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		Intervenção com familiares de usuários de álcool no contexto da Atenção Primária: um estudo piloto* Sara Pinto Barbosa, Camila Alvares, Margarita Antonia Villar Luis Departamento de Enfermagem Psiquiátrica e Ciências Humanas em Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Brasil Manuscrito recibido el 8.9.2015 Manuscrito aceptado el 26.4.2016 *Essa pesquisa foi financiada pela Fundação de Amparo à Pesquisa do estado de São Paulo (FAPESP) como forma de Concessão de Bolsa de Doutorado para a autora Sara Pinto Barbosa. Processo nº 13/16080-3. A autora Camila Alvares recebeu bolsa de Iniciação científica do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico para participar da pesquisa Enferm Comun 2017; 13
Cómo citar este documento
Barbosa, Sara Pinto; Alvares, Camila; Luis, Margarita Antonia Villar. Intervenção com familiares de usuários de álcool no contexto da Atenção Primária: um estudo piloto. Enfermería Comunitaria (rev. digital) 2017, v.13. Disponible en <http://www.index-f.com/comunitaria/v13/e10602p.php> Consultado el

Introdução

    O álcool é apontadocomo fator causal de mais de 200 doenças e injúrias à saúde¹ e, num ranking de fatores de risco à saúde ocupa o 1º lugar na faixa etária entre indivíduos de 15 a 49 anos no mundo,² existindo ainda relação considerável entre consumo de álcool e agravos de doenças infecciosas como tuberculose e HIV.¹

Como os problemas devido ao abuso ou a dependência de álcoolafetam não somente o usuário, mas todo contexto familiar e social,³ torna-se cada vez mais frequente a inclusão de familiar nas intervenções. De acordo com a experiência clínica, abordagens familiares focadas na solução de problemas são mais aceitas, sendo observado desde a década de 1990 um crescimento considerável de terapias focadas em solução.⁴

O uso de abordagens focadas na família de usuários de álcool justifica-se por se saber que ter um bebedor de álcool no contexto familiar é, por si só, um fator causador de stress e tensões, sobretudo se esse usuário se comporta descontrolado com o uso.⁵

Ressalta-se que a oportunidade e tempo para que os familiares falem sobre suas experiências com os usuários, encontrando outros familiares que vivem situação semelhante, por si só é terapêutico.Assim, os serviços de Atenção Primária à Saúde (APS) poderiam ser o local de encontros, onde os familiaresdiscutiriam as ações que provoquem impacto positivo no padrão de uso de álcool sob o planejamento e a condução de enfermeiros, por exemplo.

O Treinamentoem Solução de Problemas (TSP) é um processo de encontrar uma solução eficaz para a situação percebida como problema. Por outro lado, expor a situação para sua solução, supõe escolher uma solução com base na realidade, sendo esta resposta de enfrentamento o resultado do processo de solução de problemas. Tal técnica permite melhora no enfrentamento das situações de estresse, assim como na condição emocional desse familiar e pessoas próximas.6Assim, o TSP pode guiar o surgimento de muitas respostas alternativas, no caso deste estudo do consumo abusivo de álcool, e permitirtransformar as queixas sistemáticas dos familiares num problema a ser resolvido, pois permite uma percepção mais personalizada do problema, por meio da reflexão, e desperta o interesse em expressar mais as mudanças observadas do que as queixas propriamente ditas.⁶

As intervenções se baseiam na ideia de que para solucionar problemas não necessariamente é preciso que a pessoa compreenda a si mesmo, por isso não se valoriza insights, aprofundamentos ou interpretações, mas busca-se centrar a sessão de intervenção sempre na solução do problema que não se propõe como única ou a melhor, mas a que se ajusta ao momento.⁷

Diante do exposto, protocolos que se propõem a guiar intervenções dentro do contexto de APS para familiares de usuários de álcool, possíveis de serem gerenciados ou manejados por enfermeiros, são importantes por tornar a família mais participativa no tratamento e intervenções de usuários de álcool.

Assim, como pergunta deste estudo temos: Participar de atividade baseada no Treinamento em Solução de Problemas realizado dentro do contexto da Atenção Primária tem impacto positivo no lidar cotidiano com seu familiar usuário de álcool?

O objetivo do estudo foi descrever e avaliar qualitativamente um protocolo estruturado nos moldes do Treinamento de Solução de Problemas para intervenção em familiares de usuários de álcoolno contexto de APS.

Método

    Trata-se de um estudo piloto para implementação de intervenção junto a familiares de usuários de álcool para o contexto da APS. Um estudo piloto pode ser considerado uma pesquisa menor que se propõe a ajudar no desenvolvimento de um estudo posterior confirmatório. Podem ter o objetivo de testar procedimento, validar ferramentas, estimar parâmetros desconhecidos, sobretudo para cálculo amostral.⁸

Este piloto foi desenvolvido em Ribeirão Preto, uma cidade do interior do Estado de São Paulo, mais especificamente em um serviço da Estratégia de Saúde da Família (ESF), com dados coletados no período de fevereiro a junho de 2015. O território do serviço emestudo conta com uma população estimada em mais de 140.000 habitantes. Neste incluem-se cincooutros serviços de Estratégia de Saúde da Família e, ainda, se caracteriza como uma das mais dependentes do sistema de saúde pública do Brasil, o SUS, em decorrência do poder aquisitivo dos moradores com renda per capita de 291 a 1.019 reais mensais.

O serviço onde se realizou este estudo contava, à época da coleta de dados, com cerca de 800 famílias cadastradas. Foram obtidas, junto à equipe de saúde, informações sobre a situação de uso e abuso de álcool na área territorial do serviço. Após esse contato, foram realizadas 35 visitas domiciliares a 22 famílias para explicação da pesquisa, dentre elas houve o interesse de 11 famílias. Assim, foram realizadas mais 11 visitas domiciliares para a entrega do convite formal para a participação da pesquisa, além de visitas domiciliares realizadas pelos próprios trabalhadores do serviço, no intuito de ajudar nessa fase do piloto.

Realizou-se ainda 32 ligações telefônicas nos dias anteriores aos grupos para a lembrar aos participantes, sendo nesse piloto estabelecido o limite máximo de 10 participantes. Esse número obedeceu ao número mínimo de praticantes preconizados formação de grupos para discussão.⁹

Ao término dessa etapa, foram confirmados para participar seis familiares com membros com problemas de uso de álcool que fazem seguimento no serviço de APS. Para seleção de familiares a participar deste estudo utilizou-se como critério de inclusão: o familiar ser um membro significativo para o usuário e não possuir padrão de consumo de álcool e outras drogas com escore moderado ou alto apontado no ASSIST (Alcohol, Smoking andSubstanceInvolvementScreening Test), desenvolvido pela OMS.

Ao todo foram realizadosquatro sessões de intervenção baseadas no TSP e uma sessão avaliativa. As sessões foram guiadas também na importância do familiar como potenciais auxiliadores para os usuários de álcool no que se refere à diminuição do consumo. O protocolo oferecido a esse grupo constava de cinco encontros, com duração máxima de uma hora, cada sessão lidou com um tópico diferente, a saber: 1) Uso de álcool por familiar; 2) Locais de venda de álcool e padrões de uso familiar; 3) Iniciação do uso de álcool; 4) O consumo em nível de dependência.  Todo encontro foi baseado em um caso fictício de um usuário de álcool, dividido em partes, cada uma delas apresentada num encontro.

O objetivo foi definido em cada sessão e os problemas foram abordados através de perguntas estabelecidas, sendo o grupo motivado a desenvolver um plano para lidar com os problemas apresentados, com a inclusão de questionamentos reflexivos. Na sequência, os participantes discutiam e elaboravam possíveis soluções. Assim, os participantes puderam resgatar aspectos vivenciados no seu cotidiano, sendo o caso fictício, um mero constituinte do estímulo a lembrança das vivências no lidar com seu familiar usuário de álcool.

O grupo foi motivado a desenvolver um plano para lidar com os problemas apresentados no mesmo, com a inclusão de questionamentos e sugestões para auxiliar na solução do caso e identificar locais de apoio. Na sequência, fazia-se a revisão sobre como o caso poderia ser resolvido. Os participantes, em seguida, desenvolviam seus próprios planos de resolução do problema fictício, o que lhes permitiram resgatar aspectos já vivenciados que tem semelhança ao caso apresentado.

Aspectos éticos

    A criação deste protocolo é vinculada a um projeto intitulado "Identificação das necessidades e proposta de intervenção nos problemas de saúde mental e uso de drogas psicoativas em população usuária de Programa Saúde da Família (PSF) do município de Ribeirão Preto-SP" e a aprovação ética para sua execução foi mediante aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo deste projeto maior.

Resultados

    A elaboração do caso ocorreu em reuniões com as autoras do presente artigo e, para tal, utilizou-se ainda a experiência em atendimento a usuários de álcool da mesma região do serviço de saúde deste estudo. Assim, embora o caso seja totalmente fictício, alguns elementos podem se assemelhar com os diversos casos encontrados na atenção primária do Brasil. Nesse sentido, para preservar o contexto local, optou-se por não revelar o serviço no qual foi realizado este piloto, para que se respeitasse o anonimato dos participantes e para evitar identificação com as histórias colhidas durante as sessões de teste desta intervenção. A seguir, a estruturação do caso fictício na Tabela 1.

Tabela 1. Protocolo de Intervenção junto a familiares de usuários de álcool baseado no Treinamento em Solução de Problemas

Fonte: Protocolo de intervenção junto a familiares de usuários de álcool. Ribeirão Preto, 2015

Na quinta sessão de intervenção, o intuito foi realizar uma avaliação qualitativa com os participantes das intervenções. No sentido de entender os aspectos que podem ter facilitado uma mudança de convivência com o familiar que é usuário de álcool. Esperava-se ainda que pudessem ser apontados elementos para modificar ou melhorar o caso ou a abordagem em si, pois pretende-se utilizar esse protocolo de intervenção dentro do contexto de serviços comunitários. Desta forma, abaixo, ilustramos algumas falas referentes à sessão de avaliação do protocolo, segundo as categorias.

Sobre a influência da família e a importância da atuação junto aos familiares

    "E é legal isso tudo, porque com meus sobrinhos, com meus cunhados, quando a gente fazia alguma coisa, uma festa, um churrasco, alguma coisa, todo mundo bebia, a gente ia numa chácara lá e bebia uma coisa assim absurda, com o pessoal que ia de carro a gente ia buscar de caixa de cerveja, sabe? E acabava, a gente ia lá no posto pegava mais outra caixa e voltava, então era uma coisa exagerada". (Participante1)

Sobre as sessões realizadas

    "Eu acho muito válido isso, sabe? Mas tem que ter força de vontade, isso é da pessoa, não adianta". (Participante 2)

"A família tem que ajudar muito, mas ele vai ter que ter muita força de vontade por ele mesmo, porque não adianta ele ficar 30 ou 60 dias numa clínica [de recuperação para dependentes de álcool] e depois ele vai voltar assim, em alguns dias ele já vai viver normal e já vai pensar na bebida e, entendeu? É muito difícil, isso daí é a pessoa mesmo em si, tudo bem, com ajuda de alguém, isso aí vai beneficiar ele, mas eu acho que tem que ele mesmo próprio que tem que falar". (Participante 3)

Sobre a aplicação prática

    "É, porque uma coisa leva a outra, isso é muito interessante de conversar, o meu cunhado, por exemplo, esses dias ele foi lá em casa e me falou que estava tomando cerveja sem álcool e, antes ele tomava até ficar ruim [bêbado], e agora me contou que estava tomando latinha[de cerveja] sem álcool, até me falou assim: "Nossa, é melhor até viu? Não fica com dor de cabeça depois, não fica violento". (Participante 4)

Sobre a instrumentalização do familiar

    "Tocar nesse assunto reforça mais ainda, na verdade eu acho que é uma coisa que sempre tem que ser abordado ou comentado. Então, eu acho muito interessante você me perguntar as coisas e eu contar, porque não é todo mundo que, às vezes, conta sobre isso... tem gente que não gosta de falar... Mas é legal vocês fazerem isso[o grupo de intervenção com os familiares], porque tudo que é falado, por mais que você não ligue, vai ter uma hora que você vai lembrar daquilo, aquilo ali fica na cabeça da pessoa, se foi comentado ela sabe muito bem que faz mal, eu acho bem interessante vocês fazerem isso e, eu acho que vocês não devem parar não". (Participante 5)

Discussão

    O envolvimento de familiares pode ser um aspecto positivo em tratamento e intervenções.¹⁰ Porém, ainda há necessidade de investir mais profundamente na compreensão das intervenções a serem realizadas nesse contexto familiar que visam ao tratamento e a reinserção social do usuário de álcool e de álcool e outras drogas. Além disso, existe certa carência de descrições detalhadas sobre protocolos de intervenções quando a população do estudo é a família.

Um estudo realizado em comunidade rural da Irlanda apontou, por exemplo, a necessidade de orientação dos pais, dentro de uma abordagem comunitária, para prover maior envolvimento familiar no lidar com os usuários de álcool.¹¹

No Brasil, a técnica de TSP já foi utilizada uma vez em familiares de usuários de álcool em um estudo de natureza qualitativa. No mesmo estudo os autores concluíram que participar de um grupo guiado por essa técnica permitiu aceitar o uso de álcool como uma doença e obter conforto por partilhar de problemas semelhantes aos demais membros.¹²

Ressalta-se ainda que a intervenção familiar possibilita o aumento da prontidão familiar para prevenir o uso de substâncias na comunidade.¹⁰ Além disso, já é sabido que possuir familiares dependentes de álcool coloca os outros membros familiares em risco de uso abusivo, sobretudo se o dependente é o pai ou mãe da família. Muito embora haja alguns estudos que tenham encontrado que ser membro de uma família com usuários problemas de álcool pode ser fator protetor, de modo que algumas pessoas não bebem ou bebem menos como uma medida preventiva contra o abuso de álcool e por já presenciarem os danos decorrentes do uso de álcool.¹³

Ainda assim, é difícil precisar o quão correta e linear é essa equação família e usuário de álcool. Sabe-se ainda o insuficiente sobre se as relações familiares disfuncionais entre familiares de usuários de substâncias psicoativas são em decorrência do uso ou se o uso de álcool decorre justamente dessa disfunção,¹⁴ porém, é certo que o uso interfere no funcionamento familiar e no apoio de amigos e familiares.¹⁵

E a relação "família - uso de álcool" é tão complexa e dual que alguns autores pontuam que a família pode tanto pressionar para o consumo maior de álcool quanto fazer pressão para redução do consumo,¹⁶ o que ratifica a importância do suporte e orientação familiar frente às questões envolvidas ao consumo de álcool.

Desta forma, acredita-se que intervenção em grupo favorece não somente o membro participante da intervenção, mas, o núcleo familiar como um todo. Acresce-se a isso o fato de atividades de intervenção permitirem o reconhecimento e escuta, oportunizando a expressão de sentimentos e preocupações.¹⁷ Intervenções em grupo são ainda importante por propiciar um sentido de comunidade, adequado sobretudo quando se lida com minorias, tal como o contexto comunitário deste estudo.¹⁸

Assim, o uso de técnica de intervenção com protocolo claro e testado, pode permitir uma cooperação social com outros indivíduos que buscam a soluções de problemas, cooperação essa que é proporcionada por intervenções grupais.¹⁹ Além disso, no grupo pode-se conhecer outras pessoas que vivenciam as mesmas dificuldades sem que haja uma exposição direta dos participantes, visto que no modelo do TSP não há a exposição direta da história pessoal, já que a discussão é sobre casos hipotéticos o que propicia um maior desenvolvimento grupal, sobretudo em pessoas com dificuldades de relatar problemas para pessoas não próximas. Assim, o intuito maior no uso da TSP é estimular a discussão.²⁰

Embora adequado, sabe-se que a permanência e adesão familiar é um desafio em qualquer tipo de intervenção,²¹ mas também se tem evidências de que a intervenção grupal pode facilitar e proporcionar apoio mútuo dos membros e desenvolvimento de relações pessoais que se contrapõem a algumas dificuldades que poderiam aparecer mais frequentemente em intervenção individuais.²²

Um outro estudo realizado com usuários de drogas injetáveis e seus familiares indicou que as políticas e cuidados de saúde devem englobar os familiares e reforçar o papel de apoio na melhoria do bem-estar e saúde mental dos usuários de substâncias psicoativas.²³

Cabe ressaltar, frente às dificuldades na resolução dos problemas dentro do contexto de APS, normalmente, os usuários do serviço buscam ajuda do profissional de quem percebem ter maior apoio social, desta forma, enfermeiros de serviços de APSque promovem grupos com objetivo de instrumentalizar seus usuários para resolver problemas do seu cotidiano, como uso de álcool na família, por exemplo, ampliam a rede de apoio dos usuários e promovem socialização.²⁴

Os estudos demonstram que o envolvimento de familiares é um aspecto positivo em tratamento e intervenções,9porém ainda há necessidade de investir mais profundamente na compreensão das intervenções a serem realizadas nos usuários e no papel da família nas intervenções que visam o tratamento e a reinserção social do usuário de álcool e de álcool e outras drogas.

Conclusão

    Frente ao exposto, julga-se oportuno e válido pensar e planejar ações de intervenção junto a familiares de usuários de álcool. Contudo, entendemos que essas intervenções devem ser planejadas e, a criação de um protocolo de intervenção viabiliza esse aspecto e permite que os enfermeiros da APS adotem para aplicação em sua realidade e contexto de saúde tal técnica de intervenção.

O presente protocolo, testado nesse estudo piloto, foi julgado apto para prosseguimento e uso na pesquisa seguinte. Contudo, o estudo teve como limitação a desistência dos participantes, o que deve ser considerado no estudo posterior, uma vez que podem ter existidos impeditivos, como o horário o e local dos encontros.
 

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