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		TEORIZACIONES
		¿Los determinantes sociales en salud influyen en la exposición de factores de riesgo cardiovasculares?* Cláudia Geovana da Silva Pires, Fernanda Carneiro Mussi Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia. Salvador, Brasil Correspondencia: Cláudia Geovana da Silva Pires. Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia. Rua Dr. Augusto Viana Filho S/N. Campus Universitário do Canela. CEP: 40110-060. Salvador- Bahia- Brasil Manuscrito recibido el 26.9.2013 Manuscrito aceptado el 4.11.2013 Enferm Comun 2014; 10(1) *Trabajo presentado como comunicación digital en INVESCOM'13 III Reunión Internacional de Investigación en Salud Comunitaria (celebrado en Casa de Mágina, Cabra del Santo Cristo -Jaén-, España, del 18 al 20 de Julio de 2013), y previamente publicado como tal en Rev Paraninfo Digital, 2013: 18 [https://www.index-f.com/para/n18/021d.php]
Cómo citar este documento
Pires, Cláudia Geovana da Silva; Mussi, Fernanda Carneiro. ¿Los determinantes sociales en salud influyen en la exposición de factores de riesgo cardiovasculares? Enfermería Comunitaria (rev. digital) 2014, 10(1). Disponible en <https://www.index-f.com/comunitaria/v10n1/ec1012e.php> Consultado el

Introducción

    Los determinantes sociales en salud son factores sociales, económicos, culturales, étnicos/raciales, psicológicos y comportamentales que influencian la ocurrencia de problemas de salud y sus factores de riesgo en la población. Corresponden a las condiciones sociales en que las personas viven y trabajan.¹ Por lo tanto, pueden favorecer la exposición de la población a factores de riesgo cardiovasculares.

En la actualidad se alcanzó cierto consenso sobre la importancia de los determinantes sociales en la situación de salud. En las últimas décadas, en la literatura nacional e internacional, se observa un avance en el estudio de las relaciones entre la manera como se organiza y se desarrolla una determinada sociedad y la situación de salud de su población.² Este avance es particularmente sobresaliente en el estudio de las inequidades en salud, o sea, de aquellas desigualdades de salud entre grupos poblacionales que, aparte de sistemáticas y relevantes, son también evitables, injustas e innecesarias.³ El principal desafío de los estudios sobre las relaciones entre determinantes sociales y salud consiste en establecer una jerarquía de determinaciones entre los factores más generales de naturaleza social, económica, política y las mediaciones a través de las cuales estos factores inciden sobre la situación de salud de grupos y personas, una vez que la relación de determinación no es una simple relación directa de causa-efecto. Otro desafío refiere a la distinción entre los determinantes de salud de los individuos y los de grupos y poblaciones, pues algunos factores que son importantes para explicar las diferencias en el estado de salud de los individuos no explican las diferencias entre grupos de una sociedad o entre sociedades diversas. No basta sumar los determinantes de salud identificados en estudios con individuos para conocer los determinantes de salud en el nivel de la sociedad. Las diferencias de mortalidad constatadas entre clases sociales o grupos ocupacionales no pueden ser explicadas por los mismos factores a los cuales se atribuyen las diferencias entre individuos, pues si controlamos estos factores (hábito de fumar, dieta, sedentarismo, etc.), las diferencias entre estos estratos sociales permanecen casi inalteradas. En cuanto a los factores individuales, son importantes para identificar qué individuos dentro de un grupo están sometidos a riesgos mayores; las diferencias en los niveles de salud entre grupos y países están más relacionadas con otros factores, principalmente el grado de equidad en la distribución de renta.

El riesgo es un vocablo especialmente polisémico y sugiere ambigüedades. Se constituye una forma presente de describir el futuro, proponiendo la decisión de un futuro deseable.⁴

Un factor de riesgo se define como cualquier elemento clínico o de laboratorio asociado al surgimiento y a la progresión de una enfermedad durante un periodo variable de tiempo.⁵ El término factor de riesgo cardiovascular se usa para describir cualquier situación existente, desarrollo o evento que predispone a un individuo a la enfermedad cardiovascular. Así, siendo una poderosa estrategia para prevenir la enfermedad arterial coronaria, debe tener como objetivo la modificación de los factores de riesgo antes de que puedan causar daño.⁶ Existen varios factores de riesgo cardiovascular modificables y no modificables. Los modificables están directamente relacionados al estilo de vida del individuo y los no modificables están asociados a la historia familiar e intrauterina, genética y modificaciones fisiológicas inherentes al proceso de envejecimiento.⁷

Es relevante destacar que estos factores de riesgo pueden acumularse durante toda la vida y sufrir influencia de variables económicas, sociales, políticas, comportamentales y ambientales. Interactúan de forma compleja con otros determinantes de salud causando enfermedades. Personas de grupos socioeconómicos menos favorecidos tienen, por lo menos, dos veces más riesgo de enfermedad grave y muerte prematura cuando comparamos con grupos socioeconómicos más favorecidos. Estrechar el desfase entre estos grupos ofrece grande potencial para reducir la mortalidad por enfermedad cardiovascular y otras enfermedades no-transmisibles.^8,9

Muchos factores determinantes del riesgo comportamental tienen una fuerte conexión con causas sociales y generan impacto sobre la salud en general.¹⁰ Según Krieger,¹¹ el estado de salud actual de los individuos resulta de las trayectorias de desarrollo personal a lo largo del tiempo, conformadas por la historia de cada uno referida al contexto social, económico, político y tecnológico de las sociedades donde estas trayectorias se desarrollaron.

Sin pretender agotar el debate sobre la temática en cuestión, el presente artículo tiene como objetivo reflexionar sobre la influencia de los determinantes sociales en salud en la exposición a factores de riesgo cardiovascular esperando contribuir en la prevención y control de las enfermedades cardiovasculares.

Determinantes sociales en salud y factores de riesgo cardiovascular

    Las estrategias para prevención, el tratamiento y control de las enfermedades cardiovasculares (ECV) centradas en factores de riesgo aislados o en estimativas de los riesgos relativos, no presentaron los resultados esperados. Así, a partir de los años 1990, la prevención de las ECV pasó a enfocar el riesgo cardiovascular global o riesgo absoluto, que es basado en el conjunto de Factores de Riesgo Cardiovasculares (FRCV) simultáneamente presentes en un mismo individuo.¹² De esta manera, es relevante investigar los FRCV y su relación con los determinantes sociales en salud, es decir:

    a) Género - Las mujeres tienen más preocupación con su salud y frecuentan más los servicios de salud que los hombres.¹³ También es verdad que los servicios de salud, principalmente los centros de atención básica, atienden más a la demanda de la población de más edad, de mujeres, de gestantes y de niños. Los horarios de funcionamiento están restringidos a personas sin vínculo formal en el mercado laboral.¹⁴ Algunos estudios apuntan la baja adhesión al tratamiento de enfermedades crónicas por hombres, por ejemplo de la Hipertensión Arterial Sistémica (HAS) y diabetes mellitus, considerando que es menor su contacto con los servicios de salud, principalmente en el sector público. Las mujeres, a su vez, que frecuentan más estos servicios, parecen aceptar más fácilmente la enfermedad y con menor costo social. Todavía, no se puede desconsiderar que las acciones de promoción y prevención en salud demandan cambios comportamentales que pueden ser influenciados por la propia historia de vida y por el contexto social y cultural en el que las personas están inmersas.^15,16

    b) Raza/color - En cuanto a la raza/color, las desigualdades económicas y socioculturales pueden determinar amplias variaciones geográficas en la prevalencia de FRCV aislados o múltiples en distintas etnias, siendo responsables de elevadas prevalencias de ECV en los países en desarrollo.¹⁷ En Salvador, el 70% de la población está compuesta por personas mestizas, lo que representa un perfil de riesgo cardiovascular  crítico en la población adulta.¹⁸ Ese grupo social está desproporcionalmente representado en posiciones de poder y, desde el punto de vista económico y social, es más pobre y menos instruido, en términos educacionales, que el restante de la población brasileña,¹⁹ lo que expresa desigualdades sociales y económicas que pueden afectar la salud.²⁰ Según Cruz y Lima²¹ personas de color/raza negra parecen presentar un diferencial hereditario en la captación celular de sodio y calcio, atribuido a la presencia de un gen economizador de sodio que lleva al influjo celular de sodio y al eflujo celular de calcio, facilitando la aparición de la HAS. Un estudio realizado en Carolina del Norte, con hombres negros, y la asociación de la condición socioeconómica en la infancia, favoreció, en un 60%, la probabilidad de desarrollo de la enfermedad. Con relación a adultos jóvenes, la probabilidad fue dos veces más grande. El estudio concluyó que, cuanto mayor es el acceso a los recursos materiales, tanto en la infancia, cuanto en la edad adulta, más grande es la acción protectora contra la HAS precoces en el cohorte de hombres negros;²²

    c) Renta familiar - En lo que se refiere a la renta familiar, aunque las ECV afecten todos los grupos poblacionales, los resultados son considerablemente peores para la población más pobre, debido a una mayor prevalencia de factores de riesgo, menor acceso a servicios de atención y tratamiento²³ y menor capacidad de lidiar con las consecuencias financieras de las enfermedades crónicas.²⁴ Así, las personas más pobres están expuestas a las peores condiciones de salud, pues la renta tiene relación directa con la expectativa y la calidad de salud.^9,25 La baja renta puede reflejarse en una salud más precaria.²⁶ Las proyecciones referentes a las ECV indican su permanencia como primera causa de muerte en el mundo aún por décadas, estimándose que, en 2025, entre 80% y 90% de los casos ocurrirán en países de baja y mediana renta;²⁷

    d) Clase social - En cuanto a la clase social, no es tarea fácil consolidar este concepto.²⁸ Existen estudios que dan gran importancia al impacto del ambiente social en la salud,²⁹ especialmente la clase social. Por otro lado, otro estudio en países europeos, concluyó que las desigualdades en la salud relacionadas con factores sociales, tales como el nivel de escolaridad y la clase, indican que esas desigualdades en la salud no necesariamente refuerzan los factores comportamentales;³⁰

    e) Situación conyugal - Estudios apuntan contradicciones entre la situación conyugal y FRCV. Un estudio realizado en la ciudad de São Leopoldo (RS) constató que las mujeres solteras presentaban menor prevalencia de HAS.³¹ El estudio de Silva e Zaffari³² sobre la prevalencia del exceso de peso en en individuos adultos atendidos en unidad básica de salud, evidenció más riesgo de exceso de peso entre los individuos casados y con hasta ocho años de escolaridad. El estudio de Coyne et al.³³ evidenció que el status conyugal está asociado con mejores resultados de ECV y reducción de la mortalidad por todas las causas. Con la entrevista y los datos de observación con 189 individuos con problemas cardiovasculares (139 hombres y 50 mujeres) y sus cónyuges realizadas en esa investigación, se identificó una mayor supervivencia, superior a los 48 meses, en comparación con aquellos sin acompañantes. También se constató en el estudio que una buena relación conyugal favorece el cumplimiento de la dieta recomendada, la realización de ejercicios físicos y el uso continuo de la medicación, indispensables para el seguimiento correcto del tratamiento;

    f) Edad - Con referencia a la edad, estudios epidemiológicos apuntan que los adultos, en edad más joven, presentan una clara relación entre FRCV y el desarrollo de enfermedad arterial coronaria. Estos FRCV tienden a repetirse y a agravarse con el pasar de los años.³⁴ En este contexto, destacase el estudio Bogalusa,³⁵ que demostró, con base en varias cohortes, que los FRCV están presentes desde la infancia/adolescencia y tienen relación con lesiones ateroscleróticas evidenciadas en estudios de necropsia de individuos jóvenes. La gran mayoría de estos individuos, que adquiere FRCV en la infancia y juventud, no tendrá un estilo de vida saludable en la edad adulta.³⁶ Por otro lado, la característica de individuos jóvenes los hace más susceptibles a las indicaciones de cambios de estilo de vida que individuos adultos,³⁷ convirtiendo a ese grupo de edad, en un grupo de importancia estratégica para modificar en el futuro la prevalencia de ECV en una población.

    g) Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular - La herencia prematura sobresale, como factor de riesgo no modificable, más específicamente relacionada a los parientes consanguíneos de primer grado, que se constituye en un fuerte predictor para que surjan enfermedades crónicas no transmisibles. El estudio de Van der Sande et al.³⁸ mostró que, aunque la historia familiar sea un factor predictivo para la aparición de enfermedades crónicas no transmisibles, la interacción de las características genéticas, los factores de medio ambiente y el estilo de vida también contribuyen a su aparición. De este modo, la adopción de un estilo de vida poco saludable favorece la aparición de dichas enfermedades.

    h) Hipertensión arterial - En lo que concierne la HAS como factor de riesgo, es una enfermedad crónica que lidera como la principal causa de mortalidad global, siendo responsable del 13% de las muertes en el mundo, seguida del tabaquismo (9%), diabetes mellitus (6%), inactividad física (6%) exceso de peso y obesidad (5%). Estos factores, cuando están asociados a niveles de presión elevada, contribuyen al aumento del riesgo cardiovascular.³⁹ Además, el aumento de riesgo cardiovascular asociado a la elevación de la HAS es continuo, positivo, consistente e independiente de otros factores de riesgos cardiovasculares. Los niveles elevados de la presión arterial aumentan las ocaciones de Infarto Agudo de Miocardio (IAM), fallo cardiaco, Accidente Vascular Cerebral (AVC) y enfermedades renales.⁴⁰ El diagnóstico de la HAS y la medición de la presión arterial en la población, especialmente en jóvenes, es una tarea compleja, que exige una adecuada medición y conocimiento sobre la importancia de los niveles de presión alterada. Existe una correlación entre la historia familiar positiva para la HAS y la hipertensión del joven.⁴¹ Los niños cuyas familias presentan historia de IAM o AVC, antes de los 50 años, en el hombre, o 60 años en la mujer, historia familiar de Hipertensión Arterial Sistémica (HAS) o hiperlipidemia, deben ser considerados como personas de riesgo aumentado para ECV en la edad adulta.⁴² En Brasil, la HAS afecta más de 30 millones de brasileños (36% de los hombres adultos y 30% de la mujeres) y es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de las ECV, con énfasis para el AVC y el IAM, las dos principales causas aisladas de muerte en el país. Por otra parte, tanto la hipertensión como las enfermedades relacionadas con el aumento de la presión arterial son responsables de la alta frecuencia de hospitalizaciones, en base a la lesión vascular de sus principales órganos, como corazón, cerebro y riñones.⁴³ Datos publicados recientemente de la investigación Vigitel del Ministerio de Salud⁴⁴ apuntan que la HAS alcanza 22,7% de los brasileños adultos y casi 60% de la población con más de 65 años tienen la enfermedad. Este es un dato preocupante, porque muestra que la HAS sigue teniendo un control insatisfactorio y una baja adherencia al tratamiento.

El objetivo del tratamiento anti-hipertensivo es reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular y, aunque existan evidencias de su eficacia, se ha verificado que el control de la HAS, de modo general, es poco satisfactorio. El control poco eficaz de la HAS se relaciona directamente a la insuficiente adherencia de los hipertensos al tratamiento y varios son los factores que interfieren en ese contexto, tales como: edad, sexo, etnia, escolaridad, nivel socioeconómico, ocupación, estado civil, hábitos de vida, creencias en salud, conocimientos y actitudes en relación al tratamiento.¹³

    i) Obesidad - Este factor de riesgo se considera el más importante desorden nutricional en los países desarrollados y en desarrollo, debido al aumento de su incidencia. La prevalencia de obesidad ha aumentado en todo el mundo y se está conviertiendo en el principal problema de salud de la sociedad moderna afectando aproximadamente el 10% de la población.⁴⁵ La antropometría es el método más utilizado en el diagnóstico del sobrepeso y de la obesidad por ser el más económico, no invasivo, universalmente aplicable y con buena aceptación por la población. Entre los indicadores antropométricos más utilizados están el Índice de Masa Corporal y la circunferencia de la cintura. La combinación de masa corporal y distribución de gordura es, probablemente, la mejor opción para cumplir con la necesidad de evaluación clínica.

Según el Internacional Diabetes Federation,⁴⁶ se considera como punto de corte para la medida de circunferencia de la cintura, valores iguales o superiores a 80 cm en mujeres y 90 cm en hombres de raza blanca, lo que indica que puede ser un buen factor para predecir el riesgo de enfermedades metabólicas, principalmente HAS.⁴⁶

Desde el punto de vista poblacional, la medida de la circunferencia de la cintura tiene la ventaja de ser práctica y de fácil utilización en estudios de gran escala, así como en las acciones de promoción de la salud, posibilitando identificar niveles de intervención en las personas.⁴⁷

La literatura presenta fuertes evidencias referentes a la calidad de vida de las diferentes poblaciones con sobrepeso y obesidad, apuntando a una sensible disminución en la expectativa de vida de los individuos que conviven con la obesidad por periodos prolongados.⁴⁸

En Brasil, el análisis de cuatro estudios de base poblacional conducidos en el país -Estudio Nacional sobre Gastos Familiares (ENDEF), realizado entre 1974-1975; la Investigación Nacional sobre Salud y Nutrición (PNSN), de 1989; la Investigación sobre Niveles de Vida (PPV), desarrollada en 1996-1997; y la Investigación de Presupuestos Familiares (PPF), de 2002-2003- permitió evaluar la magnitud de los agravios nutricionales más relevantes, incluyendo la emergencia de la obesidad, y verificar sus principales determinantes, así como trazar la tendencia de comportamiento de estos agravios en el país. De acuerdo con estos estudios, la prevalencia de la desnutrición en niños y adultos tuvo una caída acelerada en las últimas décadas, mientras que el sobrepeso y la obesidad aumentaron en la población brasileña, principalmente entre adultos.^49,50

Un estudio reciente publicado por el Ministerio de Salud por medio del Programa Vigitel⁴⁴ reveló que 42,7% de la población brasileña está arriba del peso en el año 2006. En 2011, este número pasó a 48,5%. El sobrepeso fue superior entre los hombres (52,6%). Entre las mujeres, esta proporción fue de 44,7%. La investigación también demostró que el exceso de peso en los hombres empieza en la juventud: en la edad de 18 a 24 años, 29.4% ya están con sobrepeso; entre 25 y 34 años son 55%; y entre 34 y 65 años este número sube para 63%.

Estudios observacionales mostraron que el aumento de peso y el incremento de la circunferencia de la cintura se constituyen como factor fuerte para la aparición de HAS, siendo la obesidad central un importante indicador de riesgo del aumento de la presión cardiovascular. Sugieren que la obesidad central está mucho más asociada con los niveles de presión arterial que la adiposidad total.⁵¹ Por otra parte, la relación cintura-cuadril refleja la desproporción de gordura intra-abdominal y demuestra el riesgo aumentado para IAM, aterosclerosis, HAS y muerte súbita.^52,53

    j) Tabaquismo - En lo que concierne al tabaquismo, es ampliamente reconocido como una enfermedad resultante del consumo excesivo de nicotina, que lleva a los usuarios de los productos de tabaco a estar continuamente expuestos a una amplia gama de enfermedades. En esas enfermedades, están relacionadas, las ECV, entre otras. La nicotina puede implicar una vasoconstricción directa, aparte de un aumento de la liberación de vasopresina, adrenalina y noradrenalina, sustancias que llevan a una elevación de la presión arterial y delritmocardiaco.⁵⁴ Datos estimados por la Organización Mundial de la Salud⁵⁵ revelan que un tercio de la población mundial adulta es fumadora, siendo este hábito la principal causa de muerte evitable en el mundo en función de su actuación como precursor de diversas patologías y su alta prevalencia. Se confirma que la inhalación del humo del tabaco actúa en la génesis de la trombosis a través de la activación plaquetaria, como también interfiere en el metabolismo lipídico a través de la activación de mediadores responsables por el proceso ateromatoso, estimulando el aumento de la actividad simpática provocada por la nicotina, lo que contribuye a las elevaciones de los ácidos grasos libres y lipoproteínas de baja (LDL-c) y muy baja densidades (VLDL-c) en el plasma.⁵⁶

    k) Inactividad física - La evidencia científica de diferentes fuentes sugiere una asociación positiva entre sedentarismo y la incidencia de otros FRCV. La práctica regular de actividad física en la modalidad moderada y vigorosa reduce significativamente la presión arterial de reposo en normotensos y adultos hipertensos. Además, el riesgo de desarrollar HAS es más grande entre los individuos que practican poco o no practican actividad física.^57,58 El hábito de practicar algún tipo de ejercicio físico trae beneficios asociados a la salud esquelética y al control de la presión arterial y de la obesidad. Estudios revelan que programas de actividad física moderada a vigorosa contribuyen para la reducción de obesidad visceral y de los niveles de triglicéridos en jóvenes con sobrepeso. Si bien es cierto que el ejercicio físico no promueve una pérdida de peso significativa, existen evidencias de que haya reducción del tejido adiposo visceral. La actividad aeróbica mejora la homeostasis de la glucosa, promoviendo el transporte de glucosa y la acción de la insulina en la musculatura en ejercicio. Además, mejora el perfil lipídico, aumentando los niveles de HDL-colesterol y disminuyendo los triglicéridos.^59,60

Es también importante considerar que, aparte de la reducción de los valores presóricos, los ejercicios físicos contribuyen al aumento del colesterol-HDL, la reducción de los niveles de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) y muy baja densidad (VLDL-C), la reducción de la resistencia a la insulina, la intolerancia a la glucosa y la disminución del sobrepeso.⁶¹ Los ejercicios físicos realizados regularmente pueden proteger contra los FRCVs, una vez que la actividad física mejora la circulación del miocardio y el metabolismo cardiaco por el aumento de la vascularización cardiaca, ayuda en el control de la presión arterial, aumenta las reservas de glucógeno y la capacidad glucolitica del miocardio, la capacidad contráctil del corazón, la fibrinólisis y la producción de prostaciclina endotelial, aparte de normalizar el perfil lipídico y prevenir el sobrepeso y la obesidad.⁶²

    l) Consumo excesivo de bebidas alcohólicas - Se describe como un factor de riesgo común y modificable para la predisposición a las ECV, especialmente la HAS. Evidencias epidemiológicas demostraron una asociación positiva entre la ingestión de bebidas alcohólicas y la elevación de la presión arterial, así como aumento en el riesgo de AVC.^63,64 Las personas que toman cantidades excesivas de alcohol (más de dos bebidas por día) tienen de una y media a dos veces más oportunidad de aumento de la presión arterial. La asociación entre el alcohol y la presión arterial elevada es particularmente perceptible cuando la ingestión de bebidas alcohólicas es superior a cinco bebidas por día. Aparte de esto, el consumo de alcohol contiene calorías y puede contribuir para la ganancia de peso indeseado.⁶⁵ Un estudio observacional indicó que el consumo de bebidas alcohólicas fuera de las comidas aumenta el riesgo de HAS, independientemente de la cantidad de alcohol ingerida.⁶⁶ El consumo de bebidas alcohólicas afecta diferentes grupos étnicos, no depende de la edad, clase social y económica. De acuerdo con el último reporte de la Reunión Nacional del Comité sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial,⁴⁰ la ingestión moderada no debe superar más de dos dosis por día, lo que corresponde a no más de 30 ml de etanol, o 720 ml de cerveza, o 300 ml de vino, o 60 ml de whisky 100% puro. Hombres y personas con menor densidad corporal, como en el caso de las mujeres e individuos más flacos, sería aconsejado no superar 15 ml de etanol diarios.

    m) Hábitos alimenticios - La alimentación inadecuada constituye también un importante FRCV. Varios componentes dietéticos están asociados con el aumento de la presión arterial, de la obesidad, de los niveles de grasa en la sangre.⁶⁷ Personas de diferentes países, grupos sociales o étnicos que consumen grandes cantidades de grasa tienen niveles elevados de colesterol sérico y mayor incidencia de aterosclerosis coronaria y aórtica en relación a aquellos que consumen menos grasa. Esto se debe al hecho de que el alto consumo de grasas en la dieta frecuentemente incluye grandes cantidades de colesterol y grasas saturadas, las cuales resultan de mayor riesgo para desarrollar un perfil aterogénico.⁶⁸ Comer frutas y vegetales reduce en 30% la posibilidad de IAM.⁶⁹ La decisión "de qué" y "cuánto" comer no es una decisión simple, una vez que puede ser influenciada por las preferencias, hábitos familiares y culturales, significados emocionales, costo de los alimentos, entre otros factores.^69,70

Las recomendaciones específicas sobre dieta saludable contenida en el guía de alimentación para la población brasileña, preparada por el Ministerio de Salud,⁷¹ propone el mantenimiento del equilibrio energético y del peso saludable y aprueban limitar la ingestión energética procedente de grasas. Recomiendan aún sustituir las grasas saturadas por insaturadas y eliminar las grasas trans (hidrogenadas); sugiere el aumento del consumo de frutas, legumbres y verduras, cereales y leguminosas (frijoles); la reducción de ingestión de azúcar libre y el consumo máximo de una cuchara rasa de café de sal/día. La recomendación para la alimentación saludable está basada en el consumo diario de tres porciones de frutas y tres porciones de verduras y legumbres, una porción diaria de frijoles, que no sea preparado con carnes o embutidos, dos porciones de arroz, tres porciones de leche y derivados que no sean consumidos junto a las comidas principales (almuerzo y cena), pues el calcio interfiere negativamente en la absorción del hierro de origen vegetal y viceversa. La recomendación incluye también el consumo diario de, por lo menos, dos litros (seis a ocho vasos) de agua por día, carne o pollo sin grasa o huevos, de pescado por lo menos dos veces/semana, de no más que una porción por día de aceites vegetales, aceite o margarina sin ácidos grasos trans.

    n) Dislipidemias - Puede ser clasificada en primaria, de origen genético, o secundaria, causada por otras enfermedades o uso de medicamentos. La identificación de una posible causa secundaria de la dislipidemia se está volviendo más común por la mayor experiencia acumulada en la investigación etiológica de las alteraciones lipídicas.⁷² Básicamente, existen tres grupos de etiologías secundarias:

a) Dislipidemias secundarias a enfermedades - Entre las principales enfermedades que cursan con dislipidemia en la infancia se destaca la obesidad, hipotiroidismo, hipopituitarismo, diabetes mellitus (DM), síndrome nefrótico, insuficiencia renal crónica, atresia biliar congénita, enfermedades de almacenamiento, lupus eritematoso sistémico (LES), colestasis crónicas, trasplantes de órganos sólidos, síndrome de PraderWilli, síndrome de los ovarios poliquísticos (SOP) y deficiencia de hormona del crecimiento (GH) como secuela de cáncer en la infancia;⁷²
b) Dislipidemias secundarias a medicamentos - Drogas como corticosteroides, isotretinoina, utilizada para el acné grave, inhibidores de proteasa, anti-hipertensivos (tiazidas, chlortalidona, espironolactona, betabloqueantes) y ácido valproico se asocian a las dislipidemias;⁷²
c) Dislipidemias secundarias a hábitos de vida inadecuados - Dieta, tabaquismo, alcoholismo y sedentarismo.⁷³

    o) Estrés psicológico - Este es un factor de gran preocupación para el control de los FRCV. Estudios indican, al respecto de la prevalencia de la HAS, índices más altos en zonas industriales en comparación con las zonas rurales, lo que puede ser explicado por el estrés propio del mundo del trabajo competitivo. La investigación realizada por Dressler y Santos⁷⁴ sobre la realidad brasileña, refleje la importancia del contexto sociocultural concreto y del estilo de vida asociado culturalmente sobre la presión arterial. Los autores proponen un modelo denominado de consonancia cultural, que intenta equilibrar la importancia conferida a la percepción de la persona en relación al estrés y a la estructura sociocultural, donde ese estrés se manifiesta, enfatizando las formas de afrontamiento desarrolladas por las personas y los modelos culturales de vida que comparten. El estilo de vida, en la medida que se aproxima del ideal añorado y compartido socialmente, se torna un mediador fundamental entre las variables biológicas, individuales, contextuales y los niveles de salud de la persona. No obstante, el estrés psicológico es un fenómeno difícil de ser medido de manera directa.

    p) Uso de contraceptivos hormonales - El uso de anticonceptivos es otro factor de riesgo que alcanza especialmente las mujeres, una vez que puede alterar el perfil lipídico, aumentando principalmente los niveles de colesterol total y triglicérides.⁷⁵ El tipo de anticonceptivo puede interferir en el perfil lipídico por su influencia en los niveles de diferentes hormonas, como el estrógeno y progesterona, así como por su tiempo de uso.³⁶ En mujeres con factores de riesgo para ECV, como fumadoras, hipertensas, obesas dislipidémicas o con diabetes mellitus, los contraceptivos hormonales deben ser prescritos con cautela. También en el caso de tromboembolismo venoso, el uso de contraceptivos orales combinados está asociado a la elevación del riesgo para trombosis arterial. Por lo tanto, vale resaltar que su uso, aparte de interferir en la presión arterial, potencializa el riesgo de trombosis arterial en personas ya predispuestas.⁷⁶

    q) Diabetes mellitus tipo 2 - La prevalencia del diabetes mellitus está aumentando por causa del crecimiento y del envejecimiento poblacional, mayor urbanización, creciente prevalencia de la obesidad y sedentarismo. Se estima que en 2025, la diabetes alcanzará 5,4% de la población adulta mundial, debido a que en los países en desarrollo, será observada en todas los grupos de edad, con predominancia para grupos de edad más joven.⁷⁷ Las medidas de prevención reducen significativamente la morbilidad y mortalidad por diabetes. La prevención primaria protege individuos susceptibles a desarrollar diabetes mellitus tipo 2 y tiene impacto para reducir o retardar tanto la necesidad de atención de la salud como de tratar las complicaciones de la enfermedad.⁷⁸

La agrupación de FRCV incluyendo la hipertensión arterial, la dislipidemia, la obesidad visceral y las manifestaciones de disfunción endotelial puede representar una situación clínica conocida como síndrome metabólico.⁷⁹

La prevalencia del síndrome metabólico aumenta con la edad avanzada, alcanzando el pico en la sexta década de la vida para hombres y en la octava década de la vida para mujeres.

Consideraciones finales

    Se entiende que los determinantes sociales en salud interfieren en la exposición de factores de riesgo cardiovasculares. Son responsables por cartografiar la relación entre el individuo, el ambiente y las enfermedades o la exposición de factores de riesgo para enfermedades. Es necesaria una inversión de carácter social, educativa, ambiental, económica y cultural por parte de los gestores, políticos y profesionales de salud, con el propósito de sensibilizar y apoyar a la población sobre la importancia de prevenir y controlar los factores de riesgo cardiovasculares. Es necesario que se promueva una toma de consciencia por los gobernantes sobre la importancia de los determinantes sociales en la situación de salud de individuos y poblaciones y sobre la necesidad de combatir las iniquidades de salud generadas por ellos.
 

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