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		CARTAS A LA DIRECTORA
		Enfermería comunitaria frente a la enfermedad de Chagas Rosana García Díaz Enfermera. Dispositivo de Apoyo de las Unidades de Gestión Clínica: El Parador, Aguadulce, Roquetas Norte, Roquetas Sur, Urgencias. Almería, España Manuscrito recibido el 30.6.2013 Manuscrito aceptado el 27.8.2013 Enferm Comun 2013; 9(2)
Cómo citar este documento
García Díaz, Rosana. Enfermería comunitaria frente a la enfermedad de Chagas. Enfermería Comunitaria (rev. digital) 2013, 9(2). Disponible en <http://www.index-f.com/comunitaria/v9n2/ec9405.php> Consultado el

Sra. Directora: Hace una semana acudió a consulta de enfermería de vacunas una joven boliviana casada y con un hijo pequeño. Quería vacunarse frente al virus de la hepatitis B ya que así se lo habían recomendado los profesionales del servicio de Medicina Interna que la estaban estudiando por posible afectación de la enfermedad de Chagas.

La joven no sólo quería vacunarse, también deseaba saber si podía donar sangre a una de sus hermanas afectadas especialmente por dicha enfermedad. Toda su familia ya está diagnosticada pero su hijo de 8 años y ella quedaban por confirmar.

A continuación comenzó a relatarme su historia, desde cómo fueron sus condiciones de vida en su país de origen, hasta su confianza depositada en nuestro sistema sanitario [...]. Mientras ella hablaba, observé las manchas que tenía en la piel de sus brazos. Eran marcas oscuras llamativas atípicas que despertaban un claro interés clínico. Me detalló el origen de las mismas, siendo niña unos chinches le picaron una noche mientras dormía. Desde este episodio, los momentos de incertidumbre e ilusión fueron relevándose mutuamente. Fundamentaba su esperanza en no haberse frotado las picaduras de su piel, pensaba que sin rascado no habría contagio.

Lo único cierto y probado, a día de hoy es que tuvo contacto con los vectores. Aquellos que habitaban en las grietas de sus paredes. Tras ésta revelación entendí la naturaleza del problema. [...] La joven asintomática, además podía ofrecer otra vía de contagio, la transmisión vertical [...]. Su madre tenía Chagas (desconozco si lo contrajo antes o después de nacer ella), pero a su vez ella si lo tuviera, podía habérselo transmitido a su hijo, en éste caso al haber nacido en España, país no endémico, sólo por transmisión vertical.

Intuyendo sus altas probabilidades de infección y antes de vacunarla, llamé a la hematóloga de guardia del centro de Transfusión de Donantes de Sangre del Complejo Hospitalario Torrecárdenas y le expuse el caso clínico. Las dos hermanas tienen el mismo grupo sanguíneo, la receptora está enferma, la donante es potencialmente candidata a estarlo, la vacunación es posible para donar sangre, lo que es condición indispensable para la transfusión es que la donante esté sana, si estuviera enferma no podría hacerlo hasta que se sometiera a un tratamiento y quedara totalmente curada.

Finalmente la vacuné, pero decidí profundizar en el tema, para comprender ésta enfermedad y así poder confeccionar nuestros objetivos y actuaciones profesionales en enfermería comunitaria.

Ésta enfermedad aparece en América Latina, zona endémica y es en 1909, cuando el médico brasileño Carlos Ribeiro Justiniano Chagas¹ la descubre y le pone su nombre. Durante décadas pasa desapercibida, pero es en la actualidad al cruzar las fronteras cuando se hace más conocida.

Su propagación a otros continentes debido a los fenómenos migratorios, ha hecho que existan a nivel mundial (según datos de la OMS a fecha agosto 2012) 10 millones de personas infectadas y 25 millones de personas están en riesgo de adquirir la enfermedad.¹ El parásito responsable de ésta enfermedad potencialmente mortal, conocido como Trypanosoma cruzi, no dispone de una vacuna protectora frente a su inoculación. Se encuentra en las heces de insectos triatomíneos (chinches) que se alimentan de sangre y penetra en el organismo cuando la persona picada se frota las heces hacia la picadura, ojos, boca o lesión abierta.²

Éstos vectores se ubican en las grietas de las paredes de las viviendas con malas condiciones de salud de las zonas endémicas y tienen una acción hematófaga nocturna. Además se puede transmitir por alimentos contaminados con el parásito, por transfusión de sangre infectada, por el transplante de órganos provenientes de una persona infectada, por accidentes de laboratorio, y por transmisión vertical de madre infectada a su hijo durante el embarazo o parto.³

La enfermedad presenta una fase aguda que dura unos dos meses postexposición, en ella los parásitos se encuentran en el torrente sanguíneo, puede ser asintomática, con inflamación local (eje: signo de romaña:² edema palpebral unilateral indoloro, con o sin conjuntivitis y linfadenitis del nódulo afectado) o bien cursar con la aparición de signos y/o síntomas sistémicos como: fiebre, agrandamiento de los ganglios linfáticos, dolores torácicos, musculares, de cabeza y de estómago.¹ En ésta fase los medicamentos (benznidazol y nifurtimox) son curativos y eficaces al 100% especialmente en el recién nacido,⁴ de ahí la importancia en el cribado.

En una fase crónica que tiene una duración indeterminada, su tratamiento es el mismo pero con una eficacia menor a mayor tiempo transcurrido desde la infección. En ella los parásitos permanecen ocultos en el músculo cardíaco y digestivo, pudiendo reactivarse a largo plazo causando muerte súbita o insuficiencia cardíaca por destrucción progresiva del miocardio.¹

Actualmente España, después de EEUU y Latinoamérica, es el país que más afectados tiene del mundo, unos 50.000 sobre todo bolivianos.⁴

Rogelio López Vélez responsable y especialista de la Unidad de Medicina Tropical del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, declaró en una entrevista reciente publicada en el diario digital El Mundo.es que al afectar a Europa y a EEUU, el panorama ha cambiado ya que ha despertado el interés científico y económico y se ha convertido en un problema de salud pública. El Dr. López radica el problema en el hecho de que los fármacos disponibles sólo están descritos para recién nacidos que acaban de infectarse, y en pacientes con cardiopatía incipiente. Así pues, si la cardiopatía es avanzada el tratamiento queda reducido al marcapasos o al transplante cardíaco.⁴

Profesionales sanitarios tanto del hospital madrileño Ramón y Cajal como del Clínic de Barcelona, están desarrollando varias iniciativas en el abordaje del Chagas, como son: tener en cuenta la vía de transmisión por transfusión de sangre (ya que existe un real decreto que obliga al cribado de todas las bolsas de sangre procedentes de personas en riesgo); vigilar la toxicididad de los fármacos; utilizar equipos sanitarios móviles para su control y participar en proyectos de investigación con otros profesionales del resto de España.⁴

Madrid, Andalucía, Valencia, Cataluña, Galicia, La Rioja entre otras comunidades disponen de un cribado hospitalario para la detección de la enfermedad de Chagas en las embarazadas latinoamericanas nacidas en el país de origen o con un mes de residencia en zonas endémicas.^3,5

Este cribado perinatal lleva seis años protocolizado en Almería en concreto en el Hospital de Poniente, pionero en Andalucía y del que ya se ha realizado y publicado un estudio de investigación al respecto por parte de los profesionales de Medicina Tropical.⁶

La captación y el seguimiento del embarazo de ésta población diana en Atención Primaria, como primer eslabón en la actuación sanitaria, ha sido y es una parte fundamental en el diagnóstico, control y tratamiento de ésta enfermedad, ya que es en el primer trimestre de la gestante, cuando se solicitan los dos test serológicos del cribado, incluidos en dicho programa en la primera visita.

Aunque nuestra atención sanitaria se centre en los grupos de riesgo más importantes, que son los que más probabilidades tienen de curación, no debemos olvidar los diferentes casos aislados de candidatos potenciales y reales afectados por el mal de Chagas.

Dada la amplia cartera de servicios que existe en Atención Primaria, los casos descritos se pueden presentar no sólo en el control de embarazo y niño sano sino en cualquier ámbito de nuestra práctica asistencial: urgencias, vacunas, crónicos, demanda, retinografías, citologías u otros servicios.

Cuando los detectemos, nuestras actuaciones irán encaminadas a la derivación del paciente al servicio médico correspondiente a través de nuestro médico de referencia, el idóneo sería el de Medicina Tropical si lo hubiera, o bien a Medicina Interna o Ginecología y Obstetricia, Pediatría, Cardiología, Digestivo, Hematología o Microbiología, según el estado del mismo.

¿Qué más intervenciones puede hacer una enfermera comunitaria, además de identificar, captar, derivar y tratar adecuadamente a la población diana?

Evidentemente acciones dirigidas ante un problema genérico de salud pública en el que hay que prevenir la enfermedad y promocionar la salud, como son, realizar campañas de sensibilización públicas, sesiones individuales y talleres grupales informativos en ámbitos sanitarios y socio-culturales.

Y acciones específicas en relación a ésta enfermedad como: promocionar la identificación de pruebas diagnósticas para el cribado de la infección, colaborar con los sistemas de vigilancia e información epidemiológica y con los distintos niveles asistenciales, educación sanitaria y concienciación sobre medidas preventivas personales en el mantenimiento del hogar (como el uso de mosquiteras e insecticidas en viviendas infestadas, reformar grietas) y medidas higiénico-dietéticas sobretodo en la manipulación y consumo de alimentos en la población emigrante que tiene movilidad hacia sus países de origen.

Bibliografía

1. Organización Mundial de la Salud. La enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana). Centro de prensa de la OMS. Ginebra: OMS; 2012. Nota descriptiva Nº 340.
2. Wikipedia, la enciclopedia libre [sede Web]. Enfermedad de Chagas. [Actualizado el 3 de octubre de 2013]. Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_de_Chagas [Consultado el 7 de octubre de 2013].
3. Borrás A, López M, Goncé A. Protocolo: Enfermedad de chagas y gestación [internet]. Barcelona: Servicio Medicina Materno Fetal. Hospital Universitari Clínic; 2010. Disponible en: http://www.medicinafetalbarcelona.org/clinica/images/protocolos/patologia_materna_y_obstetrica/ENFERMEDAD_DE_CHAGAS_Y_GESTACION.pdf [Consultado el 7 de octubre de 2013].
4. Tardón L. Nueva era para el tratamiento del Chagas. El Mundo.es. Viernes 7 de diciembre de 2011; Biociencia. Disponible en: http://www.elmundo.es/elmundosalud/2011/09/14/biociencia/1316005331.html [Consultado el 7 de octubre de 2013].
5. Checa M, Cardeñosa N, Ciruela P, Basile L, Quesada M, Albajar P et al. Protocolo de cribado y diagnóstico de la enfermedad de Chagas en mujeres embarazadas latinoamericanas y sus bebés. Barcelona: Departamento de Salud. Dirección General de Planificación y Evaluación de Salud Pública; 2010.
6. Muñoz-Vilches MJ, Salas J, Cabezas T, Metz D, Vázquez J, Soriano MJ .Cribado de Chagas en mujeres gestantes latinoamericanas. Experiencia en el Poniente Almeriense. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012; 30(7):380-382.