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		ORIGINALES
		Grupos socioeducativos: experiencia de cuidado transcultural en la atención primaria de salud en Brasil Maria Teresinha de Oliveira Fernandes,1 Líliam Barbosa Silva,2 Lírica Salluz Mattos Pereira,3 Sônia Maria Soares4 1Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem/UFMG, Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, Membro efetivo do Núcleo de Estudos e Pesquisa em Cuidado e Desenvolvimento Humano da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (EEUFMG). 2Enfermeira. Mestre em Enfermagem, Membro efetivo do Núcleo de Estudos e Pesquisa em Cuidado e Desenvolvimento Humano da (EEUFMG). 3Acadêmica de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Membro efetivo do Núcleo de Estudos e Pesquisas em Cuidado e Desenvolvimento Humano (EEUFMG). 4Enfermeira. Doutora em Saúde Pública, Profa. Associada da Escola de Enfermagem da UFMG Departamento de Enfermagem Básica. Coordenadora do Núcleo de Estudos e Pesquisas em Cuidado e Desenvolvimento Humano (EEUFMG). Belo Horizonte (Minas Gerais), Brasil Correspondencia: Av. Professor Alfredo Balena 190, Santa Efigênia, 30130-100 Belo Horizonte (Minas Gerais), Brasil Manuscrito recibido el 23.9.2012 Manuscrito aceptado el 14.4.2013 Enferm Comun 2013; 9(1)
Cómo citar este documento
Fernandes, Maria Teresinha de Oliveira; Silva, Líliam Barbosa; Pereira, Lírica Salluz Mattos; Soares, Sônia Maria. Grupos socioeducativos: experiencia de cuidado transcultural en la atención primaria de salud en Brasil. Enfermería Comunitaria (rev. digital) 2013, 9(1). Disponible en <https://www.index-f.com/comunitaria/v9n1/ec9108e.php> Consultado el

Introducción

    El trabajo con grupos socioeducativos en la Atención Primaria en Salud (APS) ha buscado cumplir una función terapéutica y de diagnóstico de las dificultades en relación al cuidado. Eso implica la necesidad de que los profesionales de la salud actúen de modo que perciban la cultura de aquellos a los cuales prestan cuidado, ya que estos le darán su visión de mundo y de estructura social, entre otras dimensiones. Así, surge la necesidad de redescubrir los modos de los servicios de salud para proveer cuidados culturalmente congruentes para diferentes personas o colectivos.

La relación entre cuidador y ser cuidado no se restringe a factores biológicos y conocimiento científico. Incluye el contexto donde vive y trabaja, cómo estas personas se enferman, sus creencias, sus valores, sus rituales y sus prácticas de cuidado consigo mismo, con el otro y con el ambiente que lo rodea.

Repensar acerca de esa transculturalidad en el trabajo con grupos socioeducativos y de la prevalencia de la diabetes mellitus (DM) y de la hipertensión arterial sistémica (HAS) implica observar atentamente las condiciones en que esas patologías se instalaron. En ese sentido, hay necesidad de ampliar la clínica, lo que significa desviar el enfoque de intervención en la enfermedad, para recolocar a la persona como sujeto, portador de enfermedades, pero también de otras demandas y necesidades.

El trabajo con grupos socioeducativos es apuntado en algunos estudios¹ como una de las actividades más utilizadas y controvertidas en la Estrategia Salud de la Familia (ESF) y que contribuye de sobremanera para el acompañamiento de las personas con DM y HAS; se verificó que es relevante discutir el cuidado en la perspectiva transcultural en el grupo. El ser humano está constituido por una interacción de aspectos, internos y externos. Además de su condición orgánica, el ser humano es definido por sus afectos, sus deseos, sus intereses, su contexto social, económico y cultural, entre otros. Así, es preciso identificar los aspectos más relevantes en cada situación singular, para definir qué tipo de intervención es más importante.

Siendo este contexto impregnado por una red tan compleja de modos de vida, nos preguntamos: ¿Los modos de vida de las personas con enfermedades crónicas han sido tenidos en cuenta por los grupos socioeducativos para trabajar el cuidado? ¿El grupo socioeducativo está siendo un proceso de adaptación y/o modificación de la práctica de cuidados de la salud?

Al buscar respuestas a estos cuestionamientos fue oportuna una reflexión sobre el término transcultural, aquí referido, como una competencia transcultural que es la habilidad de crear una síntesis, algo que no es ni "mío" ni "tuyo", pero que es genuinamente nuevo.² Por lo tanto, la elección del enfoque de grupo en la perspectiva transcultural no implica ignorar los otros enfoques, es hacer un análisis exhaustivo de lo que es realmente nuevo, es decir, cambiando el el enfoque de intervención de la enfermedad, para recolocar la persona como sujeto.

Considerando que las investigaciones epidemiológicas han sido delineadas por la política pública, la mayoría representa estudios clínicos, de cohorte, entre otros con enfoque en la enfermedad y en factores de riesgos biológicos y genéticos que impactan en la salud. Se observa la existencia de pocos estudios que utilizaron esta interpretación en las prácticas de cuidado en el contexto de grupo socioeducativo que ha influenciado en la salud y en la enfermedad, en la comprensión del sujeto sobre la enfermedad y en las repercusiones en su calidad de vida.

Por lo tanto, este estudio propone discutir el cuidado en los grupos socioeducativos en la Salud de la Familia, bajo el abordaje transcultural de los denominados grupos operativos por los profesionales de Atención Primaria.

Metodología

    Se trata de una investigación de naturaleza cualitativa fundamentada en la Teoría de la Diversidad y Universalidad del Cuidado,³ cuyo cuidado sea congruente con valores, creencias, expresiones y prácticas culturales significativas para las personas de culturas diversas o similares que es el cuidado transcultural, realizado en ocho unidades básicas de salud de un Distrito Sanitario de Belo Horizonte, estado de Minas Gerais, en Brasil.

Los datos fueron recolectados en el período de junio a noviembre de 2006, después de la aprobación de los Comités de Ética e Investigación de la Universidad Federal de Minas Gerais, bajo el protocolo nº ETIC 0047/06 y de la Secretaría Municipal de Salud de Belo Horizonte, parecer nº 009/2006. Todos los sujetos de la investigación participaron voluntariamente y firmaron el Término de Consentimiento Libre e Informado.

Los sujetos de este estudio fueron 19 profesionales coordinadores de grupos de los equipos de ESF en la APS. Los criterios de inclusión de esos informantes fueron: equipos completos, compuestos por un médico, un enfermero y dos profesionales de enfermería de nivel medio; equipos en que las actividades de grupo estuviesen orientadas para personas con HAS y/o DM, grupos prevalentes en las unidades básicas de salud; coordinadores de grupo con nivel superior o medio; y profesionales que aceptaron voluntariamente colaborar con esta investigación. En dos informantes, esos criterios no fueron seguidos rigurosamente, como fue el caso de la participación de la asistente social y de la docente de fisioterapia que fueron citadas como referencias de trabajo con grupos en las entrevistas y por el propio gerente local. Así se optó por incluirlas en el estudio.

Se utilizó como instrumento de recolección de datos la entrevista etnográfica, la observación participante y el cuaderno de campo para las notas de observación. La pregunta orientadora fue "Cuénteme, ¿Cómo es su experiencia con los grupos, considerando las tecnologías utilizadas para viabilizar el cuidado en el grupo?".

Los principales tópicos de la observación participante incluyeron: lo que decían los coordinadores de los grupos (el discurso, el lenguaje, la información, las ponderaciones, los comentarios); como actuaban (las conductas y comportamientos, los gestos, las posturas, la comunicación); las estrategias que utilizaban para el desarrollo del tema/cuestiones en el grupo y fueron registrados en un cuaderno de campo.

Para finalizar la recolección de datos, fue utilizado el criterio de saturación de datos.⁴

El análisis de los datos fue realizado según la técnica de análisis de contenido propuesta por Bardin.⁵ El análisis ocurrió simultáneamente con la recolección de datos, originando los siguientes núcleos temáticos: La competencia transcultural para el cuidado y el determinismo biológico y geográfico en el trabajo con grupos en la Atención Primaria a la Salud; Genuinamente nuevo, el intento de ruptura de la identidad del grupo con énfasis en la enfermedad; Enfermedad crónica, cuidado y la longitudinalidad, el grupo de diabetes e hipertensión es para siempre.

Las declaraciones de los sujetos fueron identificadas con siglas, apuntando la categoría profesional y el número de la entrevista según el orden de su realización, por ejemplo, asistente social de la entrevista 19 (AS19), docente de fisioterapia de la entrevista 16 (DF16), enfermero de la entrevista 14 (E14), enfermería de nivel medio de la entrevista 1 (ENM1), médico de la entrevista 18 (M18). Las notas de observaciones de campo fueron identificadas según el orden de contacto con la Unidad Básica de Salud, como por ejemplo, en el UBS 1, en el UBS 2 y, así, sucesivamente.

Resultados y discusión

La competencia transcultural para el cuidado y el determinismo biológico y geográfico en el trabajo con grupos en la Atención Primaria en Salud

    Este estudio evidenció que los grupos llamados de operativos en la ESF se han formado con base en la territorialidad, en la demanda y en la enfermedad. Se observa que los grupos tienen sus rituales ya agregados por las numerosas veces con que acontecen:

"El número de participantes variando entre 28 y 50 usuarios, todos con hipertensión o diabetes, intervalo de edad de 40 años y más. Las recetas son renovadas para tres meses" (NO UBS 1 y UBS 5).

El determinismo biológico que presupone una jerarquía en el orden "de las cosas" ejerce determinación en el ritual del grupo socioeducativo en la APS. Bajo la necesidad de establecer un diálogo en relación al determinismo biológico y geográfico, algunos estudios afirman que las diferencias culturales entre los hombres no pueden ser explicadas por estos factores. Es posible y común que exista una gran diversidad cultural localizada en un mismo tipo de ambiente físico, existiendo una limitación de la influencia geográfica en una determinada cultura.⁶

Se recuerda que en la modalidad grupal, a pesar de la diversidad cultural que en él existe, el individuo tiene la oportunidad de percibir que las personas experimentan situaciones de salud-enfermedad semejantes. Se torna un espacio para la construcción conjunta de una parte de la realidad de sus participantes, de acciones/decisiones entre coordinador y demás miembros del grupo, cuyas actividades colectivas posibilitan valorizar el saber y la práctica social que cada persona posee. El grupo favorece, de esa forma, la evaluación crítica y reflexiva sobre la historia, la cultura, el conocimiento popular y científico, propiciando el intercambio de conocimientos de forma abierta y horizontal con los participantes lo que contribuye también para el enpoderamiento de los mismos, fortaleciendo el ejercicio de la autonomía.^7,8

Emergió también en una de las declaraciones de los informantes la modalidad del grupo basado en la singularidad del sujeto el cual es colocado en el grupo constituido por las diferencias, o sea, considerando la diversidad cultural:

"[...] grupo es una reunión de personas con saberes diferentes, con conocimientos diferentes, con especificidades diferentes y que [...] al reunirse, ellas van estar allí con un objetivo [...] de aprender, o, de estar, [...] teniendo un conocimiento sobre una determinada cuestión" (M18).

Para algunos autores, el comportamiento de los individuos depende de un aprendizaje, de un proceso llamado endocultural, conforme se ejemplifica:  un niño y una niña actúan  de manera diferente no en función de sus hormonas, sino  como consecuencia de una educación diferenciada.⁶

La concepción de grupo como reunión de personas que interactúan en la dimensión de la universalidad y diversidad cultural ejemplifica en este contexto el potencial de tolerancia de las diferencias y el continuar del grupo. La participación del individuo en su cultura es siempre limitada; ninguna persona es capaz de participar de todos los elementos de su cultura.⁶ Lo importante, sin embargo, es que debe existir un mínimo de participación del individuo en la pauta de conocimiento de la cultura a fin de permitir su articulación con los demás miembros de la sociedad. Todos necesitan saber cómo actuar en determinadas situaciones y, también, como preveer el comportamiento de los otros. Solamente así es posible el control de determinadas acciones. A pesar de todo eso, hay siempre el riesgo de perder el control de la situación, porque no hay una sociedad cuyas condiciones son previsibles y controladas.⁶

El diálogo en esos grupos, entretanto, una vez se presenta en un nivel más superficial, en la perspectiva de la enfermedad, y a veces con tendencia de profundizar en la perspectiva relacional. En el último caso, el grupo aparece como espacio para conocer la cultura del otro:

"[...] es el momento en que tenemos un poquito más de tiempo para estar conversando con ellos [los usuarios], saber un poquito más de ellos, y ellos quedan felices con esa aproximación" (E3).

La vivencia de los procesos de enfermarse/fortalecerse es influenciada por la inserción social: formas de vida, trabajo y salud; y por la subjetividad: percepciones, creencias, valores de los grupos sociales. Buscar comprender las reales necesidades de salud de la población, así como los perfiles de (re)producción social, nos auxilia a comprender como sucede esa inserción social, que contiene distintas condiciones de vida, potencialidades de salud y sobrevivencia de los sujetos.⁹

Además, se puede decir que la práctica de grupo posibilita el desarrollo de las personas a partir del universo de experiencias, lo que sería una evolución de esos grupos en la APS.

Genuinamente nuevo, el intento de ruptura de la identidad del grupo con énfasis en la enfermedad

    Los resultados refuerzan la tendencia a la desconstrucción gradual de que las respuestas estarían en los servicios de salud o con el profesional, desmitificando el modelo asistencial biomédico, con el fin de libertar el grupo que está reducido a la enfermedad. Se verificó que la identidad del grupo aparece como una tendencia importante de transcender la denominación del grupo por diferentes categorías de patologías ("Arte de Vivir"; "En la Búsqueda del Bien Vivir"), lo que contribuye a la ruptura con los grupos clasificados por diagnóstico, como se destaca en las siguientes afirmaciones:

"[...] el nombre [del grupo] surgió de una pregunta que ellos mismos [los usuarios] me formularon. '¡Pero! [E 16]! este grupo aquí no tiene nombre ¿no? [...] ¿Es un grupo de ejercicio? ¿Grupo de actividad física?'. 'No, vamos a hacer una votación'. Y ahí el nombre de ese grupo se llama Arte de Vivir. Salió de ellos" (DF16). "Aquí [...] nosotros cambiamos la nomenclatura para poder caracterizar indebidamente la situación de patología y estar rescatando la promoción de la salud. Entonces, nosotros dimos el nombre a ese grupo de Buscando el Buen Vivir [...]. Nosotros cambiamos realmente esa nomenclatura, es [...] del enfermarse [...]" (AS19).

En este sentido, cabe destacar que el mantenimiento a largo plazo, de los grupos de sufrimiento compartido, puede propiciar a sus integrantes un mayor aislamiento y la sensación de constituirse en guetos dentro de la población en general, lo que exacerba su sentimiento de ser diferentes y discriminados por la población que no presenta esos mismos problemas.¹⁰ Además de eso, esta forma de estructuración conduce al grupo a discutir más los aspectos clínicos de la enfermedad, lo que no siempre atiende a las necesidades del sujeto que tendrá que convivir con esa condición crónica de la enfermedad y al mismo tiempo llevar una vida saludable.

Entretanto, cabe destacar que la implementación de prácticas de grupo teniendo como criterio de agrupación de los participantes las patologías que más  afectan a la población, puede tener o no una repercusión interesante, considerando que la metodología usada en la conducción de los grupos, puede ser un criterio para la organización y no para el enfoque de toda la construcción del grupo que rotularía a los miembros a partir de las enfermedades. En lo cotidiano de la vivencia en grupo, lo que traerá la diferencia y relevancia para los participantes es la metodología utilizada y la conducción del grupo por el coordinador. De esa forma, se espera que el grupo no se torne un encuentro de personas enfermas.¹¹

Con la ESF, idealmente la asistencia hoy está orientada por tendencias integradoras e inclusivas que guían el cuidado. El grupo socioeducativo, a su vez, contiene esa perspectiva de integración usuario-usuario, usuario-profesional e inclusión usuario-servicio de salud, que es, la búsqueda de despertar en ellos las posibilidades de cambiar el paradigma, influenciando el contexto de vida de cada uno y reflexionando sobre el cuidado en las dimensiones de preservación, acomodación y re-estandarización, lo que exige enpoderamiento y disciplina, para ser incorporado:

"En un grupo [...] usted consigue cambiar hábitos de convivencia, [...] vicios [...]. Él [el usuario] va a tener la consulta, [...] el medicamento, pero él también tiene que hacer la parte que le corresponde, [...] que sería para estabilizar la enfermedad [...], ya que la cura no existe [...]" (ENM1). "[trabajo con grupos] es un trabajo importante [...] es una alternativa que [...] la concepción de salud cambie [...], la actuación de forma participativa" (E14).

Cabe aquí recordar que la cronicidad de una enfermedad exige que las personas afectadas sean conscientes de la importancia de la calidad de vida, con el fin de aceptar mejor y vivir bien con esa situación, tanto en el contexto familiar como en el social, lo que incluye también aceptar los límites, encontrar nuevas maneras de vivir el día a día, compartir conocimientos y experiencias, buscando cambiar las ideas, las concepciones, los comportamientos y las actitudes, a fin de conquistar autoestima, voluntad de aprender, controlar y convivir con la enfermedad.¹²

Para esto, el coordinador no puede interferir en la vida de las personas, pero si cooperar con ellas buscando estrategias reales que promuevan un vivir más activo y saludable dentro de su contexto cultural. De igual modo, el coordinador necesita conocer, enterarse y apropiarse de los significados experimentados en el imaginario cotidiano de cada persona y grupo social.¹³ Conocer la cultura del otro es una prerrogativa para hacer efectivo el cuidado y, además de eso, proporcionar a esas personas la posibilidad de revisar sus hábitos, el cuidado consigo mismo y reforzar sus potencialidades contribuyendo a la disminución del número de hospitalizaciones ocasionadas innecesariamente por la enfermedad y sus complicaciones.

Buscando una nueva denominación, apareció este abordaje cultural, que contiene otros aspectos además de la enfermedad, un abordaje más relacionado al aspecto social, a la sensibilización del usuario en relación a sus derechos, a sus responsabilidades, lo que se traduce en el empoderamiento de los ciudadanos.

Se entiende por enpoderamiento el proceso de acción social que "apunta para una perspectiva activa de fortalecimiento del poder, participación y organización de los usuarios y familiares en el propio ámbito de la producción del cuidado en salud mental, en servicios formales y en dispositivos autónomos de cuidado y soporte, así como en estrategias de defesa de derechos, de cambio de la cultura relativa a la enfermedad y salud mental difusa en la sociedad civil, de ejercicio del control social en el sistema de salud y de militancia social."^14:60

Con enfoque en los grupos, los coordinadores deben posibilitar que los miembros obtengan el enpoderamiento, con el fin de potenciar el desarrollo de habilidades y competencias para obtener mayor control sobre sus vidas, lo que está en consonancia con las propuestas de la ESF y la promoción de la salud, ya que uno de los objetivos de ese programa/política incluye el desarrollo de la ciudadanía,¹⁵ llevando a la población a reconocer la salud como un derecho.

Enfermedad crónica, cuidado y longitudinalidad, el grupo de diabetes e hipertensión es para siempre

    Los informantes consideran los grupos indispensables para atender a la persona con DM y HAS, conforme se evidencia en la siguiente declaración:

"[el grupo] no tiene un comienzo, un medio y un fin. Ellos [los usuarios] van a continuar tomando la medicación para siempre" (E9).

Ese hallazgo es corroborado por otro estudio,¹⁶ al mostrar la demanda espontánea del usuario que convive con una situación crónica de salud como inductora de las actividades de grupo.

Ese trabajo es importante en la productividad de la ESF, tornándose cultural, inclusive porque consiste en una práctica prevista y atribuida a todos los profesionales que componen estos equipos.

Como consecuencia de la permanencia continua del grupo, ocurre una mayor repetición de los temas discutidos, llevando a la saturación de los mismos según es explicitado en las declaraciones:

"Nosotros ya discutimos todos los temas posibles e imposibles en relación a los contenidos de ellos [...], sobre la diabetes, sobre la hipertensión: factores de riesgo, cuidados, tratamiento, ejercicio físico" (E17). "Quien vino en aquella primera reunión de hipertensión, vendrá aquí hasta la enésima reunión. Con eso, pasamos a tener un problema de organización de esas reuniones. Y ese público comenzó a cansarse, porque comenzó a ser un poco repetitivo el asunto. [...] ese personal comenzó a aburrirse de esas reuniones de la hipertensión" (M18).

Se observa que, tanto la centralización de los grupos en el abordaje clínico de la enfermedad, como la repetición de las temáticas discutidas en los encuentros, tornan el grupo improductivo, desestimulando la participación de los miembros y hasta del mismo coordinador, hallazgo que también fue encontrado en otro estudio.¹⁷

El coordinador debe ayudar a los miembros a reconocerse como sujetos titulares del saber sobre el proceso salud-enfermedad-cuidado, llevándolos a establecer una interlocución dialógica con el servicio de salud y a reflexionar críticamente sobre su realidad, de modo que perfeccionen sus estrategias de enfrentamiento.⁹

Eso implica, por tanto, una nueva forma de relacionarse con el otro, que implica también buscar otras maneras de conversar sobre el mismo asunto. Si el lenguaje es acción en el mundo, el cambio narrativo es un cambio que ocurre no solamente en las palabras, sino también en las acciones. Para conectar enfermedad y vida es preciso escuchar la narrativa del sujeto sobre su enfermedad. En esa perspectiva, a medida que se conversa, nuevos sentidos y significados pueden ser generados dando nuevos significados a antiguos discursos y creando nuevos. Así, esta perspectiva combate una visión naturalizada de las cosas, enfatizando la construcción de sentido en las interacciones.¹⁸ Además, incentivar la discusión de temáticas emergentes en el propio grupo, como resultado de un escuchar calificado del coordinador a las afirmaciones del otro, puede contribuir para una mayor interacción y participación de los integrantes, tornando el grupo más atractivo.

En ese sentido, existen algunos informantes que critican a esos "grupos grandes" centralizados en el abordaje clínico de la enfermedad y sugieren la discusión de otras temáticas, que se aproximan de una concepción ampliada de salud, no apenas como ausencia de enfermedad.

"[...] el médico hablaba sobre enfermedad y eso no dejaba a ellos [los usuarios] muy interesados. Nosotros comenzamos a observar que si las personas hablasen menos sobre la enfermedad y más sobre la calidad de vida, [...] diversión [...] quedaban más interesados." (E4).

Ese tipo de abordaje en los grupos se aproxima al discurso contenido en la Política Nacional de Humanización (Humaniza SUS), que aborda al ser humano en su integralidad. Por tanto, existe el desafío de establecer y mantener esa concepción ampliada de salud en los grupos de modo que  recupen el significado de persona en su singularidad y subjetividad en la relación con los otros y con el mundo, aspectos que se refieren a la calidad de vida.

Consideraciones finales

    Al tomar en cuenta todas las cuestiones planteadas en este estudio, se refuerza la importancia de considerar las singularidades individuales y contextuales en la relación usuario/profesional/familia, estimulando al usuario a autocuidarse, a partir de un abordaje fundamentado en la transculturalidad.

Alcanzar la competencia transcultural del cuidado junto a las personas integrantes del grupo con una condición crónica de salud, constituyó un desafío en este estudio, dada la limitación del propio determinismo biológico y geográfico de constitución de esos grupos socioeducativos por la ESF.

El compartir conocimientos y experiencias de cuidados de la salud, muchas veces compromete el aprendizaje en el grupo socioeducativo, cuando sus cuestiones son reducidas a los hábitos de vida, limitándose a la endocultura del grupo.

Lo más destacado de los grupos de personas con DM y HAS, ocurre cuando es posible para el equipo garantizar la atención de la población vulnerable y el acompañamiento enfocado en la enfermedad de la mayoría. Por otro lado, se evidenciaron intentos para superar esa modalidad de grupo en que se tiene como objetivo el control de la patología, emergiendo entonces el sujeto modificando en la dinámica del grupo. En ese sentido, se refuerza la desconstrucción gradual de que las respuestas están en los servicios de salud o con el profesional, desmitificando el determinismo biológico y libertando al grupo de la reducción de la enfermedad, de la posibilidad de salir de la clínica ampliada.

A partir de estas consideraciones es importante destacar que hacer efectivas las transformaciones de la práctica de grupo requiere del profesional conocimientos teóricos y prácticos para la construcción de un nuevo saber-hacer.

Para esto, existe la necesidad de suscitar voluntad política de producir cambios en la realidad, ya que sin un posicionamiento institucional claro, difícilmente el trabajo con grupos saldrá de la condición de proyecto alternativo, para hacer frente a la demanda e integrar el sistema de atención y culturales en la promoción de los sujetos y de los ciudadanos.

Bibliografía

1. Fernandes MTO, Silva LB, Soares SM. Utilização de tecnologias no trabalho com grupos de diabéticos e hipertensos na Saúde da Família. Ciência saúde coletiva. 2011; 16(1):1331-1340. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/csc/v16s1/a67v16s1.pdf [Acesso em 20 ago 2011].
2. Fleury HJ. Transcultural perspective on group work: tendencies and perspectives. DPSedes - Departamento de Psicodrama - Instituto Sedes Sapientiae. 2008. Disponível em: https://www.sedes.org.br/Departamentos/Psicodrama/Perspectiva_transcultural_HeloisaFleury_ingles.pdf [Acesso em 20 ago 2011].
3. Leininger MM. Transcultural nursing: concepts, theories and practices. 2ª ed. New York: McGraw-Hill, College Custom Series; 1978.
4. Fontanella BJB, Ricas J, Turato ER. Amostragem por saturação em pesquisas qualitativas em saúde: contribuições teóricas. Caderno de Saúde Pública. 2008; 24(1): 17-27. Disponível em: www.scielosp.org/pdf/csp/v24n1/02.pdf [Acesso em 10 ago 2011].
5. Bardin L. Análise de conteúdo. Tradução de Luis Antero Reto e Augusto Pinheiro. 5ª ed. Lisboa: Edições 70; 2008.
6. Laraia RB. Cultura: um conceito antropológico. 24ªed. Rio de Janeiro: Zahar; 2009.
7. Afonso RR, Lemos A. Adesão nos grupos educativos em contracepção em uma área programática do Rio de Janeiro. Revista de Enfermagem do Centro Oeste Mineiro. 2011; 1(2): 238-2247. Disponível em: www.seer.ufsj.edu.br/index.php/recom/article/viewArticle/64 [Acesso em 15 fev 2012].
8. Gonçalves AM, Perpétuo SC. Dinâmica de grupos na formação de lideranças. 7ª ed. Rio de Janeiro: DP&A; 2010.
9. Toledo MM, Rodrigues SC, Chiesa AM. Educação em saúde no enfrentamento da hipertensão arterial: uma nova ótica para um velho problema. Texto contexto - enfermagem. 2007;16(2): 233-238. Disponível em: www.scielo.br/pdf/tce/v16n2/a04v16n2.pdf [Acesso em 15 fev 2012].
10. Osório LC. Grupoterapias: abordagens atuais. Porto Alegre: Artmed, 2007.
11. Horta NC, Sena RR, Silva MEO, Tavares TS, Caldeira IM. A prática de grupos como possibilidade de promoção da saúde no Programa Saúde da Família. Revista de APS . 2009; 12(3): 293-301. Disponível em: www.aps.ufjf.br/index.php/aps/article/viewArticle/407 [Acesso em 19 nov 2011].
12. Silva Filho FAF. Análise crítica da atuação do enfermeiro na assistência a gestantes com diabetes mellitus: revisão da literatura [dissertação]. São Paulo: Universidade Cruzeiro do Sul; 2010.
13. Erdmann AL, Backes MTS, Backes DS, Koerich MS, Baggio MA, Carvalho JN, et al. Gerenciando uma experiência investigativa na promoção do "viver saudável" em um projeto de inclusão social. Texto contexto - enfermagem. 2009 ;18(2): 369-377. Disponível em: www.scielo.br/pdf/tce/v18n2/22.pdf [Acesso em 19 dez 2011].
14. Vasconcelos EM, org. Abordagens psicossociais II: reforma psiquiátrica e saúde mental na ótica da cultura e das lutas populares. São Paulo: Hucitec; 2008.
15. Oliveira MM, Pinto IC, Coimbra VCC, Soares US, Oliveira EM, Alves PF. Avaliação de processo do Programa Saúde da Família: a sustentação da aceitabilidade. Revista Enfermagem Saúde . 2011 ;1(1): 14-23. Disponível em: https://www.ufpel.edu.br/revistas/index.php/enfermagemesaude/article/viewPDFInterstitial/37/21 [Acesso em 25 ago 2011].
16. Munari DB, Soares SM, Godoy MTH, Esperidião E. O uso do grupo na assistência em saúde: análise crítica e possibilidades. In: Santos I, David HSL, Silva D, Tavares CMM, org. Enfermagem e campos de prática em saúde coletiva: realidade, questões e soluções. Rio de Janeiro : Atheneu; 2008.
17. Silva LB. Comunicação nas práticas de coordenação de grupos socioeducativos na Estratégia de Saúde da Família [dissertação]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais, 2010.
18. Camargo-Borges C, Japur M. Sobre a (não) adesão ao tratamento: ampliando sentidos do autocuidado. Texto contexto - enfermagem. 2008; 17(1): 64-71. Disponível em: www.scielo.br/pdf/tce/v17n1/07.pdf [Acesso em 25 nov 2011].