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Enfermera Comunitaria (revista digital) ISSN: 1699-0641

 

 

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Evaluación epidemiológica del dengue en Reriutaba - Ceará, Brasil, 2001-2009

Ângela Maria Matos Feitosa Santos,1 Francisco Rosemiro Guimarães Ximenes Neto,2 Adriano Ferreira Martins,3 Francisco Rodrigues Martins,4 Francisco Márcio Pereira da Silva,5 Lucineide Paulo de Carvalho6
1
Especialista em Gestão em Saúde. 2Enfermeiro Sanitarista. Mestre em Saúde Pública. Docente do Curso de Enfermagem da Universidade Estadual do Vale do Acaraú-UVA. 3Enfermeiro. Especialista em Enfermagem Obstétrica. Secretaria da Saúde do município de Cariré. 4Enfermeiro. Secretaria da Saúde do município de Cariré, Ceará. 5Enfermeiro. Mestre em Saúde Pública. Secretaria da Saúde do município de Graça, Ceará. 6Enfermeira Sanitarista. Especialista em Saúde da Família. Coordenadora em Vigilância à Saúde de Reriutaba, Ceará

Manuscrito recibido el 16.4.2013
Manuscrito aceptado el 30.7.2013

Enferm Comun 2013; 9(2)

 

 

 

Cómo citar este documento

Santos, Ângela Maria Matos Feitosa; Neto, Francisco Rosemiro Guimarães Ximenes; Martins, Adriano Ferreira; Martins, Francisco Rodrigues; Silva, Francisco Márcio Pereira da; Carvalho, Lucineide Paulo de. Evaluación epidemiológica del dengue en Reriutaba - Ceará, Brasil, 2001-2009. Enfermería Comunitaria (rev. digital) 2013, 9(2). Disponible en <http://www.index-f.com/comunitaria/v9n2/ec9230.php> Consultado el

 

Resumen

Objetivo principal: Realizar una evaluación epidemiológica del dengue y del índice de infestación predial del Aedes aegypti en el municipio de Reriutaba, Ceará, 2001 a 2009, con los casos notificados en el Sistema de Información de Agravamientos de Notificación-SINAN y del Sistema de Informaciones de la Fiebre Amarilla y Dengue-SISFAD, respectivamente.
Metodología: Estudio descriptivo y temporal, desarrollado en el periodo de enero a octubre de 2011.
Resultados principales: Los resultados evidencian que la situación epidemiológica del dengue en Reriutaba, en el periodo, presentó elevadas tasas de incidencia e Índices de Infestación Predial-IIP significativos. A partir de 2006 los IIP pasaron de 1%, llegando en 2007 a 3,75%, superando las metas establecidas por la Organización Mundial de la Salud y Ministerio de Salud. Las tasas de incidencia, en el periodo de 2005 a 2007, variaron de 857,3 a 3.208,5. En los años de 2007 a 2009, fueron confirmados laboratorialmente 489, 17 y 2 casos.
Conclusión principal: El efectivo control del A. aegypti y la eliminación de los casos de dengue en el Municipio dependen, básicamente, de la adopción de prácticas preventivas y promotoras de la salud por parte de la población, además del fortalecimiento de la alianza municipal para el desarrollo de estas acciones.
Palabras clave: Epidemiología/ Enfermedades Endémicas/ Dengue.

 

 

 

Introducción

    El dengue, según la Organización Mundial de Salud (OMS) es , hoy en día, uno de los principales problemas de salud pública en el mundo, infecta, aproximadamente, 100 millones de sujetos anualmente, en más de 100 países de todos los continentes, excepto Europa. Cada año, aproximadamente 550 mil enfermos necesitan hospitalización; de estos, 20 mil mueren como consecuencia de las complicaciones de la enfermedad. Tal situación revela la gravedad de la enfermedad y su impacto social.1 En Brasil, el dengue es una de las enfermedades de mayor incidencia en el país que, según el Ministerio de Salud, afecta a todas las regiones y clases sociales, pudiendo causar, por su potencial infectante, letalidad de los sujetos.2

En Brasil, los primeros registros de dengue datan del Siglo XIX, y la primera epidemia, que tiene registro de la clínica y del diagnóstico de laboratorio, ocurrió en el período de 1981-1982, en Boa Vista - Roraima. Desde entonces, la enfermedad está incidiendo de forma continua, "intercalándose con la ocurrencia de epidemias, generalmente asociadas a la introducción de nuevos serotipos en áreas anteriormente indemnes o alteraciones del serotipo predominante".2

En el Estado de Ceará, los casos de dengue tienen registro, desde 1986, con epidemias periódicas cada tres a cinco años, de las cuales la de mayor magnitud ocurrió en 1994. En los años siguientes, la enfermedad presenta un comportamiento hiperendémico con tendencia creciente, destacándose en el 2008. En los años 2009/2010, hubo una reducción del número de casos, comparado a 2008; sin embargo, con un aumento significativo en el número de casos en 2010.3 Vale resaltar que el Estado de Ceará presenta una situación epidemiológica importante, pues los primeros casos de Fiebre Hemorrágica del Dengue (FHD) fueron notificados en 1994, al ser detectada la introducción del serotipo DENV-2. A partir de 1998, en todos los años siguientes fueron registrados casos de dengue hemorrágico; siendo que, en el año de 2000, hubo una letalidad de 75%, la mayor de Brasil. A partir del año de 2001, con la introducción del serotipo DENV-3 y la circulación simultanea de tres serotipos, aumentó el riesgo de evolución hacia casos hemorrágicos.3

Tal como sucede en Brasil y en Ceará, el municipio de Reriutaba, en la última década, está presentando Índices de Infestación Predial-IIP significativos; además de innumerables casos de dengue clásico, incluso con incidencia de dengue hemorrágico, con sospecha de óbito no confirmado por laboratorio.

Debido a la magnitud y amplitud del dengue, el Ministerio de Salud y las Secretarías Estatales y Municipales de Salud han ejercido un papel fundamental en el control, a partir de la eficiente vigilancia epidemiológica y del conjunto de acciones intersectoriales desarrolladas para el combate de su vector: el mosquito Aedes aegypti.

El estudio tuvo como objetivo realizar una evaluación epidemiológica del dengue y del índice de infestación predial del Aedes aegypti, en el municipio de Reriutaba.

Método

    El estudio es descriptivo y temporal, realizado en el municipio de Reriutaba - Ceará, Brasil, de enero a octubre de 2011, con los casos de dengue notificados en el período de 2001 a 2009.

La fuente de datos de los casos de dengue fue la base de datos del Sistema de Información de Agravamientos de Notificación (SINAN) de la Secretaría Municipal de Salud de Reriutaba. Fueron seleccionados los casos notificados de 1de enero de 2001 a 31 de diciembre de 2009, residentes en el municipio,4 y fueron eliminados todos los casos repetidos de los registros. Los datos sobre el número de visitas prediales y del IIP fueron recolectados por medio del Sistema de Informaciones de la Fiebre Amarilla y Dengue (SISFAD).5

Para la realización del estudio se buscó, inicialmente, el permiso de la Secretaría de Salud del Municipio de Reriutaba, teniendo en cuenta los principios éticos y legales de la investigación.

El municipio de Reriutaba se encuentra en la microregión de Ipu, mesoregión del Noroeste Cearense, con una extensión de 366 km2. El nombre Reriutaba es una alusión a los indios Reriús, antiguos habitantes de la región, que significa "tierra de los comedores de caña". Reriutaba tiene una densidad demográfica de 63 habitantes/km2 y una población de 19.443 mil habitantes. Limita con los municipios de Varjota, Pires Ferreira, Guaraciaba del Norte y Cariré. Su clima es caliente y ameno en el periodo nocturno, debido a la proximidad con Sierra Grande, la Sierra de Ibiapaba.6,7

Los datos del estudio están presentados en forma tabular y analizados a partir de las siguientes variables: a) número de visitas realizadas; b) número absoluto y porcentaje de predios con presencia de Aedes aegypti; c) número de casos de dengue clásico, notificados y confirmados, además de los de FHD; d) tasa de incidencia de la fiebre hemorrágica del dengue; e) tasa de incidencia del dengue.

La definición de caso confirmado de la enfermedad se basa en criterios adoptados por el Ministerio de Salud para orientar las acciones de vigilancia epidemiológica de la enfermedad en todo el país.8 El caso confirmado de dengue clásico es el caso sospechoso, confirmado por laboratorio. Durante una epidemia, la confirmación puede ser hecha por los criterios clínico-epidemiológicos, excepto en los primeros casos del área, los cuales deberán tener confirmación laboratorial.1,2,8-10 Ya el caso de FHD, a partir del caso confirmado laboratorialmente y con todos los siguientes criterios presentes: a) Fiebre o historial de fiebre reciente de siete días; b) Trombocitopenia (<100.000/mm3 o menos); c) Tendencias hemorrágicas evidenciadas por una o más de las siguientes señales: prueba del lazo positiva, petequias, equimosis o púrpuras, hemorragias de mucosas del trato gastrointestinal y otros; d) Desbordamiento de plasma debido al aumento de permeabilidad capilar, manifestado por: hematocrito presentando un aumento de 20% (adulto) y 10% (niños) sobre el basal, en la admisión; caída del hematocrito en 20%, después del tratamiento adecuado; presencia de derrame pleural, ascitis e hipoproteinemia.1,2,8-10

Fueron utilizados los indicadores epidemiológicos, a seguir, recomendados por el Ministerio de Salud para el cálculo de la incidencia del dengue:

a) Índice de Infestación Predial (IIP): El IIP es un índice para la evaluación de la situación de riesgo de transmisión del dengue. En cada localidad es calculado por zona de trabajo. De esta forma, cada grupo de aproximadamente 1.000 inmuebles (zona) tendrá un índice de infestación de toda el área cada dos meses, independientemente del tamaño de la localidad.11 O sea, es la relación expresada en porcentaje entre el número de inmuebles positivos y el número de inmuebles investigados.12

b) Tasa de Incidencia del Dengue: La tasa de incidencia del dengue se calcula a partir del número de casos nuevos confirmados de dengue (clásico y fiebre hemorrágica del dengue - códigos A90-A91 de la CID-10), por 100 mil habitantes de la población residente en determinado espacio geográfico, en el año considerado.8 La tasa de incidencia "estima el riesgo de ocurrencia de casos de dengue, en períodos endémicos y epidémicos, en una determinada población en un intervalo de tiempo determinado, y la población expuesta al riesgo de contraer la enfermedad".8

c) Tasa de Incidencia de la FHD: La tasa de incidencia de la FHD, tiene en cuenta el "número de casos nuevos confirmados de fiebre hemorrágica del dengue (código A91 de la CID-10), en la población residente en determinado espacio geográfico, en el año considerado".8

La población utilizada fue obtenida a partir del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE).

Resultados y Discusión

    El dengue es una enfermedad reemergente y con incidencias, periódicamente, a cada año, y está preocupando cada vez más a la población por el riesgo de secuelas y óbito, así como a los gestores públicos de diversas áreas y segmentos de las tres esferas de gobierno, que se sienten desafiados para el control efectivo del A. aegypti y la posibilidad de eliminación de la vehiculación de la enfermedad.

La Tabla 1 muestra la infestación del A. aegypti, en Reriutaba, además de los datos sobre la epidemiología del dengue.

Tabla 1. Índice de infestación predial del Aedes aegypti y análisis epidemiológico del dengue. Reriutaba - Ceará, 2001 a 2009

Tabla 1
Fuente: Reriutaba. Secretaría de Salud. Vigilancia a la Salud. Sistema de Información de Agravamientos de Notificación (SINAN), 2010.
SISFAD, 2010
4,5

Los datos presentados en la Tabla 1 muestran que, del año 2002 hasta el año 2009, hubo un aumento significativo de más de 100% del número de visitas realizadas a los predios existentes, ya que se trataba de un período crítico, que necesitaba una mayor movilización en el trabajo de combate al vector y supervisión en los diversos tipos de depósitos, que acumulan agua. La ampliación del número de predios a ser visitado por los agentes de endemias en áreas en que hay presencia del A. Aegypti y la vehiculación de brotes o epidemias de dengue, es una importante tecnología para su control y para la eliminación de los depósitos que acumulan o pueden acumular agua. La visita posibilita la evaluación de las condiciones sanitarias, ambientales y físicas de los predios, lo que permite la adopción de medidas de control de las enfermedades transmisibles o parasitarias, principalmente las de carácter endémico, de fácil transmisibilidad y con fuerte potencial epidémico.

La visita es una de las principales tecnologías responsable por las medidas de control del A. Aegypti, permitiendo su identificación y eliminación en las fases larvarias y de pupa, aún sin estar ocurriendo transmisión local del dengue, lo que lleva al equipo de control vectorial local a la adopción de las medidas necesarias para combatir el vector.

Durante la visita, el agente de endemias, según el Ministerio de Salud: realiza la investigación larvaria en inmuebles para levantamiento del índice y descubrimiento de focos en los municipios infestados y en trampas de puntos estratégicos en los municipios no infestados; realiza la eliminación de criadero, teniendo como método de primera elección el control mecánico (remoción, destrucción, cierre etc.); ejecuta el tratamiento focal y perifocal como medida complementaria al control mecánico, aplicando larvicidas autorizados conforme orientación técnica; orienta a la población en relación a los medios de evitar la proliferación de los vectores; pasa al supervisor del área los problemas de mayor grado de complejidad no solucionados; mantiene actualizado el censo de inmuebles y puntos estratégicos de su zona; registra las informaciones referentes a las actividades ejecutadas en los formularios específicos y encamina a los servicios de salud los casos sospechosos de dengue.11

En el caso del IIP, la identificación de la infestación se da por medio del levantamiento rápido del índice de infestación (LI) del A. aegypti, con la medición del IIP, realizada por el agente de endemias mediante el levantamiento muestral, investigación de los criaderos y colecta de larvas.13,14

Conforme el Ministerio de Salud, en las medidas de control, como la vigilancia entomológica, "las actividades de rutina tienen como principal función reducir los criaderos del mosquito, empleando, preferencialmente, métodos mecánicos. Los larvicidas, cuando indicados, deben ser empleados solamente en los recipientes que no puedan ser removidos, destruidos, descartados, cubiertos o manipulados de forma que se vuelvan incapaces de permitir la reproducción del vector. Las acciones de rutina, además de contribuir a la reducción de la infestación por A. aegypti, pueden evitar su reintroducción en otras áreas".9,10

A pesar de que la ampliación del número de predios trabajados en las acciones de control del A. aegypti ha ocurrido a partir del año 2003 en Reriutaba, en los años 2007 y 2008, ocurrió una gran elevación de estos para más de 300% en relación al año de 2006. Y, a partir de este mismo año, los IIP sobrepasaron el porcentaje del 1%, llegando en 2007 a 3,75%, arriba de las metas establecidas por la OMS y el Ministerio de Salud. Para el Ministerio de Salud las medidas de control relacionadas a la vigilancia entomológica "deben ser ejecutadas rutinariamente en toda el área urbana del municipio, con la finalidad de levantar los índices (predial, Breteau, recipientes etc.), para monitorización de las acciones ejecutadas y posibles redireccionamentos necesarios. Los períodos de circulación endémica constituyen un momento ideal para la adopción de medidas, buscando impedir epidemias futuras. La meta establecida para los índices de infestación no pueden ser superior al 1% (cero es lo ideal)".9 Los resultados de los IIP son clasificados de la siguiente manera: inferiores a 1% - están en condiciones satisfactorias; de 1% a 3,9% - están en situación de alerta; superior a 4% - existe riesgo de brote de dengue.13

Los IIP, en el período de 2006 a 2009, se presentaban igual o superiores a 1%, esta situación es considerada por el Ministerio de Salud y OMS, como de inminente peligro para la salud pública, debido a que el A. aegypti ha sido encontrado en 1% o más de los inmuebles del municipio, de la localidad, del barrio o del distrito.13,14

Según algunos autores, el control del dengue en Brasil es considerado un fracaso, pues la reducción del A. aegypti todavía continua siendo un desafío, por ser este el principal elemento de la cadena de transmisión y no haberse alcanzado la reducción de su densidad vectorial.15

En el período de 2001 a 2009, el Municipio notificó 2.338 casos, siendo confirmados laboratorialmente 1.622 casos de dengue. La confirmación menor del número de casos notificados, se debe a varios factores, entre ellos se pueden citar: resistencia del sujeto a la colecta de material para examen; vehiculación de otras enfermedades exantemáticas concomitante a los casos de dengue; recolección del material biológico para análisis antes del período de viremia; no disponibilidad de insumos para colecta del material biológico; poca sensibilidad de los profesionales de salud sobre la importancia de la confirmación por laboratorio del caso; entre otros. No se puede dejar de citar que muchos de los sujetos que presentan manifestaciones clínicas leves, no buscaron los servicios de salud, corroborando así, la subnotificación.

En 2004, hubo un caso notificado de FHD, que no fue confirmado por laboratoriao con los exámenes complementarios para la definición del caso, conforme lo recomendado por el Ministerio de Salud. En los años de 2007 a 2009, fueron notificados, respectivamente, 841, 176 y 192 casos, y solamente 489, 17 y 2, fueron confirmados por laboratorio. Esto muestra, que a pesar de que la vigilancia epidemiológica está siendo efectuada en los casos sospechosos, la fragilidad de toda la red asistencial para realizar el seguimiento y colecta del material para examen a ser encaminado para el laboratorio en tiempo hábil.

Las tasas de incidencia de Reriutaba como refiere el gráfico 1, presentan variaciones con las de Ceará y de Brasil, principalmente, en el período de 2005 a 2007, con tasas en el Municipio que varían de 857,3 a 3.208,5.

Gráfico 1. Incidencia del dengue en Brasil, Ceará y Reriutaba, 2001 a 2009

Grfico 1
Fuente: Reriutaba. Secretaría de Salud. Vigilancia a la Salud. SINAN, 2010.4 SISFSD, 2010.5 RIPSA, 2008.8
Ministerio de Salud, 2011
16

En el año 2007, fueron notificados 841 casos, siendo confirmados laboratorialmente solamente 489, y uno de estos, con la confirmación de FHD, esta situación colocó en riesgo potencial de secuelas y óbito a una porción significativa de la población infectada por el virus del dengue. El equipo gestor y el sanitario local deberían haber aprovechado la situación para desarrollar las medidas de control en vigilancia epidemiológica sugeridas por el Ministerio de Salud, que son: "seguir sistemáticamente la evolución temporal de la incidencia de casos en cada área de la ciudad y confrontar con los índices de infestación vectorial; organizar discusiones conjuntas con los equipos de control de vectores y de vigilancia, buscando la adopción de medidas capaces de reducir (impedir) la circulación viral en el momento oportuno; implantar vigilancia activa de casos y del virus en función de la ocurrencia de innúmeras infecciones oligosintomáticas y de los problemas de subnotificación y subregistro de casos; (...) hacer colecta de material de individuos con sospecha de dengue, para aislamiento y/o serología".9

En el período de 2001 a 2004, las medidas de control fueron descuidadas, lo que ocasionó la explosión de un IIP alarmante con aumento gradual en los años 2005, 2006 y 2007.

La tasa de incidencia muestra la necesidad de intensificar los trabajos de control del mosquito, la prevención de la enfermedad y el registro adecuado en las fichas de notificación, así como: una mayor vigilancia en los predios reincidentes, para que se tomen las debidas medidas, bajo pena de notificación por el Ministerio Público. Esta práctica fue una potente estrategia para la reducción de los casos, en los años 2008 y 2009.

El dengue, desde 1986, ha aumentado su incidencia, con sucesivas epidemias y casos de FHD, pasando de 0,06% en la década de 1990 para 0,38% en el período de 2002 a 2008.14

En 2005, año en que hubo un cambio en la Gestión Municipal y Sanitaria, se notó una mejora en la calidad de las notificaciones y en la realización del examen laboratorial para confirmación de los casos, pues de los 205 casos notificados, 203 fueron confirmados como dengue clásico. Situación semejante ocurre en el año de 2006, con 780 casos notificados, y confirmación de 774.

La notificación inmediata de los casos sospechosos de dengue, su manejo clínico y seguimiento son acciones fundamentales para la toma de medidas de control de la enfermedad, así como para la reducción de los riesgos de óbito y daños a los sujetos infectados.

La vigilancia epidemiológica del dengue, según el Ministerio de Salud, tiene como objetivo: "detectar precozmente los casos, buscando promover el tratamiento adecuado, oportuno y reducir la morbididad y, consecuentemente, evitar el óbito; detectar precozmente el aumento de la ocurrencia de la enfermedad, para adopción de medidas de control, evitando que se instalen procesos epidémicos; realizar una investigación para identificar el área de transmisión y orientar acciones integradas de bloqueo y control vectorial; seguir la curva epidémica, identificando el área de mayor ocurrencia de casos y los grupos más afectados, para controlar la transmisión en curso; realizar investigación de óbitos sospechosos, buscando identificar posibles determinantes".9,10 Dichos objetivos dan a los municipios, la responsabilidad de garantizar el seguimiento de la curva epidémica; analizar la distribución de los casos por área espacial para orientar las medidas de control; seguir los indicadores epidemiológicos para conocer a magnitud de la epidemia y la calidad de la asistencia a los sujetos infectados y el control del vector.

La vigilancia epidemiológica del dengue debe tener la agilidad suficiente para detectar precozmente las epidemias y los casos de evolución grave, reduciendo la mortalidad.17

Para el Ministerio de Salud, el dengue "por ser una enfermedad de notificación compulsoria, todo caso sospechoso y/o confirmado debe ser comunicado al Servicio de Vigilancia Epidemiológica, lo más rápidamente posible. Este deberá informar inmediatamente, el hecho al equipo de control vectorial local para la adopción de las medidas necesarias para el combate del vector. En situaciones epidémicas, la recolección y el flujo de los datos deben permitir el seguimiento de la curva epidémica, buscando el desencadenamiento y la evaluación de las medidas de control".9

La vigilancia epidemiológica efectiva y competente del dengue, con la notificación adecuada y la finalización de los casos después del laudo de la serología, permite un mayor control de la enfermedad y la reducción de los riesgos y daños.

Para contener la transmisión del dengue, en el ámbito municipal, la Secretaría Municipal de Salud, necesita una vigilancia epidemiológica competente, además de: una estructura organizacional para atención inicial de los sujetos durante una epidemia de dengue, con la organización de los flujos y del manejo clínico; tener un equipo cualificado en los diferentes niveles de atención; desarrollar estrategias de combate al vector del dengue, que no contamine ni perjudique el territorio; realizar acciones de limpieza y movilización comunitaria; buscar colaboraciones sectoriales e intersectoriales con diversos segmentos sociales comunitarios y/o públicos; garantizar y asegurar medicación sintomática e hidratación a los pacientes, así como un aporte laboratorial accesible para la realización de exámenes de control y serologías; crear salas de situación del dengue; mantener control, manejo y seguimiento de los sujetos con dengue; divulgar, en la comunidad, las medidas de control de los vectores y las señales de alerta y de peligro de la enfermedad.

Para los autores, el "control del dengue es una de las tareas más difíciles para los servicios de salud, por causa de la amplia capacidad de dispersión del vector, la morbilidad de las poblaciones, del contingente poblacional en las ciudades y de la complejidad de los problemas sociales y políticos que afectan la calidad de vida y el ambiente".18

Consideraciones Finales

    Aunque el dengue continúe siendo un grave problema de salud pública, puede tener su incidencia reducida por medio de acciones intersectoriales, gubernamentales y comunitarias, todavía limitadas.

La situación epidemiológica del dengue, en el Municipio estudiado, debe formar parte de la agenda gubernamental y sanitaria local, con el desarrollo de acciones por diversos segmentos sociales, políticos, gubernamentales y comunitarios, con responsabilidad social, sanitaria y política en su control. Con esto, el control del A. aegypti y la eliminación de los casos de dengue dejan de ser un grave problema de salud pública, y pasan ser la prioridad política de la gestión pública.

Entre las acciones, se incluyen: la descentralización y el pacto intersectorial para el control del mosquito en el territorio de la Atención Primaria a la Salud (APS), con prácticas de educación en salud y prevención de la enfermedad, priorizando las áreas con mayor infestación predial e incidencia, como por ejemplo la divulgación en radio local y coches con altavoces, distribución de panfletos, carteles y comics educativos; distribución de cubiertas para los depósitos y telas para las cajas de agua; cambio de residuos sólidos (botellas de plástico, neumáticos, etc.) por kit escolar para incentivar y sensibilizar a la población infanto-juvenil; canastas básicas de alimentos y acciones colectivas de recogida de basura; entre otras.

Se entiende que el control efectivo del A. aegypti y la eliminación de los casos de dengue en el Municipio dependen, básicamente, de la adopción de prácticas preventivas y promotoras de salud por la población y del fortalecimiento de la alianza municipal para el desarrollo de las acciones.

Bibliografía

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4. Reriutaba. Secretaria da Saúde. Coordenadoria de Vigilância à Saúde. Sistema de Informação de Agravos de Notificação-SINAN. Reriutaba: Secretaria da Saúde; 10 de jan. de 2010.
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