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		CARTAS A LA DIRECTORA
		Manejo ineficaz del régimen terapéutico vs. incumplimiento del régimen terapéutico: La prescripción enfermera María Montoya Vergel Complejo Hospitalario Torrecárdenas. Centro Periférico de Especialidades. Almería, España Correspondencia: Ctra. de Ronda 226, 04008 Almería, España Manuscrito recibido el 3.11.2009 Manuscrito aceptado el 22.11.2009 Enferm Comun 2009; 5(2)
Cómo citar este documento
Montoya Vergel, María. Manejo ineficaz del régimen terapéutico vs. incumplimiento del régimen terapéutico: La prescripción enfermera. Enfermería Comunitaria (rev. digital) 2009, 5(2). Disponible en <https://www.index-f.com/comunitaria/v5n2/ec7221.php> Consultado el

Sra. Directora: El Decreto por el que se define la actuación de las enfermeras y los enfermeros en el ámbito de la prestación farmacéutica del sistema sanitario público de Andalucía (SSPA) presenta principios inspiradores en el reconocimiento de que la práctica profesional enfermera, implica la utilización de medicamentos y productos sanitarios.¹ Es una oportunidad de mejorar la atención al paciente de forma segura y con criterios de calidad, siendo el objetivo prioritario la seguridad y el beneficio del paciente. El Marco normativo Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias establece la cooperación multidisciplinar como principio básico de la atención sanitaria integral.¹ La Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos autoriza la existencia de medicamentos no sujetos a prescripción médica (Artº 19.4): "La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios podrá calificar como medicamentos no sujetos a prescripción médica aquellos que vayan destinados a procesos o condiciones que no necesiten un diagnostico preciso y cuyos datos de evaluación toxicológica, clínica o de su utilización y vía de administración no exijan prescripción médica..." Las Actuaciones que podrán desarrollar las enfermeras y enfermeros del SSPA (Artº 2) son las siguientes: Usar e indicar los medicamentos que no estén sujetos a prescripción médica y, en su caso, autorizar su dispensación con cargo a la prestación farmacéutica del SSPA, cooperar con los profesionales médicos y odontólogos en programas de seguimiento protocolizado de determinados tratamientos farmacológicos e indicar y prescribir los productos sanitarios incluidos en la prestación farmacéutica del SSPA (efectos y accesorios).¹ El uso e indicación de medicamentos no sujetos a prescripción médica (Artº 3), establece que las enfermeras y enfermeros del SSPA, en el ejercicio de su actuación profesional, podrán usar e indicar estos medicamentos y, por tanto, podrán: autorizar su dispensación por los servicios de farmacia de los centros (para administración en los centros asistenciales), y autorizar que la dispensación se realice por las oficinas de farmacia con cargo a la prestación farmacéutica del SSPA.¹ Para garantizar la utilización adecuada de estos medicamentos, la Consejería de Salud podrá establecer: programas de formación, protocolos y pautas de utilización específicos de obligado cumplimiento y seguimiento protocolizado de tratamientos farmacológicos individualizados (Artº 4).  Las enfermeras y enfermeros del SSPA deberán estar acreditadas al efecto en el ejercicio de su actuación profesional, en el marco de los principios de atención integral de salud y para la continuidad asistencial, podrán cooperar en el seguimiento protocolizado de determinados tratamientos individualizados que se establezcan con base en una previa indicación y prescripción médica u odontológica.¹

Consultada la bibliografía podemos comprobar que existen numerosas investigaciones que indican que aproximadamente la mitad de los ancianos tratados no realiza correctamente la prescripción y más del 90% toman dosis menores de las prescritas por su médico, lo que condiciona resultados desfavorables y por lo tanto gastos innecesarios para el sector salud.² La adherencia a tratamientos o cumplimiento terapéutico se ha definido como el contexto en el cual el comportamiento de la persona coincide con las recomendaciones relacionadas con la salud e incluyen la capacidad del paciente para asistir a citas programadas, tomar los medicamentos tal y como se indican, realizar los cambios en el estilo de vida recomendados y por último completar los estudios de laboratorio o pruebas solicitadas.²

Uno de los mayores problemas que nos encontramos las enfermeras y enfermeros que atendemos a personas con procesos crónicos, son las dificultades que éstos tienen para poder cuidar de sí mismos. Orem define el autocuidado como la capacidad de uno mismo para mantener la salud, la vida y la calidad de vida.³ Con esta teoría, los individuos que están enfermos y recibiendo tratamiento deben de seguirlo correctamente, cuando esto no ocurre así, surge el diagnóstico: "Manejo Ineficaz del Régimen terapéutico" (MIRT), definido por primera vez por la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), como: "El patrón de regulación e integración en la vida diaria de un programa de tratamiento de la enfermedad y de sus secuelas que resulta insatisfactorio para alcanzar objetivos específicos de salud".³ En España, los servicios de salud, la organización colegial de enfermería, las universidades, y muchas sociedades científicas están impulsando trabajos de investigación que ayuden al desarrollo de estas taxonomías. Pero a pesar de todos estos esfuerzos y del aumento del número de trabajos de investigación realizados, todavía no existen estudios desde la perspectiva enfermera que analicen el MIRT como tal. La mayor parte de la literatura encontrada se refiere al incumplimiento y a la no-adhesión del tratamiento, y han sido realizadas por profesionales de la medicina. Según algunos autores, este término tiene connotaciones discordantes, ya que implica la aceptación pasiva de lo que el profesional define como bueno para el paciente, por lo que prefieren utilizar el término de "adherencia terapéutica", ésta implica la negociación del plan de tratamiento entre el profesional y el paciente, en lugar de la ejecución simplemente de una orden terapéutica. La adherencia puede referirse a la toma de un fármaco, al cambio de un hábito de vida, a la proporción de información suficiente del profesional, respeto a la cronología de las tomas y valoración de la medicación, asistencia a citas, participación activa en tratamientos psicológicos, cumplimentación de directrices terapéuticas sobre hábitos de sueño, alimentación, ejercicio, higiene, etc. Por tanto, podemos considerar el término adherencia como un constructo más amplio que el simple "cumplimiento terapéutico".³

La NANDA y la OMS coinciden en muchos de los factores relacionados con el MIRT y la "no-adhesión". La OMS considera la falta de adherencia a los tratamientos crónicos y sus consecuencias negativas clínicas y económicas como un tema prioritario de salud pública, y clasifica en cinco grupos dentro de los cuales también entran los propuestos por NANDA:

-Factores sociales y económicos: Recursos limitados, raza, la guerra, la edad. NANDA menciona a demás, demandas excesivas sobre el individuo o familia, conflicto familiar, patrones familiares de cuidados de la salud, déficit de soporte social.
-Relacionados con el equipo sanitario: comunicación e interrelación, disponibilidad del personal sanitario. NANDA Sugiere "Falta de confianza en el régimen y/o personal sanitario".
-Relacionados con la enfermedad: gravedad de los síntomas, percepción del riesgo, importancia que dan a seguir el tratamiento, expectativas de evolución, comorbilidad. Según NANDA también: percepción de susceptibilidad.
-Relacionados con la terapia: Complejidad, duración, cambios, inmediatez de los beneficios, efectos secundarios.
-Relacionados con el paciente: conocimientos y actitudes, creencias, impresiones, expectativas, confianza en su comportamiento para seguir el tratamiento, motivación para seguirlo.

NANDA añade: percepción beneficios, impotencia, conflicto de decisiones, inadecuación del nº de claves para la acción.³

El cumplimiento o incumplimiento de los regímenes terapéuticos en el marco de servicios sanitarios es uno de los temas más relevantes desde variados puntos de vista: el costo sanitario, la eficacia de los tratamientos y, desde luego, desde el punto de vista de la seguridad clínica. Esa relevancia es evidente si tenemos en cuenta que se ha estimado que el porcentaje medio de pacientes que no cumplen adecuadamente las recomendaciones terapéuticas oscilan entre un 30% y un 40%, lo que supone 2 de cada 5 pacientes. Sin duda, hay diferencias según diferentes factores: por ejemplo, en las enfermedades agudas la tasa de incumplimiento llega aproximadamente al 20%, mientras que en las crónicas es casi el doble; y la tasa de incumplimiento es todavía más alta en el caso de regímenes terapéuticos que impliquen cambios en el estilo de vida, o en caso de complejidad en la dosificación de un medicamento.⁴

El incumplimiento o mal cumplimiento hace ineficaz el tratamiento prescrito, al no cumplirse éste adecuadamente, y da lugar a un aumento de la morbilidad, de la mortalidad y de los costos de la asistencia sanitaria.⁵ Por ejemplo, algunos autores han calculado que la inversión en programas de mejora del cumplimiento de tratamientos antihipertensivos produciría una disminución significativa de la discapacidad e, incluso, de la mortalidad, mayor que la que produciría una inversión de la misma magnitud en la detección y tratamiento de casos nuevos. Por otro lado, el incumplimiento proporciona una información de retorno que confunde al profesional sanitario y: puede conducirle a pensar que un tratamiento es ineficaz, cuando de hecho hubiera sido eficaz si el paciente hubiera seguido correctamente la prescripción.⁵ Sería este un buen momento para que las enfermeras y enfermeros reflexionen y trabajen en la elaboración de estrategias y líneas de actuación a seguir, para que los pacientes manejen eficazmente sus tratamientos y si no lo hacen estudiar las causas por las cuales, esto puede ocurrir, y así la enfermera pueda investigar y ahondar más en este campo.⁵

Una práctica en salud segura requiere de recursos, iniciativas y programas concretos que permitan la monitorización, seguimiento y asesoramiento en el marco de la práctica asistencial.⁴

Las enfermeras y enfermeros debemos utilizar y aplicar la prescripción enfermera como una actuación más que nos ayude en nuestra práctica asistencial diaria, siendo una herramienta más, que nos permita la resolución de los problemas de los pacientes.

Bibliografía

1. Actuación de las enfermeras y los enfermeros en el ámbito de la prestación farmacéutica del Sistema Sanitario Público de Andalucía. Decreto 307/2009 del 21 de julio, BOJA nº 151, (5-8-09). Disponible en </lascasas/documentos/lc0465.pdf> [Consultado el 3 de agosto de 2009].
2. Peralta ML, Carvajal P. Adherencia a tratamiento. Rev Cent Dermatol Pascua. 2008; 17(3). Disponible en <https://www.medigraphic.com/pdfs/derma/cd-2008/cd083b.pdf> [Consultado el 20 de julio de 2009].
3. Hueso Navarro, Fabiola. El Manejo Inefectivo del Régimen Terapéutico en los pacientes que acuden a consulta de enfermería de crónicos en Navarra. Biblioteca Lascasas, 2005; 1. Disponible en </lascasas/documentos/lc0013.php> [Consultado el 29 de julio de 2009].
4. Observatorio EBE de la Fundación Index. Evidencias para unos Cuidados de Salud Seguros. Conclusiones de la V Reunión sobre Enfermería Basada en la Evidencia (Granada, Hotel Alixares. 20 y 21 de noviembre de 2008). Evidentia. 2009 ene-mar; 6(25). Disponible en </evidentia/n25/ev0325.php> [Consultado el 4 de agosto de 2009].
5. Sabatell Ayala Elena, Rojano Pérez Remedios, Castillo López Nuria, Gómez Oneto África, Fortes Moreno Manuel, Sánchez del Campo José Luis. Adquisición de conocimientos tras una intervención multicomponente en pacientes crónicos polimedicados con Manejo Inefectivo del Régimen Terapéutico (MIRT). Rev Paraninfo Digital, 2007; 2. Disponible en </para/n2/162.php> [Consultado el 30 de julio de 2009].