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		REVISIONES
		Cuidados desenvolvidos às pessoas com HIV/AIDS na atenção primária à saúde: revisão integrativa Clarissa Bohrer da Silva,1 Cristiane Cardoso de Paula,2 Cristiana Volmer,3 Crhis Netto de Brum,4 Maria Denise Schimith,5 Stela Maris de Mello Padoin6 1Enfermeira. Doutoranda da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS/RS/Brasil). Bolsista CAPES. 2Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora do Departamento de Enfermagem e do Programa de Pós-Graduação da Universidade Federal de Santa Maria (PPGEnf-UFSM/RS,BR). Bolsista de Produtividade em Pesquisa do CNPq nível 2. 3Acadêmica de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Maria. Bolsista do Programa de Educação Tutorial (PET-Enfermagem). 4Enfermeira. Doutoranda do Programa de Pós Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Docente do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal da Fronteira Sul/Campus Chapecó. 5Enfermeira. Doutora em Ciências. Professora do Departamento de Enfermagem e do PPGEnf-UFSM/RS,BR. 6Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora do Departamento de Enfermagem e do PPGEnf-UFSM/RS,BR. Bolsista de Produtividade em Pesquisa do CNPq nível 2. Universidade Federal de Santa Maria, Santa Maria, RS, Brasil Manuscrito recibido el 3.12.2015 Manuscrito aceptado el 15.1.2017 Enferm Comun 2017; 13
Cómo citar este documento
Da Silva, Clarissa Bohrer; de Paula, Cristiane Cardoso; Volmer, Cristiana; de Brum, Crhis Netto; Schimith, Maria Denise; Padoin, Stela Maris de Mello. Cuidados desenvolvidos às pessoas com HIV/AIDS na atenção primária à saúde: revisão integrativa. Enfermería Comunitaria (rev. digital) 2017, v.13. Disponible en <https://www.index-f.com/comunitaria/v13/e10745p.php> Consultado el

Introdução

    Em 2015, havia aproximadamente 36,7 milhões de pessoas com o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) no mundo, dentre os quais 2,1 milhões de novas infecções. Estes dados indicaram um declínio de mais de 30% desde o ano 2001.¹

Apesar de a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) ser uma doença sem cura, a introdução da terapia antirretroviral (TARV) provocou redução na morbidade e mortalidade, bem como na frequência e duração de internações hospitalares e, consequentemente, propiciou o aumento significativo da expectativa de vida. A Organização Mundial da Saúde passou a classificar a AIDS na categoria das "condições crônicas", como doença tratável de forma a possibilitar o manejo clínico da sua progressão, deixando de ser considerada como aguda.²

Essa classificação implicou no acompanhamento permanente de saúde e na rotina de cuidado devido à fragilidade clínica e à dependência de tecnologia medicamentosa.³ Entretanto, a atenção as doenças crônicas ainda permanece centrada na queixa-conduta e desenvolvida de modo fragmentado, intensificando a cultura de busca pelos serviços de média e alta densidade tecnológica.⁴

Dessa forma, a organização da assistência permanente dessa população deve possibilitar o atendimento compartilhado entre serviço especializado e serviços de Atenção Primária à Saúde (APS), pressupondo a continuidade da assistência e reforçando a prática de ações de promoção em saúde das pessoas com HIV/AIDS.A APS visa otimizar a saúde da população e minimizar as disparidades sociais. Considerada como o componente-chave para as necessidades básicas em saúde, oferece a entrada preferencial para a assistência, além de coordenar a atenção, compartilhando informações com outros serviços.⁵

Embora as pessoas com HIV/AIDS possam estar satisfeitas com a assistência que lhes é proporcionada, majoritariamente, no serviço especializado, percebem a falta de outros recursos para o tratamento. O que evidencia a fragmentação do cuidado e a carência de comunicação entre os pontos da rede de atenção à saúde.⁶ Para a constituição de uma rede deve haver a responsabilização pela atenção ao paciente e a articulação efetiva entre as unidades para garantir à população a continuidade do cuidado.⁷

Entretanto, enfrenta-se o desafio de transferir a coordenação do cuidado para a APS devido às demandas específicas da população com HIV/AIDS e ao vínculo já estabelecido com os profissionais do serviço especializado, bem como pelo estigma social.⁶ Justifica-se o desenvolvimento deste estudo de revisão pela necessidade de subsídios para a organização do sistema de saúde diante das demandas de atenção à saúde, sejam clínicas, psicológicas ou sociais, e dos cuidados evidenciados na APS, ratificando o papel desta como coordenadora do cuidado prestado, inclusive para o HIV/AIDS.Assim, tem-se como objetivo identificar as evidências disponíveis nos artigos científicos acerca dos cuidados desenvolvidos às pessoas com HIV/AIDS na APS.

Metodologia

    Trata-se de um estudo de revisão integrativa da literatura com a finalidade de reunir e sintetizar, de maneira sistemática e ordenada,⁸ os resultados encontrados a partir da questão de pesquisa: quais os cuidados desenvolvidos às pessoas com HIV/AIDS na APS? Para elaboração do estudo a busca foi desenvolvida na base de dados LILACS, PubMed e Scopus. Utilizaram-se os descritores/MeSH Terms"atenção primária a saúde" AND "HIV" OR "Síndrome da Imunodeficiência Adquirida".

O levantamento dos estudos ocorreu em junho de 2014. Para selecioná-los os critérios de inclusão foram: artigos de pesquisa na temática; disponíveis na íntegra online e gratuitamente; nos idiomas português, inglês ou espanhol.E como critérios de exclusão: artigos sem resumo na base de dados.

Apuraram-se 1.450 produções. A seleção se desenvolveu por meio da leitura dos títulos e resumos, os quais foram submetidos aos critérios de inclusão e exclusão, totalizando 27 artigos na íntegra [Figura 1].

Figura 1. Estrutura da seleção de estudos sobre os cuidados desenvolvidos às pessoas com HIV/AIDS, de acordo com os critérios pré-estabelecidos, nas bases de dados LILACS, PubMed eScopus, 2014

Para minimizar possível viés de seleção dos estudos (erro de interpretação dos resultados), dois pesquisadores realizaram a leitura dos artigos e preenchimento do instrumento de forma independente, os quais posteriormente foram comparados para possíveis divergências em relação à avaliação. Diante destas, quando não houve consenso, um terceiro pesquisador (orientador do estudo) foi consultado.

Após a leitura dos estudos selecionados, foi preenchida uma ficha de extração documental, com os seguintes itens: identificação do artigo, procedência (local onde foi desenvolvido a coleta de dados do estudo), área do conhecimento, ano de publicação, objetivo e delineamento do estudo, nível de evidência e principais resultados.⁹

Foi desenvolvida a síntese de cada produção [Quadro 1] e realizado comparações dos principais resultados que respondem a referida questão de pesquisa, enfatizando as diferenças e similaridades.

A análise dos dados extraídos foi realizada na forma descritiva, possibilitando a avaliação das evidências por meio do nível de evidência sendo classificadas de acordo com os sete níveis descritos por Melnyk e Fineout-Overholt.¹⁰

As evidências identificadas nos resultados dos artigos analisados foram agrupadas conforme a resposta à questão de pesquisa deste estudo de revisão. Para tanto, foi imperiosa a busca de definição conceitual dos cuidados para a aglutinação destas evidências.

Destaca-se que esta revisão não se comprometeu a analisar a organização política dos serviços de saúde de procedência dos estudos. Os artigos foram selecionados por ter como local onde foi desenvolvida a coleta de dados os serviços de APS quais sejam: centros comunitários de saúde, "General Practice", atenção primária à saúde, atenção básica, serviços de cuidados primários ou saúde da família.

Para a apresentação dos resultados, optou-se por separá-los conforme o delineamento do estudo (quantitativo ou qualitativo), visando à sistematização da produção do conhecimento e a visualização das lacunas de acordo com as abordagens metodológicas.

No que se refere aos aspectos éticos, foram asseguradas e respeitadas as ideias, os conceitos e as definições utilizadas pelos autores dos artigos analisados, as quais foram apresentadas fidedignamente, como também, descritas e citadas.

Quadro 1. Síntese do corpus da revisão integrativa. LILACS, PubMed e Scopus, 2014

Legenda: P= participantes da pesquisa

Resultados e discussão

    Quanto à caracterização dos artigos analisados, verificou-se o predomínio de estudos procedentes da África 34% (n=9). Na área do conhecimento, houve concentração da medicina 55% (n=15). A distribuição temporal da produção científica foi agrupada de modo quinquenal e destacou os últimos cinco anos (2008-2012) com 55% (n=15). No delineamento predominaram estudos não experimentais 63% (n=17). Para força das evidências, predominaram estudosde nível 6 com 67% (n=18) [Tabela 1].

Tabela 1. Caracterização dos artigos analisados LILACS, PubMed e Scopus, 2014

Quanto aos achados nos artigos do corpus da revisão integrativa, evidenciaram-se 15 cuidados desenvolvidos às pessoas com HIV/AIDS na APS [Quadro 2].

Quadro 2. Definição conceitualdas evidências de cuidados desenvolvidos às pessoas com HIV/AIDS na APS, 2014

Quanto à oferta de aconselhamento, testagem e diagnóstico de HIV/AIDS, os estudos qualitativos enfocaram que a solicitação do teste é realizada de maneira prescrita e normativa, estando o teste envolto no rol dos exames solicitados, não sendo considerada uma prática fácil pelos profissionais de saúde.^11-13 Entretanto, também evidenciam que o aconselhamento promove um ambiente acolhedor de modo a favorecer a apreensão de informações.¹⁴ Os estudos quantitativos evidenciaram a realização da solicitação do teste^15-17 e do aconselhamento^17-19 e apontam que a política pública para o HIV influencia no quantitativo de testes anti-HIV e, consequentemente, nos casos diagnosticados.²⁰ Apontaram, também, que os profissionais que recebiam treinamento do AIDPI contribuíam para promover a realização do teste anti-HIV e identificar precocemente a infecção.²¹ O aconselhamento em HIV/AIDS é um momento de orientação, escuta e apoio ao paciente, sendo respeitado o sigilo e a privacidade deste. É este momento que possibilita aos profissionais desenvolverem um ambiente educador e transformador da realidade, ao lidar com o sofrimento psíquico que o resultado positivo do teste anti-HIV mobiliza e disponibilizar o apoio necessário para sustentação de seu sofrimento diante da revelação do diagnóstico.³⁹

A realização da prevenção da transmissão vertical do HIV foi apontada nos estudos quantitativos. A identificação precoce da infecção é essencial para garantir a redução dos casos de infecção por esta categoria de exposição. O que deve ser estimulado por meio da disponibilidade de testagem anti-HIV no acompanhamento pré-natal e para as crianças expostas, além da prescrição de profilaxia.^18,21 Essa redução conta com o envolvimento dos serviços de atenção primária, que representa a porta de entrada no sistema de saúde e é o local de procura de atendimento, especialmente para o pré-natal. Assim, os profissionais da APS necessitam orientar e apoiar a profilaxia da transmissão vertical e encaminhar para atendimento especializado. Em estudo na Nigéria, a triagem para HIV no pré-natal apresentou-se amplamente aceita entre as mulheres na APS.⁴⁰ Entretanto, no Brasil, esse envolvimento ocorre de forma lenta, os profissionais da APS ainda não conseguem implementar essa atividade na rotina dos serviços.⁴¹

O acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianças infectadas na APS foi apontado nos estudos quantitativos. Estudos realizados na África apontam a tendência de cuidado pediátrico que inclui: consulta,^22,23 imunizações^20,22,23 e diagnóstico de doenças.²⁰ Estudo realizado na Inglaterra corroborou que a APS era utilizada para a grande parte das consultas e prescrições pediátricas de rotina e a equipe especializada para os cuidados específicos ao HIV.²⁴ Salienta-se a necessidade de integralidade na atenção à saúde, no intuito de atender às demandas específicas da condição sorológica e da fase de crescimento e desenvolvimento.⁴² Destaca-se que a prática do esquema vacinal para o HIV continua sendo um grande desafio devido ao não seguimento de assistência, especialmente, das crianças.⁴³

A abordagem social foi evidenciada em estudo quantitativo desenvolvido na Espanha, o qual apontou que o serviço de APS realizava orientação sobre a integração das crianças com HIV na escola¹⁵ e fornecia informações quanto a recursos sociais existentes,¹⁵ sendo que seus profissionais consideravam ter habilidades para desenvolvê-las.Ressalta-se que o indivíduo com HIV/AIDS sofre com a exclusão social, a ruptura nas relações afetivas e a falta de recursos sociais e financeiros, consequências de uma doença estigmatizada.⁴⁴ Dessa forma, é necessário incentivar o enfretamento do HIV/AIDS favorecendo o desenvolvimento social das crianças e suas famílias.⁴⁵

A educação em saúde é uma estratégia para atenção à saúde das pessoas com HIV/AIDS na APS.Nos estudos quantitativos foi apontado a prevenção da infecção pelo HIV,^13,25 a orientação para o planejamento de reprodução e comportamento sexual de risco de transmissão ou reinfecção,^16,19,23 para o uso de drogas e as atividades domésticas,¹⁶ além de acesso aos cuidados.²¹ Os estudos qualitativos também apontaram a prevenção da infecção pelo HIV,^12,14 a orientação para comportamento de risco²⁶ e casais sorodiscordantes²⁷ e para o tratamento.²⁷ Soma-se a educação em relação aos direitos, às responsabilidades e ao empoderamento dos pacientes.²⁸ Entende-se que a educação em saúde está relacionada às práticas de orientação implicando em uma das principais atividades dos profissionais que atuam na APS. Esta pode embasar ações preventivas e promotoras, além conscientizar os indivíduos de sua cidadania e poder de decisão sobre sua própria saúde, assim como a responsabilidade sobre a saúde da comunidade em que vivem.⁴⁶ No contexto da infecção pelo HIV/AIDS, a educação em saúde se expressa na necessidade de munir as pessoas de orientações acerca da doença. Deve ir ao encontro das características e das expectativas dessas pessoas, levando em consideração a capacidade cognitiva, o grau de escolaridade, os costumes, a faixa etária, o sexo, a orientação sexual, a raça/etnia, a religião e a classe social, entre outras.⁴⁷

Os grupos de apoio aos pacientes com HIV/AIDS nos serviços de APS foi apontado em estudo quantitativo que evidenciou os grupos como uma autoajuda para recomendar para essa população.¹⁷ O desenvolvimento de grupos estimula a discussão sobre problemas comuns, troca de experiências e incentivo ao aprendizado de questões sobre cuidados de si, auxiliando na convivência com a própria doença.⁴⁸

Evidencia-se a preocupação com a avaliação nutricional às pessoas com HIV/AIDS nos estudos quantitativos.^17,18,21,29 O suporte nutricional auxilia na redução das manifestações clínicas da doença, evitando a desnutrição e proporcionando melhor qualidade de vida. Destaca-se a importância do monitoramento do estado nutricional e do planejamento de intervenções nutricionais, principalmente, devido ao uso de antirretrovirais que pode ocasionar modificações metabólicas.⁴⁹

Quanto à manutenção da saúde bucal, estudo quantitativo apontou a sua avaliação pelos profissionais da APS, porém a cobertura é baixa se comparada ao número de pessoas com HIV/AIDS.³⁰ As pessoas com HIV são mais propensas a ter problemas de saúde bucal e carecem de avaliação regularmente.⁵⁰ Destaca-se a necessidade de ações de saúde em odontologia visto que a saúde bucal tem impacto na qualidade de vida das pessoas com HIV/AIDS.⁵¹

O acompanhamento clínico-laboratorial no serviço de APS,evidenciado nos estudos quantitativos, indica a necessidade de acompanhamento e cuidados com a saúde destacando as orientação quanto a doença³¹ e seu controle,^32,33 por meio de fornecimento da assistênciaàs pessoas com HIV/AIDS assintomáticas ou com doença menos avançada e clinicamente estável, gerenciando o acesso aos cuidados e as complicações comuns.¹⁹ Pacientes com doença menos avançada e clinicamente estável ou cujo tratamento era exclusivamente com Zidovudina (AZT) eram atendidos por equipes de atenção primária e os demais, acompanhados na unidade hospitalar especializada.^19,34,35 Além disso, englobam a realização de exames laboratoriais de rotina.^19,20,23 Mesmo diante da importância da informação e do acompanhamento de saúde e cuidados às pessoas com HIV/AIDS pelos profissionais da APS evidenciado nos estudos quantitativos,^31,36 os estudos qualitativos apontam que esse cuidado ainda não é considerado como uma parte legítima da prática geral, ou seja,não faz parte do cotidiano da atenção básica, sendo desenvolvido de forma fragmentada.^12,13 Dessa forma, reforça-se a importância de acompanhamento clínico e laboratorial para o controle da doença que envolve a complexidade do regime terapêutico e o empenho com o autocuidado. Destaca-se que os serviços de saúde tem o papel de potencializadores da qualidade de vida dessa população.⁵²

Associado ao acompanhamento, evidenciou-se a necessidade de orientação e conscientização dos pacientes a respeito da importância da terapia antirretroviral e adesão. Os estudos quantitativos evidenciaram o acesso ao tratamento^18,29,31,33 e orientação para a adesão,¹⁷ corroborando com estudo qualitativo que ressaltou a avaliação de aderência.²⁶ A terapia está associada à saúde individual e à possibilidade de transmissão do HIV, e a adesão repercute no controle da morbidade e, consequentemente, na redução dos índices de mortalidade pela AIDS. Dessa forma, torna-se essencial avaliar as necessidades individuais e coletivas de forma a promover a saúde nessa população.⁵³

Outro cuidado evidenciado foi a avaliação da saúde mental que indicou,nos estudos qualitativos e quantitativos, a necessidade de acesso ao tratamento de saúde mental.^29,37 Os estudos quantitativos evidenciaram a abordagem de problemas psiquiátricos, psicológicos e comportamentais, como ansiedade, depressão, distúrbios psicóticos, declínio cognitivo e dificuldades de ajustamento,³³ além de atenção ao abuso de substâncias psicoativas,^29,33 considerando influência, inclusive, em minimizar comportamentos sexuais de risco de transmissão e/ou reinfecção.²⁵ A necessidade da avaliação e promoção da saúde mental às pessoas com HIV/AIDS tem o intuito de instrumentalizar o acolhimento e o cuidado com abordagens psicossociais que envolvam atividades psicoeducativas de prevenção e de autocuidado, tanto na APS quanto nos serviços especializados.⁵⁴

Quanto ao suporte emocional e psicológico, os estudos qualitativos e quantitativos apontam que os profissionais realizam este apoio continuado,^12,32 tanto psicológico quanto social.^17,28,33 Estudo qualitativo evidencia que este suporte deve ser ofertado ao paciente e à família, podendo influenciar na aceitação do diagnóstico.¹⁴ Nesse sentido, ressalta-se a importância do apoio ao paciente e seus familiares diante de seus anseios. As melhorias podem refletir no apoio social,relacionamentos interpessoais e enfrentamento da infecção.⁵⁵

Também, evidenciou-se,em estudo quali-quantitativo, a disposição do serviço de APS para o encaminhamento dos casos diagnosticados para o atendimento especializado ao HIV e para demais especialidades, tais como dentistas e serviços sociais.¹³ Porém, há diversidades, aqueles que conseguem ser encaminhados oficialmente apresentam itinerários rápidos e curtos, diferentemente daqueles que chegam por meio de encaminhamentos informais. Os caminhos longos e com maiores obstáculos poderiam ser facilitados se houvesse um sistema plenamente preparado para absorver as necessidades desses indivíduos.⁵⁶

Evidenciou-se a oferta de visitas domiciliares no cuidado às pessoas com HIV/AIDS pelos serviços de APS.^17-18 Estudo qualitativo na África apontou que os enfermeiros da APS faziam o acompanhamento dos pacientes doentes a domicílio, apesar de existirem diretrizes políticas que sugerem que os cuidadores domiciliares voluntários deveriam prestar este serviço.²⁸ Estudo quantitativo ratificou a importância das visitas domiciliares.¹⁶ A realização dessas visitas possibilita conhecer o contexto de vida e a dinâmica das famílias, constituindo oportunidade para fortalecer vínculos, atividades educativas e identificar situações de risco.⁵⁷

Os cuidados paliativos foram associados ao serviço de APS em estudo quali-quantitativo,¹³ e inclusive, na prestação de cuidados domiciliares terminais em estudo quantitativo.¹⁶ Aponta-se que internacionalmente são discutidas iniciativas a serem realizadas em países em desenvolvimento ou em comunidades empobrecidas ou estigmatizadas, especialmente, em países africanos afetados pela AIDS, onde, na ausência de organização dos serviços de saúde e tratamentos, conta-se com a comunidade para assistir aos enfermos e deficientes com cuidados paliativos.⁵⁴

No que se refere à criação de vínculo entre profissional e paciente,os estudos quantitativos evidenciaram que aqueles pacientes que eram mais engajados com os profissionais da APS eram mais informados e sentiam-se no controle de sua saúde,²⁵ assim como apresentavam altos níveis de confiança e maior satisfação na comunicação entre eles.³⁶ Além disso, apontaram a relação de confiança entre paciente e profissional como fundamentalpara a revelação do diagnóstico.³⁰ Estudos qualitativos apontaram que essa relação é determinante da qualidade da assistência,²⁸ bem como a familiaridade e o conforto dos pacientes e profissionais.³⁷ A consolidação de vínculos proporciona a adoção da educação em saúde numa perspectiva de sustentar espaços de aprendizagem recíproca a fim de alcançar resultados concretos.⁴⁸

Conclusão

    As evidências de cuidados às pessoas com HIV/AIDS desenvolvidos nos serviços de APS foram: aconselhamento, testagem e diagnóstico; prevenção da transmissão vertical; acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianças; abordagem social; educação em saúde; grupos de apoio; avaliação nutricional; manutenção da saúde bucal; acompanhamento clínico-laboratorial; avaliação da saúde mental; suporte emocional e psicológico; encaminhamento para especialidade; visitas domiciliares; cuidados paliativos; criação de vínculo entre profissional e paciente. Os artigos do corpus desta revisão integrativa foram classificados nos níveis de evidência 2, 4 e, prevalecendo, o nível 6.

Constata-se que as evidências disponíveis oferecem subsídios para a composição de um panorama mundial da prática assistencial de saúde a esta população na APS. Contudo,há a limitação do recorte estabelecido pela própria estratégia de busca utilizada.

Para o avanço do conhecimento, há a necessidade de incrementar a condução de pesquisas direcionadas para a investigação de intervenções efetivas para o desenvolvimento dos cuidados às pessoas com HIV/AIDS na APS, inclusive na prática da saúde e da enfermagem brasileira.

Conclui-se que os cuidados desenvolvidos pela APS às pessoas com HIV/AIDS ainda não incluem um trabalho em redes de atenção à saúde, apesar de algumas pesquisas já trazerem avanços em relação à integração do cuidado e a qualificação das ações preventivas e assistenciais.A gestão da organização dos serviços de saúde para a concretização da rede necessita da articulação e cooperação entre atores sociais e políticos, do governo e da sociedade, visando à construção de arranjos institucionais necessários para o alcance dos objetivos almejados. Assim, um dos maiores desafios ao planejamento e à programação é a questão de como incorporar o conceito de rede de serviços para uma determinada realidade.

Apoio financeiro ou técnico

Este estudo está vinculado ao projeto matricial intitulado: "Avaliação da atenção primária à saúde das crianças e dos adolescentes com HIV/AIDS" o qual foi contemplado nos editais DECIT/SCTIE-MS FAPERGS (Edital PPSUS) e MCTI/CNPq (Edital Universal) e editais internos de bolsa e custeio da Instituição.

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