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Enfermería Comunitaria (revista digital) ISSN: 1699-0641 2017 v13

 

 

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Metodología para la elaboración de programas de promoción de la salud vía SMS para gestantes en atención primaria

María Isabel Fernández Aranda
Unidad de Ginecología y Obstetricia. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla, España

Manuscrito recibido el 6.2.2016
Manuscrito aceptado el 5.4.2016

Enferm Comun 2017; 13

 

 

 

Cómo citar este documento

Fernández Aranda, María Isabel. Metodología para la elaboración de programas de promoción de la salud vía SMS para gestantes en atención primaria. Enfermería Comunitaria (rev. digital) 2017, v.13. Disponible en <https://www.index-f.com/comunitaria/v13/e10903.php> Consultado el

 

Resumen

Antecedentes: Existe una clara evidencia que indica que los programas de promoción de la salud mediante SMS son efectivos en múltiples casuísticas pero no siguen una metodología común de cómo llevar a cabo estos programas ni contemplan de forma nuclear el proceso de la modificación de conductas, poniendo el énfasis en los resultados. Objetivo: Definir las pautas a seguir en el diseño de programas de promoción de la salud mediante envío de SMS para Gestantes y puerperas de tal forma que se garantice una efectividad y adherencia máxima cuantificables cualitativa y cuantitativamente. Método: Búsqueda bibliográfica para identificar trabajos que contengan o analicen metodologías de trabajo seguidas en programas de promoción de la salud mediante el uso del SMS como elemento de comunicación y se apliquen a Gestantes, publicados entre los años 2000 y 2015. Resultados: Se seleccionaron 9 estudios que contenían metodologías de trabajo seguidas válidas y se obtuvieron 12 pasos a seguir. Conclusiones: Se han obtenido 2 pasos a seguir en los que se hará hincapié especialmente en las fases de; búsqueda de los mecanismos claves que activan la concienciación y el intercambio de comportamiento en la gestante, la definición de los objetivos de comunicación, las técnicas de modificación de conducta que utilizaremos y el diseño de los indicadores cuantitativos y cualitativos a analizar que midan el porcentaje de consecución de los objetivos marcados.
Palabras clave: Teléfono móvil/ SMS/ Mensajería de texto/ Resultados de la atención/ El proceso de atención

 

 

Abstract (Methodology for the development of programs for health promotion via SMS for pregnant women in primary care)

Background: There is clear evidence indicating that programs promoting health through SMS are effective in multiple caseloads but do not follow a common methodology of how to carry out these programs or nuclear contemplate how the process of behavior modification, putting the emphasis on results. Objective: To define the steps to follow in designing programs to promote health through SMS for pregnant and postpartum women in such a way that a maximum effectiveness and measurable qualitative and quantitative adhesion is guaranteed. Method: literature search for jobs that contain or discuss working methods followed in programs to promote health through the use of SMS as a communication and applied to pregnant women, published between 2000 and 2015. Results: 9 studies containing valid methodologies followed 12-step work and were obtained to follow were selected. Conclusions: We obtained two steps in which the emphasis will be especially in phases; finding the key mechanisms that trigger awareness and sharing behavior in pregnant women, the definition of the objectives of communication, behavior modification techniques that use and design of quantitative and qualitative indicators to be analyzed to measure the percentage of achieving the objectives.
Key-words: Cellular phone/ SMS/ Text messaging/ Outcomes of care/ Process of care

 

 

 

Introducción

    La conducta es un elemento esencial para la salud de las personas, la evidencia muestra que un estilo de vida saludable basada en el ejercicio habitual, una dieta equilibrada, una tensión controlada y la abstinencia del tabaco están asociados a una vida más larga y saludable.1

La promoción de conductas saludables en la gestante es uno de los primeros objetivos de la matrona en la consulta de Atención primaria. Para promoverla, con demasiada frecuencia se recurre al sistema tradicional, basado en ofrecer consejos e información de forma directa mediante información impresa. Aunque la información es importante para educar e informar a la gestante, rara vez es suficiente para modificar conductas, aunque si es cierto que una mayor información da lugar a un cambio de actitud al infundir el deseo de cambiar.2

La Matrona puede hacer hincapié en los beneficios del cambio sin contemplar en toda su dimensión las implicaciones personales para cada gestante, lo que podría traducirse en resistencia al cambio .3 Lo mismo puede ocurrir en muchos programas educativos y campañas de sensibilización. Las estrategias basadas en facilitar información pueden atraer a aquellas gestantes que desean saber cómo modificar su comportamiento, pero también pueden intensificar la desigualdad en el ámbito de la salud en detrimento de aquellas otras cuya conducta está más condicionada por su entorno y que podrían tener un menor acceso o interés por dicha información.4

Las tecnologías de la información como medio para modificar conductas

    Las nuevas tecnologías nos brindan grandes posibilidades para inducir los cambios de conducta. Cada vez son más habituales las intervenciones en sanidad electrónica a través de Internet para modificar comportamientos aunque a la ventaja de una buena relación coste-beneficio se contrapone la ausencia de datos suficientes para constatar su validez. El cambio conductual se fomenta mediante métodos complementarios de comunicación (especialmente el envío de SMS -servicio de mensajes cortos o Short Message Service- en inglés) o mensajes de texto motivadores a modo de recordatorio de los beneficios del programa de salud seguido.5,6

Los teléfonos móviles se perfilan como excelentes aliados para las intervenciones conductuales. Gracias a los avances de las tecnologías de la información es posible introducir sensores en los dispositivos para localizar a sus usuarios y captar sus movimientos, emociones y grado de vinculación social, lo que parece la antesala de un seguimiento continuo y automatizado de los comportamientos relacionados con la salud. Esto facilita la aplicación de técnicas de autorregulación, como el establecimiento de metas y su seguimiento. Estas intervenciones pueden resultar más económicas y prácticas o menos estigmatizadoras ya que se desarrollan en la esfera privada de las personas. La conectividad permite compartir datos sobre hábitos y salud con personal sanitario u otras personas, lo que facilita el cambio conductual.

Las aplicaciones de los teléfonos inteligentes han despertado un gran interés aunque apenas se ha comenzado a evaluar su eficacia (entendida ésta como el impacto que causan sobre el nivel de salud o bienestar de la población en condiciones óptimas). El aspecto más complicado es mantener el uso y la eficacia del cambio conductual a largo plazo.7 La evidencia de la efectividad de estas intervenciones es variada. La literatura existente ya demuestra que los programas SMS son efectivos en casos como el hábito de fumar, el control de la diabetes, programas para la pérdida de peso. También lo son en el caso de las gestantes. Hay una amplia bibliografía sobre programas de asistencia a gestantes mediante SMS con buenos resultados pero cada uno es diferente y carecen de una metodología común que sea efectiva en todos los casos o por lo menos de directrices claras sobre cómo enfocar las características de un programa de promoción de la salud de este tipo.

Existen actualmente varias revisiones sistemáticas sobre el impacto de las intervenciones que han utilizado SMS para motivar comportamientos de salud. Cole-Lewis y Kershaw8 hicieron una revisión sistemática de todos los estudios que fueron publicados hasta el año 2009 en revistas especializadas, evaluando el efecto de las intervenciones que hayan incluido los SMS como uno de los componentes de su intervención. La revisión reveló que pocos estudios utilizaron modelos teóricos en el diseño de sus programas, a pesar de que utilizar modelos teóricos hace que una intervención sea más eficiente.8

Riley et al.9 realizaron una revisión más extensa sobre estudios de mhealth publicados hasta el año 2010. Los 49 estudios revisados, que incluyeron estudios experimentales y cuasi-experimentales, abordaron problemas como fumar (7 estudios); bajar de peso, hacer dieta o ejercicios (12 estudios); mantener adherencia a tratamientos (10 estudios); y manejar enfermedades (20 estudios, que abordaron enfermedades como diabetes, asma e hipertensión). La revisión mostró que los trabajos sobre fumar y bajar de peso incluyeron modelos teóricos en sus diseños, fundamentados en la teoría de auto-regulación, Teoría Social Cognitiva, el Modelo Transteorético o el Modelo Cognitivo-Conductual; sin embargo, muy pocos de los estudios sobre adherencia o el manejo de enfermedades utilizaron modelo teóricos para informar el diseño de sus intervenciones.

La revisión de Vodopivec et al. 10 sugiere que las intervenciones mediante mensajes SMS tienen potencial para apoyar los cambios de comportamiento sanitarios a corto plazo pero no hay suficiente evidencia en cuanto a los resultados a largo plazo. Además aconsejan tener precaución en la aplicación de estos programas a gran escala y profundizar en los temas de costes asociados y posibles riesgos y daños causados.

Por su parte Car et al.11 (incluida en "The Cochrane library" junto con la anterior) en su revisión sobre el uso de mensajes a móvil para cuidados preventivos y recordatorios en salud demuestra que al utilizar mensajes como recordatorios de citas/pruebas se aumenta la asistencia aunque, como en el caso anterior, hay una falta de información sobre los efectos adversos y la satisfacción de los usuarios con la intervención.

A pesar de los resultados favorables que presentan estas revisiones en cuanto al uso de SMS para programas de promoción de la salud, no se dispone de una metodología clara de cómo llevarlos a cabo dado que todos estos estudios se centran en los resultados pero no en la metodología de diseño o desarrollo del programa.

El objetivo de este estudio será definir las pautas a seguir en el diseño de programas de promoción de la salud mediante envío de SMS para Gestantes y Puérperas de tal forma que se garantice una efectividad y adherencia máxima cuantificables cualitativa y cuantitativamente.

Metodología

    Para llevar a cabo este estudio se realizó una revisión bibliográfica de los artículos publicados en las siguientes bases de datos bibliográficas secundarias: PubMed, Cochrane (en Inglés y Español), Cuidatge, MEDES y CUIDEN. La estrategia de búsqueda consistió en combinar las palabras claves; mHealth; telemedicina; SMS; Mensajes de texto; Promoción de la salud, Gestantes, Cambio de comportamiento y Modificación del comportamiento. En una segunda fase se afinó la búsqueda mediante combinaciones booleanas de los términos anteriores. Se completó la búsqueda acudiendo a informes de empresas públicas y privadas relacionadas con las TIC y la sanidad además de consultar la aplicación Scholar Google y las bases de datos de SciELO, ScienceDirect y elsevier.

En cuanto a la metodología empleada, se siguieron las recomendaciones del estándar PRISMA aplicándose los siguientes criterios de inclusión a los estudios revisados siguiendo el diagrama de flujo de la figura 1:

Figura 1. Diagrama de flujo del estudio


Fuente: elaboración propia

-Criterio 1) Informes, estudios, artículos, revisiones sistemáticas publicados entre enero de 2000 y Diciembre de 2015 que versen sobre la utilización de las nuevas tecnologías de la información y comunicación en la promoción de la salud.
-Criterio 2) Estudios que desarrollen experiencias en programas de promoción de la salud mediante el uso del SMS como elemento de comunicación.
-Criterio 3) Estudios que especifiquen metodologías de trabajo seguidas en programas de promoción de la salud mediante el uso del SMS como elemento de comunicación y se apliquen a Gestantes.

Una vez seleccionados los artículos, se revisaron las listas de referencias de todos los estudios para verificar si había estudios adicionales y para localizar otros artículos citados (técnica de "bola de nieve"). En una primera fase se encontraron 174 artículos y estudios relacionados, una vez aplicados los criterios de inclusión se encontraron sólo 9 trabajos16-18,21,23,28,31-34 a analizar por lo que se amplió el estudio también a los artículos incluidos en el criterio de inclusión.2,5,6,8-34

Resultados

    Se han encontrado 7 revisiones donde se describen en parte metodologías de trabajo y etapas a seguir en el desarrollo de este tipo de programas.5,8,11-15 Estas revisiones sistemáticas incluyeron un total de 60 estudios. Otros trabajos más actuales encontrados y que afectan a las gestantes están enfocados a la promoción de la salud de la embarazada y el soporte pre y postnatal,16-18 la mejora de la gestión hospitalaria,19 el control de enfermedades crónicas como la diabetes en el embarazo20 y el abandono de hábitos poco saludables como el tabaco.22 Otras actuaciones están vinculadas a la prevención de factores de riesgo comunes como son la nutrición poco saludable,22 la inactividad física y el consumo de alcohol durante el embarazo23 y el control de la gestante en los casos de preeclampsia.

En otros trabajos analizados24-35 se han encontrado elementos de análisis que complementan el diseño de la metodología a seguir en un proyecto de envío de SMS. Plantean la necesidad de seguir las mismas fases de desarrollo que son típicas de cualquier material de comunicación sanitario y comprender los mecanismos claves que activan el cambio de comportamiento en las gestantes antes de iniciar el proceso de diseño.24-26 La identificación de las técnicas de comportamiento a utilizar y el ajuste del texto de los mensajes a éstas así como la comprensión de las barreras y beneficios que la gestante obtendrá27 se configuran como elementos básicos en el diseño del proyecto.

En la etapa de diseño de mensajes SMS se presta atención al momento de envío y frecuencia de los mensajes28-30 para no sobrecargar a la gestante y que la información le llegue en el momento adecuado del día. La biblioteca de mensajes en los documentos analizados incluye el suministro de información, seguimiento de comportamientos o la prestación de apoyo social y se presta especialmente atención a la legibilidad y el nivel de alfabetización del usuario.31-34

Por último los trabajos encontrados hacen referencia al análisis de la retroalimentación que proporcionan los pacientes de este servicio; así la flexibilidad y sensibilidad con los pacientes objetivo se declaran como los factores más importantes a tener en cuenta.

Discusión

    Analizando la bibliografía encontrada podemos decir que la metodología más conveniente a seguir para la realización de un programa de promoción de la salud en pacientes sanitarios en general y gestantes en particular seguiría las pautas recogidas en la figura 2.

Figura 2. Metodología resultante del estudio con fases a seguir

Fuente: elaboración propia

El proceso sistemático desarrollado comienza con la conceptualización y objetivación del proyecto junto con la investigación formativa de la población objetivo y los mensajes que la activan, sigue con las pruebas preliminares y la puesta en marcha del proyecto. Finalmente realiza un seguimiento cualitativo para aprender cómo las participantes utilizan la intervención. Hay que poner de relieve que el diseño de la intervención en base a la evidencia existente, el proceso de participación de las gestantes y el seguimiento formativo y cualitativo de la misma son las etapas claves en la metodología presentada [Figura 3].

Figura 3. Fases preponderantes en los estudios de promoción de la salud mediante SMS


Fuente: elaboración propia

El proceso para diseñar una intervención de cambio conductual debe comenzar con la comprensión de la conducta en cuestión y la elección del enfoque general, tras lo cual se puede proceder a diseñar las técnicas específicas encaminadas a modificarla.35 La «rueda del cambio conductual» pretende ser una guía para seleccionar las intervenciones más adecuadas.

Las evaluaciones permiten establecer si las intervenciones han surtido efecto y, de ser posible, por qué motivo. Asimismo, ofrecen información útil para valorar posibles mejoras de las mismas. Por otra parte, deben reflejar la relación coste-eficacia de la intervención (con el objeto de optar por la que tenga mejor relación coste-efecto) e indicar si ha resultado rentable en este sentido.36 Es esencial divulgar posteriormente las pruebas de la efectividad del programa entre los investigadores, los responsables políticos y los profesionales del sector para evitar duplicar esfuerzos de investigación y reducir costes.

Los mensajes de texto a implementar son de dos tipos; los generales, con contenidos informativos y recomendaciones frecuentes según el tipo de intervención a realizar y los específicos que responden a la planificación y secuenciación temporal que se ha realizado del programa e incluyen aspectos motivacionales, de superación de barreras y mejora del autocontrol.

La frecuencia y la hora de envío de los mensajes deberá estar consensuada en gran parte con las gestantes participantes dado que una frecuencia excesiva de envío o su remisión a horas en las que no es posible su lectura inmediata hace disminuir la efectividad del mensaje y por tanto del programa. La complejidad de los mensajes también deberá ser analizada y adaptada al grupo objetivo del estudio y las posibilidades de obtención de retroalimentación mediante mensajes de respuesta de la gestante dependerán de la plataforma utilizada y su gratuidad.

La importancia del cambio conductual

    Para desarrollar estrategias de intervención eficaces es necesario conocer las teorías del cambio de conducta y los modelos conductuales para ayudarnos a comprender el comportamiento de la gestante e identificar los factores subyacentes que influyen en el mismo.35 No está del todo claro qué técnicas son efectivas y en qué circunstancias lo son. A la luz de los resultados analizados, la autoevaluación y otras técnicas de autorregulación (establecimiento de metas, inducción, autoevaluación, retroalimentación sobre resultados o revisión de metas) son herramientas eficaces de cambio conductual.36,37 Aunque resulta complicado mantener los cambios en la conducta a largo plazo, la evidencia señala que las técnicas de gestión del tiempo (que ayudan a introducir una actividad en la rutina diaria o semanal) pueden favorecer la consecución de niveles aceptables de cumplimiento de objetivos.38

Consideraciones de Seguridad y Privacidad en el programa

    La principal preocupación que se ha detectado respecto al uso de SMS en programas de asistencia sanitaria es la transmisión y el almacenamiento de la información personal de salud. Sólo como ejemplo, el año 2015 se inició con un robo de datos a la segunda mayor organización sanitaria de norteamérica, "Anthem" con más de 78 millones de pacientes afectados y el año anterior otra gran organización sanitaria "Community Health Systems" perdió más de 4,5 millones de registros de pacientes. Actualmente no es posible cifrar los mensajes SMS cuando se envían entre diferentes terminales por lo que la gestante está virtualmente expuesta cuando envía o recibe información. Otra preocupación existente es que los mensajes pueden ser visibles por personas distintas a la propietaria del teléfono, ya sea porque el teléfono no está protegido por contraseña o por que los mensajes de texto entrantes se muestran en una característica de la pantalla de vista previa. Por tanto es recomendable advertir de estos extremos al comienzo del programa y no incluir ninguna información que permita la identificación de la gestante a través de mensaje de texto.

Limitaciones del estudio

    En la revisión de la bibliografía encontrada no se han analizado los aspectos técnicos e informáticos relativos al diseño de un programa de promoción de la salud de este tipo. Datos como el equipamiento hardware mínimo necesario y el software a utilizar así como el adiestramiento en su funcionamiento son condicionantes que quedan fuera de este estudio. También se ha dejado a un lado el análisis del factor coste/beneficio, de gran importancia en la implementación de este servicio y en su posterior adopción como un servicio más que el centro de Atención Primaria ofrezca a la gestante bajo la supervisión de su Matrona. Su complejidad y amplitud hacen recomendable que se analice en profundidad en un artículo aparte con más detenimiento.

Conclusiones

    Hay una amplia literatura sobre programas de asistencia a gestantes mediante SMS con buenos resultados pero cada uno es diferente careciendo de una metodología común que sea efectiva en todos los casos o por lo menos de directrices claras sobre cómo enfocar las características de un programa de promoción de la salud de este tipo.

En este estudio se presenta una metodología de trabajo para la implementación de un programa de promoción de la salud en gestantes a través del uso de SMS. De los 12 pasos a seguir se hará hincapié especialmente en las fases de; búsqueda de los mecanismos claves que activan la concienciación y el intercambio de comportamiento en la gestante, la definición de los objetivos de comunicación, las técnicas de modificación de conducta que utilizaremos y el diseño de los indicadores cuantitativos y cualitativos a analizar que midan el porcentaje de consecución de los objetivos marcados.

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