focal, respectivamente,  para conocer de los directivos y de los profesionales de atención primaria sus opiniones sobre los sistemas de motivación e incentivos implantados95.
     En otras ocasiones la combinación de técnicas responden a intereses metodológicos, utilizándose unas u otras como medio de triangulación o de completar perspectivas en un mismo problema de investigación: Restrepo y cols. realizaron un estudio sobre el aprendizaje basado en problemas en la formación de profesionales de la salud mediante la utilización de diseños de intervención, bien cuasi-experimental o pretest-postest, pero a la vez utilizaron los diarios de campo de los estudiantes y docentes para construir categorías conceptuales y analizarlas96; Campo y cols. alternaron técnicas cualitativas y cuantitativas para desarrollar estrategias de im­plantación de servicios de cuidados enfermeros, medir resultados y costes, y conocer la opinión de los profesionales y los ciudadanos97; Baquero y cols (1999) hacen lo mismo para analizar la producción existente en los medios de difusión enfermera sobre el tema de la calidad98.

Estudios aplicados

     Más de la mitad de los estudios aplicados se realizan sobre aspectos generales de la salud, que tienen que ver con problemas de organización del sistema sanitario, temas profesionales y de educación, mientras que un tercio se realiza sobre problemas concretos de salud, y una pequeña parte se centra en aspectos relacionados directamente con la cultura de la salud (ver cuadro 2).

Cuadro 2
Temas tratados por los estudios aplicados

 

Temáticas

%

Planificación y organización sanitaria

21

22.1

Educación sanitaria y promoción de la salud

12

12.6

Docencia e investigación

6

6.3

Temas profesionales y laborales

8

8.4

Habilidades y herramientas profesionales

3

3.1

Salud de la mujer

5

5.2

Salud materno-infantil

5

5.2

Salud de los jóvenes

4

4.2

Crónicos

5

5.2

Sistema informal de cuidados

3

3.1

Ancianos

3

3.1

Enfermos terminales y muerte

2

2.1

Salud mental y conductas sociales

5

5.2

Mentalidad y representaciones

5

5.2

Medicina popular y curanderismo

4

4.2

Otras culturas

4

4.2


     a) En planificación y organización sanitaria se han estudiado temas de reforma sanitaria99-100, de salud comunitaria40-41,101, de organización y evaluación de servicios36,59,67,75,79,97,102-104, de motivación e incentivos profesionales95, de opinión y satisfacción de los usuarios58,66 y de los profesionales70, y de metodología de trabajo68,77-78. En educación sanitaria y promoción de la salud ha interesado sobre todo la metodología de trabajo con grupos, con especial referencia a crónicos49-50,81,83-85,87, 105-106, así como las actividades preventivas107-109. En docencia e investigación se han utilizado diseños cualitativos para estudiar metodologías de enseñanza y apren­dizaje47,49,73,96, para la elaboración y evaluación de proyectos71,110. También se han estudiado aspectos profesionales y laborales, como la imagen de la enfermera33,94, expectativas y actitudes de estudiantes de enfermería111-112, condiciones laborales61,113-114. Finalmente se han descrito experiencias en habilidades de comunicación115 y en herramientas para el desempeño profesional44,74.
     b) Los ámbitos concretos de aplicación han sido: los problemas de salud de la mujer65,69,116-118 y en general de salud materno-infantil30-31,46,63,119, de los jóve-nes60,109,120-121, de los pacientes cróni-cos88,91,122-124, de los ancianos37,90,125, de los pacientes terminales y la muer­te64,126, de salud mental y conductas socia-les35,45,92,127-128 y también el sistema informal de cuidados62,86,93.
     c) Los aspectos específicos sobre cultura de la salud han tratado asuntos sobre mentalidad y representaciones de algunas enfermedades28,32,126,129-130, sobre medicina popular y curanderismo29,131-133, además de los que se sitúan en comunidades de otras culturas27,134-136.

 Discusión

      En el campo de la salud, la investigación cualitativa en España destaca por su utilización en la investigación aplicada a problemas concretos, siendo menor el interés por descubrir aspectos epistemológicos o metodológicos (el primer artículo de investigación de nuestro repertorio data de 1985, mientras que la primera aproximación teórica se realiza diez años después). Esto indica un estado incipiente de la implantación de esta metodología: teniendo en cuenta el alto contenido práctico y la trayectoria de la investigación experimental en la generalidad de las ciencias de la salud, es normal que los investigadores prefieran “probar” de manera práctica nuevos diseños, antes de enzarzarse en debates teóricos. Se trata de aprender de la práctica, algo que seguramente distingue al profesional de la salud.
     En general se observa una cierta confusión tanto en la utilización de la terminología propia de la investigación cualitativa, como a la hora de distinguir entre lo que son filosofías, diseños, métodos, técnicas o tipos de análisis. Por ejemplo: la teoría fundamentada (Grounded Theory) de Glaser y Strauss se presenta unas veces como método y otras como tipo de análisis, el estudio de casos como tipo de diseño o como método, la fenomenología se presenta como filosofía o como método, etc.
     Por otra parte, en el discurso de los autores al presentar la metodología cualitativa, destaca la influencia de la terminología proveniente de la investigación cuantitativa, haciéndose en muchos casos una traslación un tanto radical desde un paradigma a otro (muestreo, contraste de hipótesis, sesgo, etc). En cambio otros autores se esfuerzan en adaptar la terminología o en adoptar la propia de los enfoques cualitativos, tal es el caso de Iñiguez al definir algunos conceptos básicos18, o de Fernández de Sanmamed (siguiendo a Guba) al redefinir los criterios para controlar el rigor en la investigación20.
     Otro aspecto destacable es la gran desorientación que se observa a la hora de tomar los referentes ideológicos y metodológicos para fundamentar los enfoques cualitativos, de lo que es síntoma la gran variedad de manuales que se citan (ver anexo 1). En la actualidad la investigación cualitativa en salud, en parte como en otras disciplinas, ha de contemplarse como un mosaico donde confluyen ideas y metodologías procedentes de la filosofía (fenomenología, materialismo histórico y dialéctico), de la antropología (etnografía), de la sociología (método biográfico), de la historia (etnohistoria), de la pedagogía (investigación participativa) e incluso de la literatura y la lingüística (algunos tipos de análisis textuales).
     Cuando los investigadores toman conciencia de la utilización de metodología cualitativa, destaca el predominio de los métodos etnográficos, que es un reflejo del interés mostrado en la relación entre la antropología y la enfermería, en cambio llama la atención la escasa utilización del método biográfico en un campo donde la relación profesional-paciente constituye una de las bases metodológicas y éticas. Por otra parte la utilización de técnicas grupales está tan generalizada entre los investigadores en salud que podría considerarse como la técnica cualitativa por excelencia en este campo, lo cual marca diferencias con otras disciplinas como la antropología o la sociología a la hora de entender el enfoque cualitativo en la investigación. Todo ello indica la dificultad que el profesional de la salud tiene para aceptar la perspectiva del otro en una relación típicamente desigual como la que se produce con el paciente, prefiriendo como medio para un incipiente acercamiento la técnica que, dentro de las consideradas cualitativas, más distancia procura entre el investigador y el sujeto.
     A pesar de ello se observa un interés reciente y creciente por ubicar metodológicamente los enfoques cualitativos, que se refleja en aquellos estudios que combinan análisis cuantitativos y cualitativos, bien como formas diferentes de acercarse a una misma realidad, como estrategia para estudiar a la vez problemas o poblaciones diferentes, o como alternancia o complementariedad metodológica, lo que no deja de ser un intento de hermanar ambos paradigmas.
     En los estudios aplicados llama la atención la predominancia de aquellos que no se realizan directamente sobre los pacientes, lo cual indica que la investigación cualitativa ha encontrado su sitio en dimensiones de la salud que o bien habían sido poco estudiadas (cultura de la salud) o son fruto de procesos de cambio (las reformas sanitarias y sus consecuencias), lo que está en consonancia con utilidades bien reconocidas a este tipo de investigación.
     Finalmente cabe destacar que el interés por la investigación cualitativa despertado entre los profesionales de la salud ha ido parejo a la preocupación mostrada  en las últimas décadas por el abordaje de la salud desde su perspectiva social y cultural, hasta el punto que una ha sido la principal herramienta para llegar a lo otro. Sirvan como precedentes del maridaje entre las disciplinas sociales y la salud los trabajos recopilados por Kenny y De Miguel con la intención de mostrar las investigaciones realizadas hasta ese momento en el campo incipiente de la antropología y la sociología de la medicina137, así como las contribuciones realizadas en las I Jornadas de Antropología de la Medicina en Tarragona138 o en el Coloquio Internacional Creer y Curar de Granada139 con el objeto de profundizar en las aportaciones que la antropología podía hacer al estudio de las prácticas y sistemas de representaciones relacionadas con la salud y la enfermedad. Con el mismo objeto se han publicado algunos monográficos de revistas como Demófilo sobre la enfermedad y la muerte en Andalucía140 o Trabajo Social y Salud sobre Antropología de la Medicina141.
     Que los profesionales de la salud se han visto influidos por estas aportaciones y otras corrientes foráneas hasta propiciar un cambio de paradigma en el abordaje de los problemas de salud, ha quedado patente no sólo en el despegue de la investigación cualitativa, sino en la reflexión epistemológica y filosófica en torno a múltiples dimensiones sociales o culturales del proceso salud-enfermedad, y especialmente en un intento de estrechar las relaciones entre la antropología y la salud, y de aprehender las teorías de los cuidados transculturales142-152.

Conclusiones

      Asistimos a un momento de incipiente implantación de la investigación cualitativa al contexto de la salud en nuestro país. A la vista de la escasa producción generada hasta ahora, está claro que es más el interés o la curiosidad mostrada por los investigadores que su esfuerzo para aplicar métodos cualitativos a problemas concretos.
     Aunque se da una cierta controversia entre la alternancia o combinación con métodos convencionales, no se ha producido aún un debate en profundidad sobre la utilidad y las posibilidades que la metodología cualitativa tiene para la salud. En este debate pendiente los investigadores cualitativos tendrán que realizar un esfuerzo para dotar a la investigación de un marco conceptual propio, a partir de la diversidad de referentes filosóficos de los que se deja influir, y teniendo siempre en cuenta la variedad de situaciones a la que es posible su aplicación.
     Igualmente se hace preciso una diversificación de los métodos y las técnicas cualitativas, de manera que se amplíe el campo de aplicación hacia nuevos problemas y nuevas situaciones hasta ahora poco tratadas. Más concretamente se debieran cultivar los abordajes etnográficos aplicados no sólo a contextos culturales de la comunidad, sino al propio seno institucional y a las organizaciones que sustentan las políticas de salud (hospitales, centros de salud y otras unidades asistenciales). También los diseños biográficos debieran permitir un cambio en la relación profesional-paciente desde un posicionamiento más igualitario que en la actualidad.
     Estamos convencidos que existe una relación directa entre las estrategias de humanización de la salud y la adopción de metodologías cualitativas, por lo que cabe esperar que éstas se generalicen en la medida en que el cuidado del paciente se aborde desde una perspectiva más holística.
     Este estudio tiene exclusivamente unas pretensiones bibliométricas, pero no entra a hacer valoraciones sobre la calidad de los artículos, la pulcritud en la utilización de los métodos ni la oportunidad de los mismos. Las múltiples deficiencias que se han podido observar haría necesario un abordaje en este sentido.

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