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EDITORIALES

El sentido del decreto de Cartera de Servicios. ¿Mirar hacia atrás o preparar el futuro?

Francisco Javier Martín Santos
Enfermero. Coordinador de Enfermería del Distrito Sanitario Málaga. Profesor asociado de la EU de Ciencias de la Salud de la Universidad de Málaga. Profesor colaborador de la Escuela Andaluza de Salud Pública 

Enferm Comun 2006; 2(1): 7-9

Cómo citar este documento

     La próxima aprobación del decreto que regula la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud (SNS) podría ser una buena noticia. El decreto debería permitir clarificar la frontera de sus prestaciones al establecer una cartera básica mínima que garantice unos servicios mínimos comunes a toda la población protegida por el SNS y reforzar la equidad del sistema al incluir en dicha cartera (extendiéndolos a todo el SNS) los servicios esenciales que se prestan desde los servicios autonómicos de salud.
     El proceso de transferencias de los servicios de salud a las CCAA se inició a principios de los ochenta con las realizadas a Cataluña (1981) y Andalucía (1984), y se dilató considerablemente hasta culminarse en 2002 con el cierre de las transferencias sanitarias de los restos del INSALUD. Este proceso de descentralización ha ido acompañando e influyendo a otro proceso: el desarrollo de los servicios de Atención Primaria (AP) y el despliegue de su oferta de servicios. La coincidencia de ambos procesos ha llevado a la aparición de diferencias importantes en la oferta básica de servicios a la población de cada comunidad.
     Hay que reconocer que la propia estructura del SNS en un estado descentralizado como el nuestro implica el reconocimiento de una oferta de servicios diferenciada entre las comunidades autónomas, pero a la vez hay que entender que la demora tan importante con la que se ha acometido la regulación de la cartera de servicios básica (la Ley General de Sanidad se aprobó el 25 de abril de 1986 y, salvo la descripción genérica de las prestaciones establecida en el decreto de 1995, aun no disponemos de dicha regulación) ha supuesto un vacío en el papel de regulador y garante de la equidad del sistema que la actual distribución competencial atribuye al Ministerio de Sanidad y Consumo.
     La aparición pues de una norma reguladora de las prestaciones sanitarias mínimas a las que tendrá derecho todo ciudadano o ciudadana debe ser bienvenida, pero sería una oportunidad perdida si no se aprovecha para resolver la asimetría actual en las ofertas de servicios entre las CCAA¹ extendiendo al conjunto del SNS servicios de carácter básico que se han ido incorporando a la oferta de cada comunidad en este periodo. Igualar por lo bajo en el diseño de la cartera la oferta común de servicios esenciales a garantizar a toda la población equivaldría a pensar que ninguna de las incorporaciones realizadas en las carteras de los servicios de salud de cada comunidad en los últimos años ha venido a cubrir necesidades reales de la población o insuficiencias del sistema y generará desigualdades al privar a la población de algunos territorios en el Estado de servicios existentes en otros.
     La regulación de la cartera de servicios no debe reducirse a establecer los límites de las prestaciones para contribuir al control de costes, sino que también debe plasmar los servicios mínimos necesarios a los que tiene derecho toda persona, familia o población protegida por el SNS, y ser parte del sistema de garantías legales de ese derecho, contribuyendo así a la equidad en el acceso y la cohesión del propio
sistema.
     ¿Qué servicios convendría entonces incorporar? Aquellos ya presentes en algunos sistemas de salud autonómicos que den respuesta a carencias o insuficiencias de los servicios básicos de la cartera y estén soportadas por una suficiente evidencia científica.
     En el caso de los servicios de prestación ambulatoria que deben incorporarse estarían algunos que son ofertados en muchos centros de salud y servicios de AP pero no están aun extendidos por todo el territorio del SNS: educación maternal y preparación al parto, salud bucodental, educación para la salud en algunos grupos de población (también en centros educativos), orientación sexual y anticonceptiva a adolescentes, diagnóstico precoz de cáncer (cervix, endometrio, mama), atención a personas con asma, deshabituación tabáquica y atención a personas en tratamiento anticoagulante oral.
     En relación a los servicios domiciliarios de la cartera de AP hay que señalar que son unos servicios críticos, pues están dirigidos a una población muy vulnerable y son clave para garantizar una provisión de cuidados equitativa (ofertar especialmente a quien más necesita). Los cuidados de enfermería son el alma de estos servicios y las enfermeras deben de ejercer especialmente la defensa de estos pacientes y sus cuidadoras. En este terreno, hay que referirse a algunos servicios esenciales que tampoco están presentes en todo el territorio del Estado y que deberían incorporarse a la cartera básica del SNS. Servicios como el de atención a las cuidadoras familiares, la gestión de casos dirigida hacia los pacientes más vulnerables o la fisioterapia domiciliaria.
     La atención a las cuidadoras muestra un gran agujero en la oferta de servicios básicos del conjunto del SNS. Las cuidadoras son las principales proveedoras de cuidados a la población dependiente, y lo hacen en condiciones difíciles que tienen un impacto importante sobre su salud y sobre la del beneficiario de sus cuidados. La descripción epidemiológica de los problemas de salud físicos y mentales de las cuidadoras muestran claramente esta necesidad; la sobrecarga percibida que le ocasiona el cuidado del beneficiario les lleva, en ocasiones, a la claudicación y puede ser mejor predictor de institucionalización que la propia situación de salud del receptor de cuidados. Dicha sobrecarga dificulta, cuando no imposibilita, que acudan a los servicios sanitarios a plantear sus propias necesidades de atención. Por último, se dispone de evidencia suficiente sobre los beneficios de una amplia gama de intervenciones con esta población:² intervenciones cognitivas y conductuales, atención domiciliaria por parte de una enfermera, programas de actividad física, educación nutricional, intervención familiar, counselling para cuidadores y un largo etcétera.
     La gestión de casos dirigida hacia los pacientes más vulnerables atendidos domiciliariamente es otra prestación básica que debería quedar incluida y de la que también se dispone de evidencia sobre sus resultados en calidad de vida, situación funcional y satisfacción del paciente,³ así como en el coste-efectividad de la intervención.⁴ Definida como "un proceso de colaboración mediante el que se valoran, planifican, aplican, coordinan, monitorizan y evalúan las opciones y servicios necesarios para satisfacer las necesidades de salud de una persona, articulando la comunicación y  recursos disponibles para promover resultados de calidad y costo-efectivos"⁵ su introducción sistemática, vehiculizada por gestores de casos como las enfermeras de enlace en Andalucía, Canarias y otros lugares donde se ha introducido, está produciendo importantes mejoras en la continuidad de cuidados (en pacientes que, no lo olvidemos, transitan con frecuencia entre el hospital y el centro de salud), en la atención de pacientes dependientes y sus cuidadoras, y en la gestión de los recursos utilizados.
     La actual prestación de la fisioterapia en el SNS, aunque está formalmente presente en las carteras de los servicios autonómicos de salud, no está garantizada ni en la intensidad ni en la cobertura necesaria a las necesidades y demandas de la población. Para aquellos pacientes en los que su comorbilidad o las condiciones de vida les impiden el acceso a los servicios de fisioterapia ambulatoria, sencillamente, no existe y los condena en muchas ocasiones a niveles de dependencia que debieran ser insoportables en una sociedad desarrollada como la nuestra. La inclusión pues de la fisioterapia domiciliaria a los pacientes con pérdidas funcionales que puedan recuperarse total o parcialmente y a los que tengan una discapacidad física que puedan mejorar su capacidad funcional compensatoriamente, debiera ser planteada en la cartera de servicios básicos de AP del SNS.
     Hay que referirse también a una cartera de servicios que posibilite aprovechar las capacidades y potencialidades que las enfermeras tienen para mejorar la atención a las demandas básicas de servicios de AP de nuestra población. La oferta de servicios debe tener como eje al ciudadano que solicita atención (o la necesita sin solicitarla) y no al proveedor del servicio (sea médico o enfermera). Antes al contrario, médicos y enfermeras deben colaborar y compartir responsabilidades para ese fin.
     El Comittee on Quality of Health Care in America (CQHCA) cuestiona la gran distancia existente entre los servicios que se prestan a la población y el conocimiento científico disponible.⁶ Apunta, como factor clave de ello, la complejidad creciente de los Servicios de Salud (más conocimiento, más tecnología, más profesionales... más que saber, más que hacer, más que gestionar) y plantea que para dar mejores respuestas en dicho entorno de actividad compleja y compartimentalizada los roles tradicionales de los profesionales han de permeabilizar sus límites. Lo importante no es pues quién realiza un servicio sino que este se realice adecuadamente, aporte más salud y satisfacción al usuario y sea coste-efectivo para la sociedad en la que se produce.
     El decreto debe pues ser suficientemente flexible para que encajen en él aspectos como la prescripción enfermera (que debería recogerse en la próxima Ley del Medicamento), la prestación ortoprotésica desde los centros de atención primaria (que debería abrirse para algunos materiales a los profesionales de AP -médicos y enfermeras de familia- que gestionan la provisión de ciertos servicios a la población dependiente) o la prestación de productos dietéticos (algunos de cuyos productos deberían ser asimismo accesibles a la población desde los médicos y enfermeras de familia de AP).
     El decreto también deberá posibilitar una futura regulación de la derivación por parte de las enfermeras a aquellos profesionales o servicios hospitalarios en el caso de pacientes o procesos en los que detecte la necesidad y de esta se derive claramente la necesidad de interconsulta, sin que la intervención de su médico de familia suponga en ello un valor añadido. Estaríamos en situaciones como: la derivación para limpieza quirúrgica que no pueda resolverse en AP de un paciente con escaras, de una embarazada a la que en la valoración del riesgo obstétrico por la enfermera o la matrona se deduce la derivación, al oftalmólogo u otorrinolaringólogo (ORL) ante la identificación de un déficit sensorial en un paciente domiciliario, al ORL ante un tapón ótico de difícil extracción, al ginecólogo ante una hemorragia puerperal tardía en una visita puerperal, etc.
     Por último, el decreto debería acompañarse de un sistema de información común que permitiera conocer, de forma pública y transparente, no sólo las coberturas existentes en todo el territorio sino también algunos resultados en salud relacionados con la implementación de la cartera de servicios. El cuadro de indicadores y la metodología de obtención deben ser iguales y su publicación sistemática en las Web del ministerio y las consejerías de cada comunidad.
     La regulación de la cartera de servicios debe siempre tener en cuenta la realidad socioeconómica del estado pero no debe ser prisionera de un contexto de déficit presupuestario, especialmente cuando el gasto sanitario del estado en relación con su PIB es más bajo que el de muchos países de nuestro entorno. Más que conseguir ordenar la cartera de servicios heredada del siglo XX, el Ministerio de Sanidad y Consumo y las Consejerías de Salud presentes en el Consejo Interterritorial del SNS deberían responder al reto de configurar la cartera que necesita la atención primaria del siglo XXI.

Bibliografía

1. Aguilera M y Grupo de Cartera de Servicios de la Subdirección General de AP del Insalud. Aten Primaria 2003; 31(5): 319-26.
2. Godfrey M, Randall T, Long A & Grant M. Review of Effectiveness and Outcomes Home Care. CEBSS/Nuffield Institute for Health, University of Leeds/ Health Care Practice R&D Unit, University of Salford. Exeter: University of Exeter, 2000.
3. Ferguson J A, Weinberger M: Case management programs in primary care Journal of General Internal Medicine 1998; 13(2): 123-126.
4. Huggins D, Lehman K. Reducing costs through case management. Nursing Management, 1997;28(12):34-37
5. Case Management Society of America. Standards of Practice for Case Management. Washington DC: CMSA, 2002.
6. Comittee on Quality of Health Care in America. Executive summary. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21ª century. Washington DC: National Academy

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