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		ORIGINALES
		Perfil de alimentación de las personas con enfermedad arterial coronaria* Glicia Gleide Gonçalves Gama,1 Fernanda Carneiro Mussi,2 Andreia Santos Mendes,3 Cláudia Geovana da Silva Pires,4 Mariana de Almeida Moraes Gibaut3 1Enfermera; doctoranda en Enfermería por la Escola de Enfermagem de la Universidade Federal da Bahia (EEUFBA); profesora de enfermería de la Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública. Salvador, BA-Brasil. 2Enfermera; doctora; profesora adjunta de la EEUFBA; líder del grupo de investigación GISC (Grupo Interdisciplinar sobre o Cuidado à Saúde Cardiovascular). Salvador, BA-Brasil. 3Enfermera; estudiante de maestría en enfermería por la EEUFBA. Salvador, BA-Brasil. 4Enfermera, doctora; profesora adjunta en la EEUFBA. Salvador, BA-Brasil Manuscrito recibido el 26.9.2013 Manuscrito aceptado el 25.10.2013 Enferm Comun 2014; 10(1) *Trabajo presentado como comunicación digital en "VII Encuentros Internacionales de la Casa de Mágina - INVESCOM-13 III Reunión Internacional de Investigación en Salud Comunitaria" celebrados del 18 al 20 de julio de 2013 en Casa de Mágina (Jaén, España) [https://www.index-f.com/para/n18/031d.php]. Extraído de la tesis "Fatores de Risco Cardiovascular, crenças e comportamentos de indivíduos com doença arterial coronária", defendida por Glicia Gleide Gonçalves Gama y orientada por la Dra. Fernanda Carneiro Mussi, en la Escola de Enfermagem de la Universidade Federal da Bahia (EEUFBA)
Cómo citar este documento
Gama, Glicia Gleide Gonçalves; Mussi, Fernanda Carneiro; Mendes, Andreia Santos; Pires, Cláudia Geovana da Silva; Gibaut, Mariana de Almeida Moraes. Perfil de alimentación de las personas con enfermedad arterial coronaria. Enfermería Comunitaria (rev. digital) 2014, 10(1). Disponible en <https://www.index-f.com/comunitaria/v10n1/ec1014.php> Consultado el

Introducción

    Las enfermedades crónicas, que incluyen las enfermedades cardiovasculares (ECV), representan la principal causa de mortalidad e incapacidad en el mundo, respondiendo por el 59% de los 56,5 millones de óbitos anuales, siendo 17 millones de etiología cardiovascular.¹ En Brasil, la mortalidad por ECV consiguió un aumento significativo en 2005, respondiendo en este año por más de 30% de los óbitos.² Las proyecciones de esas enfermedades, para el año 2020, apuntan que permanecerán liderando las estadísticas de letalidad.³

Estas son representadas principalmente por las enfermedades de las arterias coronarias y cerebrovasculares, las cuales responden por 80% de los óbitos de ECV.³ Ocurren por factores diversos, que van desde la genética del individuo, edad, sexo y hábitos de vida, hasta la falta de control de los factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) relacionados a la aterosclerosis.⁴ Cuanto mayor la asociación de estos factores en un individuo, mayor la probabilidad de desarrollar la enfermedad; no obstante se sabe que su prevención y control a través de un hábito saludable es una poderosa arma para la reducción de la morbilidad y mortalidad por ECV.⁵

Un gran estudio internacional, el INTERHEART,⁶ evaluó por primera vez los FRCV, en 52 países de los cinco continentes, incluyendo Brasil. Se verificó que nueve factores de riesgo, simples de detección y pasibles de modificación, son responsables por más del 90% del riesgo imputable de ECV, seis de los cuales con aumento de riesgo (dislipidemia, hipertensión arterial, diabetes mellitus, sobrepeso/ obesidad, tabaquismo, estrés psicológico) y tres con disminución (ejercicio físico regular, consumo adecuado de vegetales y frutas y de alcohol en dosis, de pequeña a moderada).⁶ En el estudio AFIRMAR,⁷ realizado en Brasil, los hallazgos fueron prácticamente idénticos. Estos datos evidencian que la predisposición para la enfermedad aterosclerótica en Brasil es semejante a la observada en otros países⁸ y que el control de los FRCV es fundamental para la prevención y control de la enfermedad.

Los procesos de industrialización, urbanización, desarrollo económico y globalización han estimulado la adopción de comportamientos perjudiciales a la salud, destacando el elevado consumo de alimentos con alto contenido de grasa saturada y de carbohidratos simples y menor actividad física, como principales responsables de la epidemia de sobrepeso/obesidad que alcanza desde niños hasta adultos.¹ El exceso de peso representa, actualmente, el principal factor de riesgo de ECV, no solamente como factor causal primario, sino también como generador de los principales factores causales: hipertensión, dislipidemia y diabetes.

La importancia del control de los FRCV y, por consiguiente, de la reducción del perfil de morbilidad y mortalidad de las ECV sumada especialmente, a la falta de conocimiento de los factores relacionados a los hábitos alimentarios en personas con EAC, en situaciones de desigualdad social, atendidas en un ambulatorio de cardiología de un hospital público, generó la necesidad de evaluar estos FRCV. Al evaluarlos se ofrecen contribuciones para la estructuración de un modelo eficiente de actuación interdisciplinar que permita, entre otras cosas, superar dificultades impuestas por el bajo nivel educativo y económico de la población, fundamental para el éxito de la intervención.

Con base en el expuesto, el presente estudio tuvo como objetivo describir el perfil de alimentación relacionado al riesgo cardiovascular en individuos con EAC.

Metodología

Tipo y campo de estudio

    Estudio de corte transversal, descriptivo y exploratorio, realizado en el ambulatorio del hospital estatal, localizado en el municipio de Salvador-BA referencia para la atención de alta complejidad en cardiología para usuarios del Sistema Único de Salud.

Muestra

    Constituida por adultos, a partir de 18 años, de ambos sexos, orientados en el tiempo y espacio, inscritos en el ambulatorio, con diagnóstico médico de infarto agudo de miocardio (IAM) (CID - I21.9) o angina inestable (AI) (CID - I20.0) y que concordaron en firmar los Términos del Consentimiento Libre Esclarecido.

Para el cálculo del tamaño de la muestra (n) se tomó como parámetro la prevalencia estimada del IAM que es de 99/100.000 adultos en Salvador/BA.⁹ Fueron también considerados en el cálculo de la muestra los siguientes parámetros:

Recolección de datos

    El instrumento de recolección de datos fue constituido por tres partes. La primera incluyó preguntas cerradas sobre datos socioeconómicos y la segunda sobre antecedentes personales de FRCV y verificación de medidas actuales. La tercera parte fue formada por ítems para el registro de datos relacionados a los hábitos alimenticios de los individuos directamente asociados al riesgo cardiovascular.

El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética en Pesquisa de la Secretaria de Salud del Estado de Bahia de acuerdo con la resolución n°196/96 del CNS.¹⁰

La evaluación clínica constó de un cuestionario relativo a las condiciones socioeconómicas y antecedentes de riesgo y personales, seguidas de la medida de la presión arterial, peso, altura y circunferencia abdominal. Luego fue realizado el cuestionamiento sobre los hábitos alimenticios.

Tratamiento y Análisis de datos

    Los datos registrados y codificados en los formularios constituyeron un banco de datos en el programa estadístico SPSS 13.0 para Windows. Los resultados fueron analizados en porcentuales y medias y presentados en tablas y gráficos.

Resultados

Características socioeconómicas y clínicas

    La Tabla 1 muestra predominio del sexo masculino (56,0%), de procedencia de Salvador (72,0%), media de edad de 58,7 + - 10,9 años (58,5 + - 10,9 años para los hombres y 58,9 + - 11,3 años para las mujeres), prevaleciendo personas menores de 60 años (54,0%). La mayoría se declaró de color pardo o negro (84,0%), que vive con un compañero(a) (52,0%), de baja escolaridad (87,0%) y renta (82,0%), no tenían ocupación en razón de la jubilación o desempleo (68,0%) y con 1 a 3 dependientes (56,0%).

Tabla 1. Participantes según datos socioeconómicos. Salvador, Bahia

*No sabe leer y escribir, puede solamente firmar el nombre.
**Valor del sueldo mínimo en 2008: R$ 415,00 (cuatrocientos y quince reales).
***Región Metropolitana incluye las ciudades: Camaçari - Candeias - Dias
d'Ávila - Itaparica - Lauro de Freitas - Madre de Deus - Mata de São João -
São Francisco do Conde - São Sebatião do Passé - Simões Filho - Vera Cruz.

Factores de riesgo cardiovasculares (FRCV)

    Se observó una elevada frecuencia de antecedentes de riesgo, de los cuales destacan la hipertensión arterial (94%), dislipidemia (83,0%), sedentarismo (76,0%) y menopausia en 72,7% de las mujeres (32 de 44), ver Tabla 2. Por debajo de 50,0% están con exceso de peso (48,0%) y diabetes mellitus (35,0%). Los 24 participantes que realizaban actividad física, hacían caminatas, 19 de ellos más de 3 veces por semana, por un mínimo de treinta minutos.

Tabla 2. Participantes según la referencia de FRCV. Salvador, Bahia

*56 participantes eran del género masculino.

La Tabla 3 muestra el grado de descontrol de los principales FRCV. La presión arterial normal solo fue observada en el 20,0% de la muestra; el 65,0% presentaba hipertensión, distribuida, de modo equitativo entre los periodos I a III. Lo mismo se observó con la prevalencia de exceso de peso en el 64% de los sujetos, de los cuales 28% eran obesos. De acuerdo con la medida de circunferencia abdominal, la obesidad central fue identificada en 100,0% de las mujeres y 82,1% de los hombres, totalizando 90,0% en la muestra total. La glicemia casual >200mg/dL fue detectada en 19,0%, todos con diagnóstico previo de diabetes mellitus. Se enfatiza que ninguno de los participantes estaba con tiempo de ayuno mayor o igual a 8 horas. En relación a las lípidos, se observó el 43,0% de colesterol elevado, con predominancia en las mujeres (59,1% versus 30,4%), y 65,0% de HDL-C bajo, con una pequeña diferencia entre sexos; sin embargo, el HDL-C alto predominó en las mujeres (22,7% versus 1,8%).

Tabla 3. Distribución por sexo de los participantes de acuerdo con la identificación clínica y de laboratorio de los factores de riesgo cardiovasculares. Salvador, Bahia

(1) Fuente: V Directriz Brasileña de Hipertensión Arterial (2006).
(2) Fuente: Organización Mundial de Salud (2004).
(3) Fuente: BARBOSA PJ, et al. ArqBrasCardiol (2006).
(4) Clasificación de la IDF (2006).
(5) Fuente: Actualización sobre Diabetes (2006).
(6) Fuente: IV Directriz Brasileña sobre Dislipidemia y Prevención de Arterioesclerosis (2007).
(7) Los 100 participantes no estaban en ayuna = 8 horas.

Con relación a la forma de preparación de los alimentos, la Tabla 4 ilustra la reducción del uso de sal en el preparación de los alimentos después del evento cardiovascular (antes del evento 79% utilizaban demasiada sal pasando a un consumo menor después del evento en una proporción de 68%). Lo mismo se observó para la cantidad de grasa, pues el 85% antes del evento utilizaban mayor cantidad cambiando para menor cantidad después del evento (68%). Con relación a las diversas formas de preparación actual de los alimentos predominó el cocido (46,3%), seguido del asado (33,6%). El 9,2% refirieron preparar los alimentos fritos. Actualmente, los participantes relataron utilizar más de un tipo de grasa en la preparación de los alimentos, sobresaliendo el aceite de girasol (16,3%) y aceite de oliva (14,1%). Más de la mitad (57%) relató preparar su propia comida.

Tabla 4. Participantes según informaciones suministradas sobre la preparación de los alimentos - Bahia

*El evento corresponde al Síndrome Coronario Agudo.
**Los participantes mencionaron más de una forma de preparación de los alimentos y tipo de
grasa utilizada.

Con relación al consumo actual de alimentos, la Tabla 5 muestra que los participantes usaban más de un tipo de carne blanca (pollo sin piel - 39,2% y pescado - 17,7%), seguida de carne de vacuno (31,8%). En cuanto al uso de huevos, el consumo fue reducido (13% come menos que un huevo por semana y 40% de 1 a dos), y 36% no lo consumen. El consumo de alimentos industrializados como tortas y galletas aún prevalece en las meriendas del 61% de los entrevistados; así como el uso de refrescos (80%). El consumo diario de café se destacó en esa población estudiada, donde 67% bebían de 1 a 2 tazas por día, en contrapartida apenas 26% afirmaron el uso de 1 a 2 tazas de té por día y 36% no bebían. Es importante destacar que 96% de los individuos realizaban las comidas en su domicilio.

Tabla 5. Participantes según el consumo actual de alimentos. Salvador, Bahia, 2008

*La mayor parte de los participantes mencionó más de un tipo de carne consumida.
**La taza referida es de tamaño regular (~150 mL).

Discusión

    El estudio fue realizado con un grupo de hombres y mujeres, de alto riesgo cardiovascular, caracterizado por manifestaciones clínicas de EAC, la mayor parte IAM. Llama la atención que la media de edad está por debajo de los 60 años, indicando una población con tendencia a presentar EAC en edad más precoz, sugiriendo una evolución más grave de la enfermedad aterosclerótica. Así, la media en los hombres es de 10,8% debajo de la media de 65,8 años para el hombre americano y 16,3% debajo de la media de 70,4 años para la mujer.¹¹ Con todo, la media de edad global de este estudio (58,7 + - 10,9 años) es semejante a la media del AFIRMAR,¹¹ con mediana de 56 (48-65) años, estudio brasileño multicéntrico de pacientes admitidos con el primer IAM, con supradesnivel del segmento ST, confirmando la característica de prematuridad de manifestaciones clínicas del EAC en países en desarrollo.

Este grupo presentó características socioeconómicas homogéneas, y dependencia en la atención del Sistema Único de Salud (SUS). La población participante es procedente básicamente de la ciudad de Salvador y Región Metropolitana. Declaran mayoritariamente ser de raza parda y refieren vivir en condiciones de desigualdad social evidenciada por la baja escolaridad y renta familiar y elevada inactividad profesional, en razón de la jubilación o desempleo. Estos hallazgos confirman las descripciones en la literatura nacional^5,12 e internacional¹³ de esas características como potencializadoras del riesgo para ECV. En este particular, el AFIRMAR⁷ se identifica con la población de este estudio en la renta inferior a R$600,00, en 40,5% de los participantes, y escolaridad hasta el primer grado, en 62,0%, y con solamente 16% de blancos. Este aspecto eleva la posibilidad de que, en un país con elevado índice de mestizaje étnico, las desigualdades económicas y culturales, sean los principales condicionantes de la mayor gravedad de la enfermedad. Este hipótesis se limita, por la imposibilidad de comparación del modo como fue clasificada la etnia, auto declarada en esta muestra, pero no identificada en el AFIRMAR.⁷

Una vez evidente la gravedad de estos individuos, cuyo riesgo aumenta en relación a su baja condición socioeconómica, cabe discutir que la misma refleja, también, la ineficiencia del modelo asistencial vigente en un centro de referencia especializado, de alta complejidad. Este, todavía, no es un ejemplo aislado. Los datos relativos al control de factores de riesgo, centrados en cambios de hábitos de vida, con especial atención para hábitos alimenticios, demuestran dificultades que independientemente de la clase social, se relacionan con las condiciones inherentes al ser humano en relación a valores vivenciales suscritos a lo largo de la vida y la dificultad de aceptar la condición de ser enfermo. Sin embargo, a estas se asocian condiciones específicas que se agravan con el bajo estrato social, dificultando la comprensión de los mensajes del cuerpo asistencial y el paciente, y el bajo poder adquisitivo, otro gran factor limitante, pese a la existencia de un sistema de salud al que todo ciudadano tiene derecho.

La falta de control de la presión arterial fue frecuente en el grupo estudiado, pues 94% informaron hipertensión arterial y en la evaluación clínica la minoría (20%) tenía presión arterial dentro de los parámetros considerados normales por la V Directriz Brasileña de Hipertensión.¹⁴ Este hallazgo es preocupante y desafía la implementación de estrategias de control ya que la hipertensión arterial es considerada un factor de riesgo fuertemente asociado a eventos cardiovasculares graves en la población mundial y brasileña.^3,15

La dislipidemia, es el factor de riesgo asociado con el infarto del miocardio de mayor impacto clínico, según el INTERHEART,⁶ fue informada por 83,0% de los participantes y, de los 17 individuos que mencionaron su ausencia o el desconocimiento de la presencia de esta condición, 9 estaban con colesterol total por encima de 200 mg/dL y trece con HDL bajo. Se verificó, también, frecuencias elevadas de personas con alteración en el perfil lipídico, 43,0% estaban con colesterol total elevado (=200 mg/dL), 65,0% con HDL-C bajo.

En la evaluación del IMC (Índice de Masa Corporal), indicador de la obesidad generalizada, más de la mitad de la muestra presentó sobrepeso o algún grado de obesidad, la cual está relacionada a la elevada prevalencia e incidencia de ECV, siendo considerada como uno de los mayores problemas actuales de salud pública en los países desarrollados y en los emergentes.³ El IMC por encima del ideal contribuye a cerca del 58,0% de la diabetes y 21,0% de la cardiopatía isquémica,¹ sin embargo, tal índice aisladamente no reúne condiciones para evaluación de la grasa corporal, aparte que no siempre estima de forma correcta los padrones de obesidad siendo necesaria la utilización de otros indicadores.²¹ Evidencias recientes demostraron una asociación más importante entre los indicadores de obesidad central y el riesgo coronario elevado, que entre los indicadores de obesidad generalizada.¹⁶

En el presente estudio, la medida de la circunferencia abdominal fue utilizada como indicador de obesidad central, observándose que todas las mujeres y 82,0% de los hombres tenían esa circunferencia aumentada. Estos datos demuestran un descontrol preocupante debido a que, la medida de la circunferencia abdominal tiene mayor especificidad como factor de riesgo, principalmente en el rango del sobrepeso, pues señala concentración de grasa abdominal, expresión fisiopatológica básica del síndrome metabólico, que es caracterizado, en su plenitud por obesidad central, hipertensión, HDL-C bajo, triglicéridos alto y diabetes mellitus.¹⁷

La constatación de la interrupción del tabaquismo por 59 individuos después del evento cardiovascular, que en la mayoría se había realizado hacia más de 2 años, fue importante y consiste en un cambio del estilo de vida necesario en la prevención y control de las ECV. En la actualidad, solamente 4,0% aún eran fumadores. Se sabe que individuos que ya presentaron evento coronario pueden presentar reducción de hasta 50% del riesgo de un nuevo evento (IAM), de muerte súbita cardíaca, y de la mortalidad total si dejaran de fumar. Entre tanto, la velocidad y la magnitud de la reducción del riesgo cuando se deja de fumar son discutibles, habiendo estudios que citan periodos de 3 a 20 años después de la interrupción asociados a reducciones significativas en EAC.¹⁸

Otro FRCV prevalente en el estudio fue el sedentarismo lo que puede haber contribuido para las prevalencias elevadas de sobrepeso/obesidad, de circunferencia abdominal aumentadas y de dislipidemia, pues 81,0% de los individuos negaron la práctica de ejercicio físico regular, especialmente los hombres. La actividad física regular es fundamental para prevenir la EAC. Efectos positivos sobre el metabolismo lipídico y glicídico, presión arterial, composición corporal, hormonas, tránsito intestinal y estrés psicológico aparentan ser los principales mecanismos por los cuales la actividad física protege los individuos de enfermedades crónicas.³ Por lo menos 60,0% de los participantes no obedecía a la recomendación mínima de 30 minutos diarios, durante cinco días, de actividad física de intensidad moderada, aumentando 1,5 veces el riesgo de contraer ECV o ser asaltado por otro evento.¹⁹

Los datos presentados revelaron un grado de descontrol de los diversos FRCV para la muestra estudiada, pudiendo haber sido generado por la incorporación de variables comportamentales, económicas, sociales y por la propia comprensión sobre el tratamiento medicamentoso y no medicamentoso de la EAC. Las medidas de prevención y control de un FRCV cuando no son adoptadas pueden implicar también en el descontrol de otros factores, ya que existe una interrelación entre los mismos. Como ejemplo existe la adopción de hábitos alimenticios saludables como componentes importantes en la prevención y control de la hipertensión, diabetes, dislipidemia y obesidad.

En lo que se refiere al aspecto comportamental, más específicamente sobre los hábitos alimenticios, se verificó que los participantes afirmaron reducción significativa del consumo de sodio y evitaron el salero en la mesa, así como una reducción del consumo de grasa después del evento coronario [Tabla 4]. Empezaron, además a preparar los alimentos, preferencialmente, de forma cocida, asada o a la parrilla. Sin embargo, se constató que parte de la muestra continua utilizando más de un tipo de grasa en la preparación de los alimentos, destacándose, entre ellas, las contraindicadas como el aceite de soja, el aceite de palma, el aceite de coco, etc. [Tabla 5]. Aunque sabían los beneficios del uso de aceite de girasol y de oliva, apuntaban como principal justificación para el uso del aceite de soja, el menor costo asociado a la condición económica deficitaria. Se observó, también, el consumo de alimentos de gran contenido calórico y bajo contenido nutritivo, como tortas y galletas industrializadas (61%) y refrescos (80%) después del evento cardiovascular. Estos alimentos tienden a ser ricos en grasas vegetales saturadas y trans insaturadas, todas con alto poder aterogénico.

Además de esto, el consumo de carne de vacuno con o sin grasa visible fue citado por 56%, 2 o más huevos por semana por 33% (no siendo posible identificar, la forma de preparación, pues un huevo frito, principalmente usando manteca, tiende a aumentar su poder aterogénico) y de café diario por 95% [Tabla 5]. Estos hábitos, sumados a la prevalencia del sedentarismo pueden estar asociados a las evidencias de control ineficaz del perfil lipídico, de sobrepeso y obesidad, de circunferencia abdominal aumentada y de niveles de presión elevados, constatados en la muestra.

Según estimativas globales de la OMS, el insuficiente consumo de frutas y hortalizas es responsable anualmente de 2,7 millones de muertes y 31% de las enfermedades isquémicas del corazón. También según la OMS, las dislipidemias causadas mayoritariamente por el consumo excesivo de grasas saturadas de origen animal, determinan anualmente 4,4 millones de muertes, siendo responsables por 18% de las enfermedades cerebrovasculares y 56% de enfermedades isquémicas del corazón.²⁰

El estudio contribuyó a caracterizar los hábitos alimenticios de individuos con EAC y desafía la reflexión, aplicación y evaluación de las prácticas de atención interdisciplinarias para controlar mejor este factor de riesgo cardiovascular en los grupos en condiciones de desigualdad social. No se puede perder de vista que "la educación para la salud implica, como mínimo, que los profesionales de la salud conozcan lo que las personas están viviendo, teniendo en cuenta sus particularidades y las limitaciones de las estrategias de promoción de la salud dirigidas a mejorar el cumplimiento del tratamiento y la recuperación de una nueva forma de ser y de vivir ".²¹ Es esencial que a las personas se les ayude a comprender la importancia del tratamiento y la utilización de los recursos más adecuados y atractivos para la prevención de los eventos coronarios.

Conclusión

    La población de individuos con EAC del presente estudio, realizado en un hospital de alta complejidad y de referencia para la atención especializada, evidencia un comportamiento alimenticio de alto riesgo para la mortalidad y morbilidad debido a la falta de consumo de alimentos saludables. El bajo nivel socioeconómico de la muestra y un enfoque interdisciplinario insatisfactorio parecen ser los factores más importantes para estos resultados, que requieren esfuerzos para su reversión. 

A partir de estos hallazgos la enfermería junto a los otros integrantes del equipo de salud necesitan posesionarse en una perspectiva de comprensión de las reales necesidades de salud de los individuos atendidos en el ambulatorio donde se realizó el estudio, de forma que contribuya a pensar e implementar cuidados de la salud que contemplen las distintas condiciones de vida, potencialidades de salud y sobrevivencia de estos sujetos. No deben imponerse cambios inmediatos en los hábitos alimenticios ya que la vivencia de los procesos de enfermar está influenciada también por las percepciones, creencias, y valores de los grupos sociales. Como el sujeto piense, lo que siente, lo que conoce, que creencias, valores y actitudes posee y el contexto social en que el comportamiento se procesa, son factores esenciales a ser considerados para proponer una estrategia pedagógica efectiva. 

Por eso se vuelve importante la implementación de medidas focalizadas en la educación en salud, con lenguaje accesible al nivel de comprensión de esta población, con el propósito de contribuir a una mejor adherencia terapéutica y control de la enfermedad arterial coronaria y factores de riesgo asociados.
        

Referencias

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