ENTRAR            

		CARTAS A LA DIRECTORA
		¿Son los antibióticos tópicos un tratamiento enfermero? Marco Antonio Zapata Sampedro,1 Laura Castro Varela2 1Diplomado universitario en enfermería. Centro de salud Polígono Norte, Sevilla. Distrito sanitario de atención primaria, Sevilla, España. 2Diplomada universitaria en enfermería. Centre Hospitalier intercommunal Robert Ballanger, Aulnay sous Bois, París, Francia Correspondencia: C/ Antonio Buero Vallejo 3-1ºD, 41009 Sevilla, España Manuscrito aceptado el 30.6.2009 Enferm Comun 2009; 5(2)
Cómo citar este documento
Zapata Sampedro, Marco Antonio; Castro Varela, Laura. ¿Son los antibióticos tópicos un tratamiento enfermero? Enfermería Comunitaria (rev. digital) 2009, 5(2). Disponible en <https://www.index-f.com/comunitaria/v5n2/ec7024.php> Consultado el

Sra. Directora: Tanto a nivel social como en el ámbito sanitario, se reconoce a la enfermera como la profesional competente para el manejo y cuidado de las heridas. Se comprende esta función como de apoyo al proceso fisiológico normal de curación de una herida, que está reconocida entre sus tareas independientes; y en esta virtud, la enfermera realiza la valoración integral del paciente y de la herida,¹ proponiendo y desarrollando entonces un plan de cuidados destinado -normalmente- a la curación como criterio de resultado esperado.

Asimismo, entre sus tareas también destaca la atención a las complicaciones potenciales, como pueden ser la infección, la isquemia o la afectación neurovascular. Sin embargo, si sucede alguna de estas situaciones, la herida deja de ser un problema de competencia exclusiva enfermera, convirtiéndose en un problema interdependiente, de abordaje en colaboración con el profesional médico.

En nuestro propio lenguaje, si atendemos a un manual de diagnósticos enfermeros, se define el deterioro de la integridad tisular como una situación en la que la persona sufre una lesión de algún tejido corporal, como las membranas, la piel o el tejido subcutáneo. Se continúa esta definición desaconsejando el uso de esta etiqueta cuando la lesión sea causada por una isquemia, o esté presente esta misma situación o una infección, ya que estas situaciones requerirán siempre un abordaje en colaboración con el médico.²

En cambio, en la práctica clínica diaria la situación es muy distinta a lo expresado por los teóricos, y se puede observar frecuentemente que un buen número de enfermeras tratan la infección en las heridas, por entender que cualquier cosa que sucede en una herida es de su competencia, aunque el tratamiento de la infección -incluso con antibióticos tópicos- no esté reconocido entre sus funciones independientes.

Y, para este ¿tratamiento enfermero? utilizan antibióticos en presentación tópica como la nitrofurazona, la neomicina, la sulfadiazina, el ácido fusídico, la mupirocina, la gentamicina, el metronidazol, etc. Este uso se hace, en buena medida, en base a las transmisión de la experiencia de unos profesionales a otros, con la inestimable colaboración de las compañías del sector deseosos de vender apósitos y pomadas de cualquier tipo (léase dinero), atendiendo discretamente a la evidencia científica, o a los teóricos de nuestra profesión, que en el caso más extremo sólo hablan del "riesgo de infección" en la labor independiente enfermera, y muy lejos de lo que conocemos como "pensamiento crítico enfermero".

Sea como fuere, cabe destacar que entre las indicaciones más precisas de este tipo de fármacos se encuentra el tratamiento de lesiones en las que se diagnostique la infección. Los grupos de expertos que han abordado esta cuestión consideran una serie de signos clínicos sugestivos de infección, como pueden ser el incremento del volumen de exudado, el aumento de temperatura en la zona, la inflamación en los bordes de la herida, la induración, el eritema, el mal olor, etc., y reclaman la presencia conjunta de, al menos, dos de ellos para poder establecer el diagnóstico clínico de infección.^3-5

Un término acuñado recientemente como "colonización crítica" ha sido utilizado por profesionales y por empresas para avalar el uso de este tipo de fármacos, y de otros apósitos, generalmente con plata. Sin embargo, la realidad es otra, pues es un término ambiguo (no existe consenso clínico o microbiológico),⁶ está escasamente documentado en textos científicos, y que es definido como una situación en la que el proceso de cicatrización se vuelve tórpido o se detiene,¹ sin una explicación clara, aunque esta definición aún no se ha caracterizado por completo.⁶ Pero este hecho, por el que el proceso de curación de una herida se vuelve tórpido o se detiene, es considerado por los grupos de trabajo en la materia como otro signo de infección más. En cambio, para la industria farmacéutica, esta "colonización crítica" resulta el filón por el que venden una gama de productos para que prescriban las enfermeras (con intereses económicos y comerciales, no como desarrollo profesional enfermero), sin invadir el terreno médico (que es el de la infección, que sí es un término mucho más estudiado y delimitado por la clínica y por la microbiología).

En cualquier caso, los antibióticos tópicos están escasamente avalados por la evidencia científica.¹ Hay pocos datos sobre la eficacia clínica de los antimicrobianos debido a la gran cantidad de tipos de heridas, la diversidad de productos y los costes de los estudios clínicos;⁶ y su acción, limitada, solo se contempla en el lecho de la herida, pero no en tejidos adyacentes/subyacentes a la lesión. De hecho, puede servirnos como clara muestra de la acción de cualquiera de estos fármacos que serían muy pocos los profesionales sanitarios los que confiarían el tratamiento de una infección en un pié diabético a este tipo de productos. En todo caso se usarían en combinación con antibióticos sistémicos, ya fuere por vía oral o por vía intravenosa, dependiendo de la gravedad del caso. Pero hacerlo de forma aislada el antibiótico tópico podría suponer una temeridad. Y no es eso precisamente lo que dice la evidencia científica. Y a ella nos remitimos en todos los casos.

Por otro lado, en cuanto a la administración y posología, resulta muy llamativo que en ocasiones se usa y se abusa de estos fármacos. En numerosas ocasiones no se tiene en cuenta ningún tipo de dosis, ni las recomendaciones de uso del laboratorio; y en cambio, se administra en grandes cantidades. ¿Cura antes por poner más pomada? Evidentemente, no. Y en cambio, no sería la primera vez que se describiera o se descubriera una cura que pareciese más bien un "pastel de nata". Y en cambio, este mal uso puede provocar un exceso de la carga global de humedad en la zona, con el consiguiente aumento del riesgo de lesión. Esto es frecuente además en heridas muy exudativas, cuyo drenado termina diluyendo y arrastrando a la pomada al apósito secundario o a la piel perilesional, donde el efecto del fármaco es nulo, y aumentando la posibilidad de que la piel se vea negativamente afectada, se dañe.

Esta administración también se prolonga en el tiempo, durante semanas y meses, sin tener en consideración las recomendaciones internacionales para el uso y administración de antibióticos con el fin de evitar la aparición de resistencias bacterianas.^1,7 Es más, alguno de estos fármacos, como la mupirocina, es prescrito por facultativos de forma muy rigurosa y controlada en determinados servicios de infecciosos para la prevención y el tratamiento de la infección provocada por el estafilococo aureus resistente a la meticilina (MRSA), y en cambio en otros muchos lugares, como en atención primaria, se receta y aplica sin ningún tipo de restricciones.

Por todo lo expuesto anteriormente y a modo de conclusión, se hace imprescindible subrayar el papel independiente de la enfermera en el manejo de las heridas no complicadas. Y en caso de infección, se hace siempre necesaria la colaboración con el profesional médico.

Aún así, se conoce que la enfermera utiliza en la práctica clínica diaria una importante batería de antibióticos tópicos, y por tanto debe exigírsele que sea especialmente correcta en el manejo de este tipo de fármacos. Para ello, se demanda una valoración cuidadosa del paciente, de la lesión y de los signos de infección; y el establecimiento de las medidas terapéuticas más oportunas dentro del plan de cuidados enfermero de cada paciente, destacando la importancia de toda la serie de intervenciones y actividades que la enfermera ya prescribe. Entre estas podemos destacar la enseñanza al paciente insistiendo en la necesidad de una higiene correcta con agua y jabón neutro, seguido de un minucioso secado. Y también subrayar la importancia de que la profesional intente eliminar el tejido desvitalizado, que suele servir de caldo de cultivo para la infección, pues hasta él no llegan ni los elementos de defensa sanguíneos, ni los antibióticos sistémicos, mediante tratamiento desbridante, ya sea mecánico o químico, y que puede ser entendida como una buena medida contra la infección.

En cualquier caso, para el uso de estos fármacos hay que valorar los signos clínicos de infección y someter su uso a una evaluación cuidadosa del posible beneficio-riesgo del uso. Y en caso de utilización, regirse por las recomendaciones internacionales para el uso racional de los antibióticos, y considerando siempre que la efectividad de estos fármacos no va en relación a la cantidad de pomadas o a los meses que se aplique.

Para que el uso de estos productos en la práctica clínica tenga éxito, es esencial realizar una evaluación cuidadosa, elaborar un plan de cuidados apropiado, elegir bien el producto, usarlo sólo cuando sea estrictamente necesario, en su justa medida, y evaluar regularmente los resultados.¹

Que el desarrollo de nuestra profesión no se produce, ni sucederá nunca, por prescribir un antibiótico tópico.

Bibliografía

1. Collier M. Recognition and management of wound infections. World wide wounds; Enero, 2004. Disponible en: https://www.worldwidewounds.com/2004/january/Collier/Management-of-Wound-infections.html [Consultado el 14 de Noviembre 2008].
2. Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía practica. Barcelona: Masson, 2002; (2ª ed.): 228-229.
3. Cutting KF, White RJ. Revisión de criterios para la identificación de infecciones en heridas. Gerokomos 2006; 17(1): 50-58. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1134-928X2006000100005&script=sci_arttext [Consultado el 16 de Noviembre de 2008].
4. Cutting KF, White RJ, Mahoney P, Harding KG. Identificación clínica de la infección de las heridas: el enfoque delphi. En: European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Identifying criteria for wound infection. London: MEP, 2005: 6-9. Disponible en: https://ewma.org/fileadmin/user_upload/EWMA/pdf/Position_Documents/2005__Wound_Infection_/Spanish_pos_doc_final.pdf [Consultado el 14 de Noviembre de 2008].
5.- Kingsley A. A proactive approach to wound infection. Gerokomos 2006; 17(1): 39-47. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1134-928X2006000100005&script=sci_arttext [Consultado el 14 de Noviembre de 2008].
6.- Vowden P, Cooper RA. Estrategia integrada para el tratamiento de la infección de heridas. En European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Management of wound Infection. London: MEP, 2006: 2-6. Disponible en: https://www.gneaupp.org/documentos/ewma/doc_pos6.pdf [Consultado el 27 de Noviembre de 2008].
7.- Moore Z, Romanelli M. Tratamiento tópico de las úlceras por presión infectadas de estadíos 3 y 4. En European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Management of wound Infection. London: MEP, 2006: 11-13. Disponible en: https://www.gneaupp.org/documentos/ewma/doc_pos6.pdf [Consultado el 27 de Noviembre de 2008].