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		METODOLOGIA
		Administración subcutánea de Metotrexato en atención primaria Rosa María Rodríguez Muñiz1, Manuel Alberto Orta González2, Layla Amashta Nieto3 1 Técnico de nivel superior en prevención de riesgos laborales y DUE del EBAP del Consultorio de San Bartolomé de la Torre (Huelva) España. Servicio Andaluz de Salud. 2 Enfermero, Hospital Infanta Elena (Huelva) España. Servicio Andaluz de Salud. 3 Enfermera comunitaria, consultorio de San Bartolomé de la Torre (Huelva) España. Servicio Andaluz de Salud Correspondencia: Rosa María Rodríguez Muñiz. C/ Gregorio Marañón, 1 CP 21120. Aljaraque (Huelva), España Manuscrito aceptado el 5.5.2007 Enferm Comun 2007; 3(1)
Cómo citar este documento
Rodríguez Muñiz RM, Orta González MA, Amashta Nieto Layla. Administración subcutánea de Metotrexato en atención primaria. Enfermería Comunitaria (rev. digital) 2007, 3(1). Disponible en <https://www.index-f.com/comunitaria/v3n1/ec6532.php> Consultado el

Introducción

El metotrexato es un fármaco citostático e inmunosupresor, de uso creciente en Atención Primaria para el tratamiento de diversos problemas reumatológicos, dermatológicos, etc. Los medicamentos citostáticos son sustancias capaces de inhibir el crecimiento desordenado de células, alteran la división celular y destruyen las células que se multiplican rápidamente. El efecto citotóxico se produce no sólo sobre las células malignas, sino también sobre los tejidos sanos de proliferación rápida como piel, mucosas, médula ósea, intestinos y otros. Su uso se inicia en 1943 tras la observación de aplasias medulares en militares expuestos a gas mostaza durante la Segunda Guerra Mundial, lo que propició la utilización de mostazas nitrogenadas en el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin¹.

Desarrollo

 El aumento en todo el mundo occidental de los casos de cáncer, que son tratados en su mayoría con quimioterapia antineoplásica, y la diversificación de usos que han sufrido los agentes citostáticos en estos últimos años, implican que estos medicamentos sean cada vez más usados en terapéutica asistencial. Este hecho conlleva un incremento paralelo del riesgo para la salud de los trabajadores y trabajadoras que los manipulan, conocido desde los años 70.

Desde que Falck y col.² en 1979 pusieran de manifiesto, mediante un ensayo bacteriano, la presencia de actividad mutagénica en orinas obtenidas en un colectivo de enfermeras que manipulaban citostáticos, se han realizado numerosos estudios epidemiológicos, siendo la mayoría de ellos prácticamente inviables por sus características (variabilidad, prospectivos, a muy largo plazo, etc). A mediados de los años 80 se alcanza un consenso internacional sobre la necesidad de adoptar medidas de protección en los procesos de manipulación de estos medicamentos.

Hasta el momento actual no se dispone de estudios concluyentes cuyos resultados permitan cuantificar de forma individual la magnitud y consecuencias a corto y largo plazo que se derivan de la exposición de los profesionales sanitarios a los citostáticos, pero tampoco hay datos para descartar que una exposición a dosis bajas y continuas esté exenta de riesgos, ya que los efectos pueden ser subclínicos y no ser evidentes durante años de exposición continuada³.

Actualmente, el Metotrexato se puede administrar por vía oral, subcutánea, intramuscular e intravenosa. En Atención Primaria el fármaco llega al personal de enfermería en jeringas precargadas, listas para su administración (inyección subcutánea de "Metoject"), lo que disminuye el riesgo de contacto con el medicamento. Este menor riesgo para los profesionales, unido al evidente beneficio que supone para el paciente su tratamiento en el propio centro de salud o en su domicilio y no en el hospital, justifica su administración en Atención Primaria. Aún así, no hay que olvidar que es un citostático y que está clasificado como potencialmente peligroso en su manipulación y administración⁴.

El Metotrexato ha sido clasificado por la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer (AIRC) dentro del Grupo III, es decir, dentro de los fármacos con menor riesgo entre los citostáticos, e incluido en el epígrafe "Incalificable en cuanto a su Carcinogenicidad para el hombre"⁴. No obstante, aún siendo un fármaco citostático de bajo riesgo, se deben cumplir con rigor las reglamentaciones específicas anteriormente citadas ya que está clasificado como potencialmente peligroso en su manipulación y administración. Por ello se deben respetar las reglamentaciones específicas que existen en la legislación española^5-9.

Así, se entiende por manejo o manipulación de citostáticos al conjunto de operaciones que comprenden la preparación de una dosis a partir de una preparación comercial, su administración al paciente, la recogida de desechos procedentes de las actuaciones profesionales, la eliminación de excretas y fluidos biológicos de pacientes en tratamiento con citostáticos o cualquier actuación que implique un contacto potencial con el medicamento¹⁰.

Efectos sobre la salud

Los efectos sobre la salud de las personas que están en contacto con estos fármacos pueden ser¹¹:
- Locales: se producen como consecuencia de derrames, cortes con material contaminado o accidentes que ponen en contacto la piel o mucosa con el citostático. El metotrexato es un medicamento alergénico.
- Sistémicos: se producen en un período largo de tiempo por exposiciones repetidas a bajas dosis, y por ello es muy difícil demostrar epidemiológicamente la relación causa-efecto entre la exposición laboral a estos fármacos y sus efectos sistémicos. Los fármacos citostáticos son potencialmente mutagénicos, teratogénicos y carcinogénicos.

Vías de Exposición

Las vías de exposición son:
- Piel y mucosas: exposición por contacto directo. Las reacciones adversas más frecuentes son: irritación, dermatitis, etc.
- Inhalatoria: a través de aerosoles que pueden formarse durante la preparación, al retirar la aguja de un vial, al llevar a cabo la expulsión de aire de una jeringa o al inutilizar agujas usadas.
- Oral: por ingestión de alimentos o bebidas contaminados con citostáticos en el área de trabajo.
- Parenteral: por introducción directa del medicamento a través de pinchazos o cortes producidos por roturas de ampollas o jeringas.

El personal con mayor riesgo de exposición son los profesionales de enfermería, auxiliares de enfermería y personal de limpieza y transporte.

Normas de Administración¹²

1. Formación e información de todo el personal que interviene en su manipulación, por parte del Servicio de Prevención.
2. La administración ambulatoria de metotrexato debe realizarse a dosis completas, ya que cualquier ajuste de la dosis necesita manipulación y ésta sólo puede realizarse en el medio hospitalario.
3. Está totalmente desaconsejada la realización del purgado de los inyectables, para evitar extravasación y la suspensión ambiental del fármaco.
4. No se comerá, beberá o fumará durante la administración, ni posteriormente.
5. Utilización del equipo de protección adecuado:
     - Guantes de protección, PVC o látex sin talco (se recomienda usar doble guante).
     - Se desaconseja la utilización de guantes con talco ya que pueden atraer partículas de citostáticos.
     - Uniforme de trabajo habitual.
     - Bata de celulosa impermeable con puños elásticos ajustables y cierre posterior, a colocar sobre el uniforme de trabajo.
6. Disponer de contenedores de residuos citostáticos (rojos), donde se desecharán:
     - Jeringas
     - Agujas
     - Equipos de protección (guantes, batas)
     - Gasas o algodón.
7. No manipular los equipos de administración antes de su desecho en los contenedores adecuados.
8. Nunca deben reencapucharse las agujas, ni separar la aguja de la jeringa.
9. Procurar citar el mismo día y hora a todos los pacientes que van a ser tratados con metotrexato para así facilitar la aplicación de medidas preventivas y disminuir la generación de residuos. Sería recomendable realizar dicha citación los viernes a última hora de la mañana, ventilando el local durante 2 horas tras la administración del citostático al último paciente.

Prevención de los riesgos derivados de su manipulación

Todas las operaciones de manipulación de citostáticos entrañan un riesgo de exposición para el personal implicado en ellas. De ahí se puede deducir la importancia y cuidado que ha de darse al cumplimiento de las medidas de prevención oportunas, entre las que citamos algunas básicas:
- Formación e información suficientes a los trabajadores.
- Registro del personal expuesto, para ser sometido a una vigilancia especial por parte del Servicio de Prevención.
- Rotación de los trabajadores en aquellos puestos de trabajo que impliquen contacto con estos medicamentos.
- No deben preparar ni administrar Metotrexato los considerados "trabajadores sensibles"¹³:
     - Embarazadas o en sospecha de estarlo.
     - Mujeres en período de lactancia o puerperio.
     - Personal considerado de alto riesgo por sus antecedentes de abortos espontáneos, malformaciones congénitas...
     - Profesionales tratados anteriormente con citostáticos, radiaciones ionizantes o ambas.
     - Trabajadores con historia alérgica a fármacos citostáticos.
- En la administración de Metotrexato las enfermeras deben estar entrenadas en las medidas a tomar en caso de producirse una contaminación accidental con el fármaco, bien por rotura de la propia jeringa, o por extravasación descontrolada del producto desde la jeringa precargada.
- A los familiares y cuidadores de los pacientes ambulatorios deberá informárseles de que las excretas pueden suponer un riesgo de exposición a citostáticos. En caso de pacientes con incontinencia, los cuidadores deben utilizar guantes de látex y bata para la recogida de excretas.

Cuando los pacientes utilicen el baño (para defecar u orinar), deberá mantenerse la cisterna en funcionamiento durante 10 ó 15 minutos. La lencería de pacientes que hayan recibido medicamentos citotóxicos en los últimos 7 días, y que esté contaminada con orinas, heces, vómitos, etc, se debe neutralizar primero con hipoclorito sódico, y después realizar el lavado habitual.

Residuo Citostático

Se considera residuo citostático¹⁴ a los restos de medicamentos antineoplásicos no aptos para su uso terapéutico, a todo material sanitario de un solo uso que haya estado en contacto con el medicamento (agujas, jeringas, bolsas, guantes, batas.) y a las excretas de los pacientes que hayan recibido tratamiento con este tipo de fármacos.

Por ser potencialmente tóxicas, las excretas de estos pacientes deberán ser manipuladas con precaución y se eliminarán diluidas en gran cantidad de agua. Deberán ser consideradas peligrosas al menos durante 48 horas después de finalizado el tratamiento.

Los residuos deben acumularse separados del resto de los residuos generados en los centros sanitarios y en envases exclusivos para ellos. Todo el material contaminado se desechará en recipientes estancos (contenedores) y a prueba de perforaciones para evitar su fácil apertura.

Los residuos citostáticos no se pueden reutilizar ni reciclar y han de ser obligatoriamente incinerados a 1000ºC en hornos dotados de alta seguridad (HEPA).

Si no se pueden incinerar, se realizará una destrucción química (mediante neutralizantes químicos) o serán enterrados en un vertedero de residuos tóxicos y peligrosos autorizado por la Agencia de Protección del medio ambiente.

Complicaciones frecuentes

Es particularmente importante que la organización de todo el proceso de manejo de los citostáticos sea la adecuada, ya que el mejor equipo de protección no sirve de mucho si el personal no está convenientemente instruido y motivado para minimizar el riesgo con las técnicas de trabajo adecuadas.

Las complicaciones que con mayor frecuencia se presentan son:
- Los trabajadores no están suficientemente formados e informados.
- A veces, los Servicios de Prevención informan pero no se realizan evaluaciones periódicas del grado de cumplimiento de los procedimientos.
- No hay suficiente suministro de equipos de protección individual o contenedores de residuos tóxicos y peligrosos, y los desechos se depositan en contenedores no adecuados.
- No hay vigilancia sobre la salud de los trabajadores.
- Tampoco se les da suficiente información a los pacientes que reciben estos tratamientos, ya sea por vía oral o subcutánea, ni a sus familiares o cuidadores, y muchos de ellos desconocen el tratamiento adecuado de las excretas, el lavado de sus ropas y la eliminación de los envases o restos de estos medicamentos, que se arrojan directamente a la basura.

Conclusiones

Toda medida que adopte el sistema sanitario en materia de administración de fármacos que se puedan dispensar en el medio extrahospitalario, deberá ir acompañada de medios e información suficientes para reducir al mínimo los posibles efectos de cualquier tipo de exposición tanto de los profesionales, sanitarios y no sanitarios, como de los pacientes, sus familiares y cuidadores.

Bibliografía

1. Agentes citostáticos. Protocolos de vigilancia sanitaria específica. Grupo de trabajo de Salud Laboral de la Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema nacional de Salud. Junta de Extremadura. Consejería de Sanidad y Consumo. 2002.
2. Falck K, Gröhn P, Sorsa M, Vainio H, Heinonen E, Molsti LR. Mutagenicity in urine of nurses handling cytostatic drugs. Lancet 1979; 1:1250-1251.
3. Martinez MT, García F, Hernández MJ, Manzanera Saura JT, Garrigos JA. Los citostáticos. Docencia y formación. Hospital Universitario Virgen Arrixaca, Murcia. 2002.
4. Pérez Aquino JL, Ramblado Minero M. Procedimiento Operativo de Administración de Metotrexato en Atención Primaria. Distrito de Atención Primaria Huelva-Costa. Huelva, 2005.
5. Ley 31/1995, de 8 de noviembre. Ley de Prevención de Riesgos Laborales. B.O.E. 10-11-95, núm. 269.
6. R.D. 664/1997, de 12 de mayo. Seguridad e Higiene en el Trabajo. Protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo. B.O.E. 24-5-97, núm. 124.
7. R.D. 665/1997, de 12 de mayo, sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes cancerígenos durante el trabajo. B.O.E. núm. 124 de 24 de mayo 1997.
8. R.D.39/1997, de 17 de enero. Seguridad e Higiene en el Trabajo. Por el que se aprueba el Reglamento de los servicios de Prevención. B.O.E. 31-1-97, núm. 27.
9. Ley 10/1998, de 21 de abril, de Residuos. B.O.E. núm. 96 de 22 de abril de 1998.
10. Heras Lobo C. Manejo de productos citostáticos. I.N.S.H.T. Madrid, 1995.
11. Soto Esteban JM, Gómez Cárcaba O, Lázaro Delgado RM. Guía para el manejo seguro de fármacos citostáticos. Sindicato de Enfermería SATSE. Madrid, 2000.
12. Prevención de la exposición ocupacional a los antineoplásicos y otras medicinas peligrosas en centros de atención médica. Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional. Publicación de NIOSH, Cincinnati, traducida en español. 2004-165.
13.- González García MI. Protocolo de vigilancia específica para los trabajadores expuestos a agentes citostáticos. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 2003.
14.- Ginés J. Manual de recomendaciones para la manipulación de citostáticos. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca, 2002.