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Enfermería Comunitaria (revista digital) ISSN: 1699-0641

 

 

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Análisis crítico sobre la responsabilidad de la salud

Belén Medina Hernando
Centro de Salud Las Águilas. Madrid, España

Manuscrito recibido el 20.9.2011
Manuscrito aceptado el 17.12.2011

Enferm Comun 2012; 8(1)

 

 

 

Cómo citar este documento

Medina Hernando, Belén. Análisis crítico sobre la responsabilidad de la salud. Enfermería Comunitaria (rev. digital) 2012, 8(1). Disponible en <http://www.index-f.com/comunitaria/v8n1/ec7744.php> Consultado el

 

Resumen

Este artículo pretende analizar la responsabilidad de la salud desde una perspectiva bioética, y así, averiguar y responder a quién es el responsable de nuestra salud.
Para ello, se desglosan y explican las tres líneas de responsabilidad, convergentes y acumulativas, que se corresponden con el deber que compete a cada sujeto, bien como paciente, profesional de enfermería o como sistema sanitario.
El análisis parte de la elevada morbi-mortalidad asociada a las enfermedades prevenibles no transmisibles, y la trascendencia que asume la prevención y promoción de la salud sobre las mismas. Y se argumenta a través del trasfondo bioético, cuyos principios fundamentan la responsabilidad de la salud.
Palabras clave: Equidad/ Responsabilidad/ Compromiso/ Promoción de la salud.

 

 

Abstract (Critical analysis about the responsability of health)

This article tries to analyse the responsibility of health from a bioethical perspective, and like this discover and answer whom is the responsible about our health. In order to do this, it explains the three responsability and convergent lines, which correspond to the duty incumbent on each person, either as a patient, nurse or health system.
The analysis begins with the high morbidity and mortality associated with preventable and no communicable diseases, and the transcendence that takes prevention and health promotion on them. And they argue through the bioethical background, whose principles underlying the responsibility about health.
Key-words: Equity/ Responsibility/ Commitment/ Promotion of health.

 

 

 

Introducción

    Dada la importancia de la salud, comprendida como un valor vital de la persona, un derecho fundamental, que desde una perspectiva biopsicosocial ocupa la base de la pirámide de las necesidades de Maslow; cabe preguntarse quién es el responsable de la misma, y si el cuidar de ella es un derecho o un deber, individual o colectivo.

La OMS revela que las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en el mundo; que las causas que las provocan están bien definidas como "factores de riesgo modificables". Y que, al menos un 80% de estas muertes prematuras podrían evitarse con hábitos saludables (alimentación equilibrada, actividad física, abstención de tabaco y alcohol).1 Además, estudios epidemiológicos de la Comunidad de Madrid, revelan que el 40% de la población presenta dos factores de riesgo.2

Son datos objetivos y alarmantes que suscitan la existencia de un problema y, consecuentemente, la idea de que el gastar en salud, supondría ahorrar en sanidad. La salud se debiera cuidar siempre con el fin de prevenir, pues el estado de salud de un individuo previo a cualquier enfermedad o intervención quirúrgica es vital para una próspera recuperación. Son muchas las complicaciones en Atención Especializada o incluso en Unidades de Cuidados Críticos, fruto de un mal estado de salud previo.

En realidad, es cuestión de responsabilidad; de ahí, el motivo de analizarlo bajo una perspectiva bioética.

El contexto será AP (Atención Primaria), por ser punto de partida de la población sana, y el de llegada de la población enferma crónica; precisamente, es donde tiene sentido un gran y eficaz esfuerzo en la promoción de la salud para prevenir, y si no, mejorar las enfermedades. Y los profesionales, los enfermeros de AP, por ser una de sus competencias.

Trasfondo bioético

    Al sustentar el análisis con un trasfondo bioético, conviene definir y relacionar los conceptos cardinales: Bioética, "estudio sistemático de las dimensiones morales de las ciencias de la vida y los cuidados sanitarios con el empleo de una variedad de metodologías éticas y en un planteamiento interdisciplinar".3 Responsabilidad, "Obligaciones y exigencias asumidas en la realización de acciones o ideas en el comportamiento de otros".4

Y salud, "estado de completo bienestar físico, mental y social, junto con la ausencia de enfermedad u otra patología".5

Más aún, la salud es un derecho fundamental con carácter inmutable, universal e inherente a todas las personas, tal como articula la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos,6 especialmente protegido además, por la Constitución Española7 y regulado por la Ley General de Sanidad.

El marco teórico desde el que se argumentarán las cuestiones será esencialmente la combinación de los modelos de la Teoría Principialista y Personalista.

Pues, ya es un clásico de la bioética el análisis de dilemas propios de la práctica sanitaria, a partir de la teoría moral basada en principios, beneficencia, no-maleficencia, autonomía y justicia. Dichos principios, concebidos como guías generales, servirán como criterios válidos prima facie, para definir la conducta éticamente correcta. Surgieron en 1978, recogidos en el Informe Belmont, luego fueron modificados por T.L. Beauchamp y J.F. Childress, y más tarde por Diego Gracia cuando los jerarquizó, en rango superior no maleficencia y justicia (mínimos) y rango inferior beneficencia y autonomía (máximos).8 El problema de la exclusividad de esta teoría es la ausencia de una fundamentación antropológica que sirva de base para dichos principios. De ahí el beneficio de complementarlos con la teoría personalista que sustenta la prioridad absoluta de la dignidad de la persona, que pende de la libertad asociada a responsabilidad, como fuente de eticidad en los actos.9

Pero, al concebir el término responsabilidad como punto cardinal del análisis, resulta oportuno sustentarlo en corrientes contemporáneas de filosofía moral que examinan profundamente el concepto, tales como el modelo de Hans Jonas, el cual concibe la responsabilidad como carga de la libertad, como deber o exigencia moral.10

O el modelo de Levinas, que da especial relevancia al Otro, pues asegura que el sujeto está llamado a responder del otro, siendo este el nuevo punto de partida de todo pensamiento. Menciona la necesidad del otro para completarnos, aun siendo incompletables.11 De ahí, la importancia del compromiso comunitario, más adelante detallado.

Trasladando la teoría a la práctica, se alega que, dichos principios, con el fin de asegurar una atención humanizada, pueden y deben ser transferidos a la educación y promoción en salud, en virtud del ser humano, aumentando instancias de participación, responsabilidad y compromiso. Tarea, preponderantemente de enfermería, que debería evolucionar de un paradigma de categorización a otro de transformación.

Además, un gran cambio ha acontecido en el ámbito de la AP, la salud ha sustituido a la enfermedad como espina dorsal del sistema sanitario. La aceptación de un concepto de salud como estado de bienestar, individual y colectivo, supone y exige la consideración de los valores y de las creencias de cada persona, atendiéndolas desde una óptica global. Pues, precisamente AP es la encargada de integrar el abordaje de los problemas, actuando como centro coordinador de los servicios sanitarios, orientar a los usuarios sobre el destino asistencial adecuado, situándoles como elemento central de la prestación sanitaria, e incluirles en la toma de decisiones individuales y colectivas.12 Esta atención sanitaria centrada en la persona, y no en la enfermedad, es lo que explica la reforma planteada.

Retomando el concepto de responsabilidad, y previa introducción de sus distintas vertientes, es precisa la observación del cambio producido en las relaciones sanitarias. Y es así como, ineludiblemente, entra en juego la responsabilidad, de todos y cada uno que interviene en el proceso de salud, paciente, profesional y sistema sanitario; sin olvidar que tanto las estrategias poblacionales e individuales, como las distintas líneas de responsabilidad, son obligatoriamente complementarias y no excluyentes.

Responsabilidad paciente-pacientes

    Si hubiera que nombrar un protagonista en lo referente a la salud, éste sería el paciente. Y si hubiera que resumir los pilares básicos de la acción moral, serían conciencia, libertad y responsabilidad. Si se habla de conciencia, se presupone que se trata de un ser racional, y esto es justamente lo que define al hombre, su racionalidad y libertad. Racionalidad que le hace ser consciente de sus actos, y libertad, que le hace ser responsable de las consecuencias y de la toma de decisiones.13

Así se evidencia un claro dilema bioético en la esfera sanitaria, la libertad y responsabilidad inherentes al hombre rivalizan el tradicional paternalismo médico.

Al replantearse la bioética las relaciones del hombre con su propia naturaleza y con la naturaleza, surgen cambios en la relación profesional-paciente, manifestados en el consentimiento informado y en la crisis provocada por el paternalismo profesional.

En realidad, es el cambio radical que supone el principio de autonomía, que reconoce la autonomía o libertad inherente a las personas, en respuesta al paternalismo médico (decisión absoluta del médico). Exige el consentimiento y la opinión del paciente, el respeto a su decisión y su autodeterminación para decidir, previa información que garantice un conocimiento mínimo, sobre su salud y su vida. La valoración y consiguiente decisión biomédica pasa a manos del paciente que decide sobre el terreno de la beneficencia brindado por el profesional, que servirá como fundamento para esa decisión, lejos del imperativo que constituía el paternalismo. Es así como ejerce su autonomía, no firmando ciegamente un documento desconocido.

Consta reflejado jurídicamente en La Ley General de Sanidad que dedicaba todo un artículo sobre derechos de los pacientes frente a las administraciones sanitarias.14 Disponía la exigencia del consentimiento informado del paciente, pero con las limitaciones de los derechos de los demás y el orden público, centrado particularmente en la protección de la salud pública. Ante la permanencia de críticas del paternalismo, nuestra legislación, dio un paso más en ese sentido y desarrolló La Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica;15 disminuyendo las limitaciones de la autonomía, y, suponiendo un auge en el empoderamiento de la salud por parte del paciente. Así, se ha progresado del mandato del médico a la decisión del paciente, en mayor o menor medida según el contexto clínico determinado.

Por otro lado, dicho principio, de autonomía, se fundamenta con el principio de libertad-responsabilidad. Este reconoce el sentido de libertad no como independencia o total autodeterminación, sino capacidad de elección responsable. Las decisiones que uno opta son transcendentales en tanto que afectan a los demás. Así pues, la libertad, inseparable e intrínsecamente vinculada a la responsabilidad, es el principio rector de toda acción moral.16

Por tanto, al ser la responsabilidad del ser humano consigo, indisociable de la que incumbe a los demás, va más allá de uno; tanto que, uno es responsable de sí y responde de otro, siendo esta responsabilidad individual eslabón indispensable en la totalidad.11

El hombre es el único ser conocido con responsabilidad y el único capaz de cambiar el curso de la historia de su vida con sus intervenciones, pues ya no se le reserva la condición de espectador, sino que es el agente de las transformaciones, cuya responsabilidad total va más allá del presente inmediato.10

Entonces, las personas tenemos la obligación moral de ser responsables de las decisiones que tomamos y sus consecuencias. Pero, no solo obligación moral sino jurídica.14 Cada uno tiene el compromiso de elegir responsablemente, de elegir ser o no ser partícipe del cuidado de su propia salud, y consecuentemente responsable de los efectos que conlleva, el potenciar o no ciertas enfermedades y el desviar o no ciertos recursos sanitarios. Por eso no es lícito, que, teniendo los conocimientos y medios al alcance de todos, no se fructifiquen con el fin de conseguir el propio bien y por consiguiente, el bien común. Pues para ser partícipes de nuestra propia salud, tan solo bastaría con aplicarse los hábitos saludables.

Con el fin de concluir, he de alegar que, aun siendo verídico que la responsabilidad de la salud es compartida; si el paciente no se quiere cuidar, no hay nada que hacer.

Para poder hay que querer; y el querer del paciente, previa información, es el primer paso para que los profesionales puedan actuar. El paciente no es un individuo anónimo sobre el cual se aplican los conocimientos médicos, sino una persona responsable que debiera elegir cabalmente, y así, tomar conciencia de la importancia de su salud, siendo copartícipe del cuidado de la misma.

Responsabilidad profesional de enfermería-paciente

    Al abordar la responsabilidad de los enfermeros, merece especial mención la evolución de su profesión. Comenzó siendo puro cuidado de las mujeres en órdenes monásticas; en el s.XVI ya quedó el cuidado del enfermo a cargo de las enfermeras con la creación de hospitales; pero es en el s.XIX cuando, gracias al avance técnico y la aportación de F. Nightingale, comenzó a considerarse la enfermería como una tarea especializada, pero subordinada y subsidiaria de la labor médica. En los años 70, la situación cambió radicalmente, fruto de una mayor formación y preparación del enfermero, la igualdad de los derechos para la mujer, los avances científicos y tecnológicos, y el cambio en las relaciones sanitarias. Es así como se produjo una gran trasformación, el paso de un rol de sumisión a otro de responsabilidad con el paciente, de la obediencia al médico a la autonomía profesional;13 reflejado en la formación, desde una simple tarea solidaria hasta un grado universitario.

En esta impresionante evolución ya se aprecia un grave riesgo, el olvido de la tarea del cuidado como elemento fundamental. Por más que el enfermero pueda asumir y delegar deberes, y avanzar en sus competencias y autonomía, no es lícito olvidar que su obligación primera es la atención al enfermo y la colaboración con otros profesionales sanitarios para el restablecimiento de la salud, alivio de sufrimiento y prevención de enfermedad.

Por ley, "corresponde a los Diplomados Universitarios en Enfermería la dirección, evaluación y prestación de los cuidados de Enfermería orientados a la promoción, mantenimiento y recuperación de la salud, así como a la prevención de enfermedades y discapacidades".17

Esta nueva situación, de autonomía y responsabilidad de la enfermería, es la que consta regulada en su propio código deontológico, un sistema de normas cuyo fin es aplicar las reglas generales de la ética al trabajo profesional.

En él se recogen los derechos y deberes de los enfermeros; su actuación ante la sociedad; la promoción de la salud y el bienestar social; su competencia en cuanto a personas disminuidas, y lo relativo a su actividad educadora e investigadora.

Además, en su capítulo X, declama sobre la responsabilidad inherente a la profesión, que "la enfermera/o asume la responsabilidad de todas las decisiones en el ejercicio de su profesión", y que "será su responsabilidad actualizar constantemente sus conocimientos".18

En cuanto a lo ético, es el principio de beneficencia el implicado en esta línea de responsabilidad. Está en la base del juramento hipocrático y se orienta en la promoción de la vida y la salud del enfermo, los bienes más importantes que siempre han de ser respetados en función de la máxima fundamental "primum non nocere".8

Se fundamenta con el principio de totalidad o terapéutico, que permite intervenir a favor de la vida y la salud de la persona siempre que se evidencie el beneficio en su totalidad.16

Otro aspecto a valorar, es la preparación de los enfermeros de AP, que deben estar capacitados para enseñar a la comunidad la promoción y conservación de la salud, especialmente, la identificación de factores de riesgo y la actitud ante ellos, por medio de la educación para la salud.19 En suma, es experiencia, formación y vocación; constituida por la convergencia entre la esfera afectiva (sentimientos), racional (conocimientos) y volitiva (actitudes).

Esta educación, se fundamenta en actividades tendientes a facilitar un comportamiento conducente al autocuidado, las cuales necesariamente llevan implícitas una dimensión bioética, que exige considerar la voluntad de la persona en la toma de decisiones responsables. Y, con el fin de alcanzarlo, se debiera considerar como puntos clave, explicar en qué consiste la prevención y promoción, cómo y por qué se realizará, incluyendo la actividad en la consulta habitual.20

Si bien es verdad que la razón de ser de la enfermería es el cuidado, la meta final que se persigue es la salud. Así pues, la enfermería asume la obligación moral de colaborar con el paciente para se cuide, y desarrolle o asuma sus capacidades, promoviendo su autonomía.13

Esta relación terapéutica debiera ser la ideal, denominada alianza terapéutica en la órbita bioética. Pero esto requiere un esfuerzo y un trabajo activo que muchos profesionales no están dispuestos a realizar por la comodidad que supone recibir a un paciente en la consulta y transmitirle el imperativo de que no incluya sal en las comidas, o que haga natación. Y eso, precisamente, no es una adecuada educación para la salud. Educar, no es imponer, sino concienciar.

Ante la elevada prevalencia de enfermedades no transmisibles mejorables con estilos de vida saludables, lo más probable es que, esta estrategia de educación, no se esté realizando adecuadamente. Pues no se le proporciona el valor que tiene, porque si no, seríamos capaces de concienciar a la población, por la mejora de un bien personal de cada uno, la salud, y de todos, el bien común.

Pero ahora bien, tanto en cuanto se ruega confianza por parte de la población, se presume compromiso del profesional. Si nuestro deber es educar hacia lo saludable, y conseguir que las personas sean conscientes de la importancia que tiene su salud en sus vidas, lo mínimo o lo primero, sería empezar por uno mismo, y así poder predicar con el ejemplo. Análogamente, para conseguir la participación comunitaria, fin que se persigue, se precisa previa participación individual.4

Responsabilidad sistema sanitario-paciente

    Partiendo de la idea de que la atención en materia sanitaria nos compete a todos, es necesaria intervención del Estado, que goza de una exigencia preponderantemente reguladora y gestora de las administraciones que prestan los servicios de salud vinculantes a todas las personas; razón por la cual, esta línea de responsabilidad está directamente relacionada con el principio de justicia. Domina en la esfera bioética cuando no se puede tomar la decisión basándose en los principios de autonomía o beneficencia o cuando, la decisión moral trata de la seguridad y solidaridad en el reparto de los gastos o inversiones económicas, para garantizar un justo reparto de bienes.

Estrecha relación guarda con el bien común que es el conjunto de todos aquellos factores que se dan en una determinada comunidad y que hacen posible la realización personal de cada uno de los individuos que la integran. Forma parte de su contenido, un buen sistema sanitario cuya dimensión dinámica, dota, a la vez que presta los medios, un incentivo para el desarrollo de la libertad y de la responsabilidad personal de todos y cada uno de los hombres que forman el todo.

Se fundamenta con el principio de solidaridad y de subsidiariedad, que brota de un sentido de la responsabilidad individual respecto de las situaciones ajenas de necesidad. Empieza por el respeto de la autonomía de cada individuo, en la satisfacción de las necesidades de las personas, de modo que la intervención del Estado será lícita cuando éstas no sean capaces de satisfacerlos razonablemente.16

En el fondo, se trata de la noción de responsabilidad basada en el otro, imprescindible para complementarnos, ya descrita en la línea de responsabilidad del paciente.

Aplicado a la sanidad, el sistema sanitario debe proporcionar el cuidado y tratamiento en lo pertinente al proceso salud-enfermedad, siempre y cuando el individuo por sí mismo no lo pueda realizar. Pero ahora bien, si un individuo es capaz de cuidar su salud por sí mismo, no es opción sino obligación; para así no desviar recursos innecesarios.

No parece justo reclamar al Estado lo que tú mismo no habrías previsto, de acuerdo con el binomio libertad-responsabilidad; que juega un papel importante en la justificación de un sistema de cobertura sanitaria pública y en el contexto de justicia distributiva.21

Jurídicamente, se profieren los conceptos de equidad y abogacía por la salud.14 Como argumentos que apoyan el derecho a la asistencia sanitaria, se especifican, la protección social colectiva a cargo del gobierno cuya obligación es proporcionar los debidos servicios sanitarios, el derecho a un acceso igual, a un mínimo decente de atención sanitaria, y una imprescindible distribución de los recursos.

Esto tropieza con dificultades teóricas y prácticas en las distribuciones sociales justas de los recursos sanitarios. Dado que las necesidades y deseos sanitarios son virtualmente ilimitados, y los recursos limitados, todo sistema, irremediablemente, se enfrenta con alguna forma de escasez y un orden de prioridades.

Aparte, los gastos de tratamiento (54%) son preponderantemente más elevados que los pre-ventivos (15,7%) en el sistema actual. Pero frecuentemente, la prevención es más efectiva y eficiente para disminuir el sufrimiento y los costes, y aumentar el nivel de salud. Luego parece necesaria una desviación sobre el destino del presupuesto total de la sanidad, que apostara por la promoción y la prevención de AP, a modo de inversión.22

Es arduo el concepto de equidad, pero son los poderes públicos los que deben garantizar que sea la necesidad y no la capacidad de pago lo que permita a alguien recibir asistencia sanitaria, algo sumamente complejo; pues, ocasionalmente personas de renombre no acatan las normas que el resto de los ciudadanos se ven obligados a respetar, saltándose las listas de espera y utilizando más recursos, materiales y humanos, de los que les corresponderían.

Asimismo, el paciente que no cuida su salud se puede convertir en sujeto que abusa del sistema sanitario. Es el caso de las bajas laborales o del gasto de recursos materiales y de personal sanitario empleados en tratamientos cuando se hubiera podido prevenir. Y esto no es más que un uso malicioso de la autonomía del paciente que se convierte en un daño al principio de justicia hacia los demás usuarios del sistema.

Llegados a este punto, cabe reflexionar si es viable el todo gratis para todos en la sanidad pública. En España se observa un incremento de la frecuentación y de la demanda de los servicios sanitarios muy superior a la de otros países europeos, quizá debido a que la accesibilidad se ha priorizado y no existe ningún factor modulador que limite la demanda.23

Por tanto, como medidas, se podría divulgar la cartera de servicios, establecer impuestos indirectos que recayeran en productos relacionados con la pérdida de salud, desarrollar mecanismos de penalización contra el mal uso con el fin de no perjudicar al resto de los usuarios, o bien incrementar el copago en determinadas prestaciones y reducir las protegidas públicamente. Todo ello para reducir la demanda, y con ello las listas de espera; con el objetivo de disponer del tiempo y recursos adecuados para una óptima asistencia.

Son medidas propuestas por la SemFYC, que pueden ayudar a la sostenibilidad del sistema sanitario. Pero, nada de todo esto será posible si previamente no se cumple un pacto político sanitario que no utilice la salud como arma electoral, y una única modalidad de prestación en cuanto a la cobertura, con el fin de asegurar la equidad del sistema.12

Por otro lado, las autoridades han de permitir, promover y ayudar a los profesionales a ejercer no sólo el compromiso asistencial, sino también social, ético y comunitario.24

Pero, en la línea de la promoción, es muy complicado asumir estos compromisos, ya que la difusión e implantación de estilos de vida saludables, será casi imposible si continúa siendo tan fácil comprar y consumir alcohol (incluso menores) o comida basura y si, socialmente se sigue considerando calidad de vida, el beber y fumar, a pesar de promulgar leyes que lo prohíban. Desde una perspectiva bioética, desvinculada del utilitarismo, la calidad de vida no es sinónimo de salud; pues si lo más importante es el valor de la vida misma qué menos que cuidarla.25

Ultimando, debiera ser el mismo gobierno el que a través del sistema jurídico y del ejemplo de los gobernantes, proporcionara una seguridad y confianza emanada del sistema que nos ampara a todos.

Toda persona tiene derecho a cualquier asistencia sanitaria, pero debiera tener la obligación, sino jurídica, moral, de sólo utilizarlos, luego aprovecharlos, cuando realmente fuese necesario. Tanto en cuanto los derroche uno, los añorará otro.

Conclusiones

    Se concluye primeramente, la existencia de una solución en la cuestión de responsabilidad; un reparto entre los tres protagonistas, individuos que responsablemente ejercieran su autonomía en cuestión de salud; profesionales, que actuaran regidos por el principio de beneficencia en la totalidad de su trabajo; y un sistema sanitario que, gestionado eficientemente bajo el principio de justicia distributiva, fomentara el precio y valor real de la salud.

Finalmente, a modo de reflexión, procede aclarar que en ocasiones ya se da este reparto de responsabilidad aunque aún queda un largo y arduo trayecto por recorrer.

En definitiva, la salud y su asistencia, es un derecho amparado por la ley, en el que todos estamos obligados a participar.

Bibliografía

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