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El apoyo social puede evitar acontecimientos vitales estresantes en los diabéticos
Por José Espinosa de los Monteros - Evidencias OEBE, General, INVESCOM - 5/Mar/2010
Index de Enfermería publica un estudio descriptivo, transversal multicéntrico sobre la influencia del apoyo social en el control de las personas con diabetes
Las situaciones adversas que generan estrés en el individuo y se acompañan de un cambio vital, alcanzan la categoría de acontecimientos vitales estresantes, siendo un obstáculo para el cumplimiento del régimen terapéutico. Entre las estrategias que la persona con diabetes lleva a cabo para vivir con la enfermedad, se encuentra la búsqueda de ayuda y apoyo tanto de los profesionales sanitarios como de las personas de su red social. El concepto de apoyo social se define, pues, como un proceso interactivo en el que la persona obtiene ayuda emocional, instrumental y afectiva de la red social en la que se encuentra inmerso. El presente estudio multicéntrico, con 246 pacientes diabéticos de Atención Primaria, determina si el apoyo social que perciben dichos pacientes influye en el control metabólico de la enfermedad. La percepción del apoyo social es estimada mediante el Cuestionario MOS y el control metabólico de la diabetes a través de la cifra de HbA1c.
La investigación ha sido realizada por José María Ponce González (Enfermero Gestor de Casos del Centro de Salud Alcalá de Guadaíra D. Paulino García Donas, DSAP Sevilla Sur), Antonio Velázquez Salas (Director de Cuidados, DSAP Sevilla Sur), Enrique Márquez Crespo (Enfermero asistencial en la UGC de Montequinto, Centro de Salud Dos Hermanas Doña Mercedes. DSAP Sevilla Sur), Luis López Rodríguez (Unidad de Investigación, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla) y Mª Luz Bellido Moreno (Coordinadora de Cuidados del Centro de Salud Dos Hermanas San Hilario, DSAP Sevilla Sur); todos ellos en la provincia de Sevilla, España. El estudio ha sido publicado con el título “Influencia del apoyo social en el control de las personas con diabetes”, en el último número de la revista Index de Enfermería (2009; vol. 18, núm. 4), estando disponible en http://www.index-f.com/index-enfermeria/v18n4/6985r.php
La investigación demuestra que no existe asociación estadísticamente significativa entre el apoyo social percibido por pacientes diabéticos atendidos en la consulta de enfermería de Atención Primaria de Salud y el control metabólico de su enfermedad. Sin embargo, se encuentra diferencia en los pacientes del primer corte, donde dicha asociación sí es significativa (p=0.01). La única desigualdad que hay entre estos pacientes del primer corte y el resto de la muestra es el grado de confianza que tienen con su enfermera. Los autores concluyen que el cuestionario MOS requiere un clima favorecedor para que las respuestas del paciente sean fiables y este clima lo puede crear el tiempo de relación profesional
¿Has leído el artículo? ¿Cómo crees que perciben el apoyo social los pacientes diabéticos de tu ámbito laboral? ¿Piensas que influye dicha percepción con el seguimiento del régimen terapéutico de su enfermedad? Escribe un comentario
La comunicación puede aliviar el sufrimiento físico y emocional de los niños ingresados en una UCI
Por José Espinosa de los Monteros - Evidencias OEBE, General - 9/Feb/2010
Index de Enfermería publica en su último número un estudio de casos, con un enfoque etnográfico, sobre las barreras existentes para el cuidado y la comunicación en cuidados intensivos de pediatría.
La hospitalización infantil es una experiencia potencialmente estresante para los niños y sus familias. Aunque hay bastante bibliografía sobre ello, el tema suele ser tratado solo desde la perspectiva de los padres y los profesionales. El presente estudio describe, comprende e interpreta las experiencias y saberes de niños y niñas, entre 6 y 12 años, ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica (UCIP). La recogida de datos se ha hecho en un hospital de nivel cuatro de la comunidad de Madrid y en el domicilio de los niños utilizando la observación participante y entrevistas semiestructuradas a dos niñas y un niño, sus familias, profesionales de la UCIP y una enfermera de una planta de hospitalización pediátrica.
El estudio ha sido realizado por Purificación González Villanueva, docente en la Facultad de Ciencias de la Salud, Departamento de Enfermería, de la Universidad Europea de Madrid, en Madrid, España, y ha sido publicado con el título de “Barreras para el cuidado y la comunicación en cuidados intensivos de pediatría”, en el último número de la revista Index de Enfermería (2009; vol. 18, núm. 4), estando disponible en http://www.index-f.com/index-enfermeria/v18n4/7007r.php
Tras el análisis e interpretación de las observaciones y entrevistas realizadas, la autora muestra que el sufrimiento físico y emocional de los niños está ligado a las barreras para el cuidado y la comunicación presentes en la organización de la UCIP. Parte de las conclusiones muestran que se tiende a considerar a los niños y niñas como sujetos pasivos. No se valora ni se aprovecha su capacidad para entender lo que les pasa y expresarlo; para intercambiar ideas u opiniones sobre su bienestar, situación de salud y participación en su cuidado. Los padres y las familias se mantienen en un plano secundario.
¿Has leído el artículo? ¿Por qué piensas que, aún sabiendo de la importancia de la comunicación e interacción social en el cuidado del niño hospitalizado en UCI, continúan existiendo barreras que la dificultan? ¿Qué labor puede llevar a cabo el profesional de enfermería para la lograr la superación de dichas barreras?
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Declaración Nightingale para un mundo saludable
Por José Espinosa de los Monteros - Evidencias OEBE, General - 6/Feb/2010
La Nightingale Declaration Campaign (NDC) es un programa de la Nightingale Initiative for Global Health (NIGH), para promover a nivel planetario la conciencia colectiva del papel y el impacto que tienen las enfermeras en la promoción de la salud de los ciudadanos. Para ello, desde el año 2007 han articulado diferentes estrategias, entre las que se encuentra la recogida de firmas electrónicas (esperan alcanzar dos millones) de adhesión a la campaña o la celebración en 2010 del Año Internacional de la Enfermera con motivo del centenario de la muerte de Florence Nightingale. En este sentido, la “Nightingale Declaration for Our Healthy World” se está utilizando como un catalizador para obtener apoyo local, nacional y mundial en esta iniciativa.
Además, la “Nightingale Declaration for Our Healthy World” es la piedra angular en una campaña emergente global a más largo plazo de “Movilización de la Opinión Pública para la Salud de las Naciones” que se requiere para alcanzar el objetivo final de “lograr un mundo sano para el año 2020″, coincidiendo con el bicentenario del nacimiento de Nightingale. Esta campaña mundial de sensibilización de la ciudadanía se está desarrollando en múltiples facetas, involucrando a las Naciones Unidas y los Estados miembros de la ONU, los medios de comunicación de todo el mundo, y la sociedad civil mundial, incluyendo las enfermeras y los ciudadanos interesados.
La Fundación Index anima a todas las enfermeras y ciudadanos iberoamericanos a que suscriban la Nightingale Declaration for Our Healthy World (ya ha sido firmada por signatarios de 106 países). Pueden hacerlo a través de la web de la NIGH:
https://www.nightingaledeclaration.net/es/declaration/healthy/
Nightingale Declaration for Our Healthy World (traducción al español por la propia Iniciativa):
“Nosotras, las enfermeras, los enfermeros y los ciudadanos preocupados de la comunidad global, por este medio nos dedicamos a lograr un mundo saludable para el año 2020.
Declaramos nuestra buena voluntad para unirnos en un programa de acciones, compartir informaciones y soluciones y mejorar las condiciones de salud para toda la humanidad, localmente, nacionalmente y globalmente.
Además resolvemos adoptar prácticas personales y llevar a cabo políticas públicas en nuestras comunidades y naciones para hacer que esta meta sea alcanzable e inevitable para el año 2020, comenzándola hoy en nuestras vidas y en la vida de nuestra propia nación y en el mundo entero.”
¿Se te ocurren otras ideas para conmemorar el centenario de la muerte de Naightingale?
Recomendaciones de Ontario sobre prevención y tratamiento de las úlceras de decúbito
Por José Espinosa de los Monteros - Evidencias OEBE, General, INVESCOM - 10/Ene/2010
La OHTAC (Ontario Health Technology Advisory Committee), creada en 2003, http://www.health.gov.on.ca/english/providers/program/ohtac/ohtac_mn.html es una entidad en la que grupos de expertos realizan recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible para el Sistema Sanitario de Ontario y para el Ministerio de Sanidad y Cuidados a Largo Plazo de Ontario (MOHLTC) utilizadas por estas entidades para la toma de decisiones. La OHTAC recibe y revisa, de forma continua, información sobre tecnología existente y tecnología novedosa y de la que el sistema sanitario de Ontario puede realmente disponer.
El proceso de evaluación, a parte de su rigor metodológico, tiene la peculiaridad de ser transparente. Periódicamente realiza una publicación sobre la fase y estado de desarrollo de la evaluación que están llevando a cabo y sobre la que existe un foro abierto de opinión con el que pretenden aumentar la participación de los profesionales. Así mismo, el proceso de revisión incluye lo que ellos denominan una revisión autocrítica para conseguir una continua mejora de sus resultados.
Recomendamos la lectura de las recomendaciones que ha publicado recientemente sobre la prevención y el tratamiento de las úlceras de decúbito. En este trabajo se pueden ver los aspectos metodológicos reseñados además de las interesantes aportaciones para su abordaje ya que es un problema clínico muy prevalente y que consume muchos recursos sanitarios. No obstante quedan algunos aspectos que deben mejorar como realizar estudios que aporten una mayor evidencia, analizar el papel que algunas de las medidas terapéuticas podrían tener en la prevención (ej. colchón de presión alternante) y cual sería el impacto económico de estas medidas.
Las recomendaciones más interesantes de este informe tienen que ver con la prevención de las úlceras por decúbito:
Cuidado Agudo: Para la prevención de las úlceras de decúbito debería usarse una amplia superficie de alta calidad (gel o espuma) durante el procedimiento quirúrgico si la duración es superior a los 90 minutos. Existe una fuerte evidencia en el uso de almohadillado de gel para este tipo de población.
Cuidados a largo plazo y cuidados comunes: Para la prevención de úlceras de decúbito, los colchones de espuma de alta calidad deberían ser empleados para los pacientes en unidades de larga estancia. La Community Care Access Centre (CCAC) debería usar el índice de riesgo de úlceras de decúbito (Pressure Ulcer Risk Score, PURS) para determinar el riesgo del paciente en desarrollar una úlcera de decúbito. Cuando el riesgo es identificado deberían usarse colchones de espuma de alta calidad para prevenir el desarrollo de este tipo de úlceras.
Unidad de Cuidados Intensivos: para la prevención de úlceras de decúbito, OHTA recomendó usar colchones de espuma de alta calidad para todas las personas que ingresan un una unidad de cuidados intensivos.
Prácticas de cambios posturales de los pacientes: hay evidencia de baja calidad que sugiere que las personas que utilicen los colchones de alta calidad pueden ser movilizados cada 4 horas como mínimo. Sin embargo, OHTA recomendó un campo de estudio para determinar el esquema más adecuado de movilización (2 horas vs 4 horas) para las personas que utilizan colchones de espuma de alta densidad.
Hasta la existencia de una mejor evidencia disponible, todos los cuidadores deberían aplicar la actual guía de práctica clínica de enfermería RNAO2005 que indica que debería realizarse cambio postural cada dos horas o menos si existe un alto riesgo de desarrollar una úlcera de decúbito, lo cual coincide con la actual guía de Ontario (Ontario Long Term Care Home estándar B·.40.)
Tratamiento de las úlceras de decúbito: la OHTAC recomendó una adecuada evaluación para determinar la efectividad de un equipo multidisciplinario en el cuidado de heridas. Recomendó que un grupo de expertos revisara los tratamientos cuya efectividad es sustentada por evidencia de baja calidad y aconsejar qué terapias podrían beneficiarse de una evaluación. Hasta que una mejor evidencia esté disponible todos los servicios deberían seguir la mejor práctica clínica para el tratamiento de las úlceras de decúbito.
Acompañamos este mensaje con dos documentos: La traducción al español del resumen del informe y el informe completo en inglés.
Información suministrada desde la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía
Ver dsi_ulceras_decubito (resumen en español)
Ver ohtac_pressure_ulcers_2009 ( informe completo en inglés)
Nace el IILICS para potenciar las acciones de promoción del conocimiento en Latinoamérica
Por José Espinosa de los Monteros - Convenios, Evidencias OEBE, General, INVESCOM - 1/Ene/2010
El Instituto Index Latinoamericano para la Investigación en Cuidados de Salud (IILICS) tiene su sede en la Universidad Tecnológica y Pedagógica de Colombia (UPTC)
Aunque el acontecimiento ha tenido lugar unos meses atrás, hemos querido que sea la noticia con la que inauguremos el año 2010, ya que sin duda se trata de un verdadero hito en la evolución del proyecto Index. En el pasado mes de septiembre, coincidiendo con la celebración en Paipa (Colombia) de la VI Reunión Internacional sobre Enfermería Basada en la Evidencia, tuvo lugar la presentación oficial del Instituto Index Latinoamericano para la Investigación en Cuidados de Salud (IILICS), una entidad con fines científicos que ha sido creada a partir de los esfuerzos de otras dos entidades que albergan una dilatada historia de cooperación: la Fundación Index en España y el Grupo Gercus, adscrito a la UPTC, en Colombia. La presidenta de IILICS, la Prof. Nubia Romero, hizo la presentación de la nueva institución ante una delegación académica de la Universidad Tecnológica y Pedagógica de Colombia, encabezada por su rector el Dr. Alfonso López Díaz, además de otras autoridades pertenecientes al Instituto Colciencias de Colombia y de la Fundación Index.

El IILICS es un centro autónomo que tiene como objeto principal potenciar y defender la validez científica de las acciones de gestión del conocimiento que se llevan a cabo en Latinoamérica en el ámbito de los cuidados de salud, tanto desde entidades científicas y académicas, como las provenientes del contexto cultural de las colectividades y que supongan un beneficio objetivable para la ciudadanía. Así reza en sus estatutos, pero en realidad la nueva iniciativa no tendría sentido si no mediara una historia concreta de cooperación entre instituciones de América Latina y la Fundación Index, que en la última década ha originado una intensa labor de intercambio de conocimiento a través de proyectos que en su mayor parte han sido sufragados por las propias entidades participantes y también por agencias de cooperación internacional.
El volumen de actividad y sobre todo de demanda de nuevas acciones viene creciendo tanto en los últimos años que resultaba indispensable habilitar una estructura estable en la región, con el objeto de acercar recursos y operativizar las acciones. En una primera etapa la Fundación Index hizo intentos de acercamiento hacia algunas entidades regionales o sociedades científicas con fines coincidentes, pero, todo hay que decirlo, ha experiencia resultó del todo frustrante al comprobar que en ocasiones, estas entidades están más interesadas en vanagloriarse de su estatus que en realizar intentos efectivos de desarrollo en la región. En una segunda etapa, la mirada se dirigió hacia aquellas entidades ancladas en realidades más concretas que formaban parte de la historia de cooperación con la Fundación Index.

Particularmente, la historia de cooperación entre Index-Gercus se inicia en 1978 cuando en una estancia académica en la UPTC tenemos la posibilidad de establecer maridajes entre dos proyectos con indudables afinidades: el que Index realizaba por aquel entonces en colaboración con el Laboratorio de Antropología Cultural del la Universidad de Granada sobre el curanderismo en Andalucía Oriental, y el que Gercus realizaba en Firavitova sobre rescate de saberes tradicionales en salud, dos investigaciones sobre excusiones y resistencias realizadas en continentes distintos que se dan la mano a través de las nuevas tecnologías de la información. La iniciativa sirvió para con posterioridad establecer nuevos contactos con grupos afines en Colombia y en otros países de Latinoamérica, como Brasil, Chile, Venezuela o México.
Pero esta expansión no desvirtuó el espíritu de cooperación entre Index-Gercus, que todavía desarrollaron conjuntamente proyectos como la biblioteca Lascasas, el programa Leiaska de capacitación de enfermeras clínicas en evidencia científica, o los programas de formación de jóvenes investigadores, que han posibilitado la habilitación de un semillero de profesionales altamente capacitados, que son los que hoy constituyen el armazón del IILICS.
En la presentación que la prof. Nubia Romero realizó el 21 de noviembre en la Casa de Mágina con motivo de la III Reunión de Cooperación Internacional e Intercambio Científico en Salud, expuso las bases epistémicas que sustentan el IILICS: el descentramiento del conocimiento desde la academia hacia los espacios del cuidado, la gestión del conocimiento cooperado y solidario aprovechando el descentramiento cultural de la investigación y ayudado por la diseminación virtual del conocimiento, el principio de autonomía y defensa de la ciencia local, la profundización de la cultura investigadora mediante la formación de nuevos líderes en gestión del conocimiento, y el desarrollo de las capacidades y potencialidades del ser investigador como ser activo y comprometido con la realidad del cuidado.
La sede del IILICS se encuentra en Tunja (Boyacá, Colombia), en unas instalaciones que la UPTC ha cedido en base al convenio que tiene establecido con la Fundación Index. Desde este rincón boyacense dará cobertura a todo el continente americano, extendiendo todas las acciones de gestión del conocimiento en cuidados de salud que viene desarrollando la Fundación Index, con la que comparte visión y objetivos, además de la red de centros colaboradores, que ya superan la treintena en una docena de países. De hecho, el IILICS ya está asumiendo importantes proyectos, como el análisis bibliométrico de la producción científica de la enfermería en Iberoamérica, y gestionará las relaciones con las organizaciones latinoamericanas que ejerzan como contrapartes en actividades científicas de la Fundación Index. De forma particular un equipo del IILICS está desarrollando en la actualidad una metodología para el diseño e implementación de guías de práctica clínica en instituciones sanitarias de la región, que superen la dependencia creciente que se está fomentando desde los estamentos académicos hacia productos foráneos y descontextualizados.
En suma, el IILICS es un nuevo proyecto cooperativo que está llamado a desempeñar un papel fundamental en el desarrollo del conocimiento aplicado a los cuidados de salud en América Latina.
Ver presentac-iilics
Los editores de Cantárida proponen una plantilla para la composición de artículos
Por José Espinosa de los Monteros - Evidencias OEBE, General, INVESCOM, Publicaciones - 21/Dic/2009
La nueva herramienta facilitará la relación con los autores durante el proceso de evaluación de artículos científicos
A partir de ahora los autores que deseen enviar artículos a Index de Enfermería y demás revistas del entorno Cantárida cuentan con una nueva herramienta encaminada a facilitar el proceso editorial. Se trata de una Plantilla para la composición de manuscritos que contiene todos los ingredientes necesarios para garantizar el inicio del proceso de evaluación. En la actualidad un porcentaje considerable de artículos son devueltos a los autores antes de iniciar la revisión debido a problemas de forma, como por ejemplo que no se acompañen de la declaración responsable de autoría y originalidad, que falte algún elemento de la estructura del artículo, o simplemente que la composición del texto no se atenga a las normas de las revistas. La nueva plantilla incorpora todos estos elementos y ofree instrucciones muy precisas sobre cómo componer los manuscritos para evitar retrasos innecesarios durante el proceso de evaluación. Además, al utilizarla el autor no tiene que adjuntar otros documentos, como la carta de presentación, ya que puede incorporar en la plantilla la información complementaria que necesite aportar.
Los editores de Cantárida esperan con esta nueva herramienta facilitar el trabajo de los autores y disminuir las incidencias en la presentación de manuscritos. Además, complementariamente a esta iniciativa, están trabajando en la realización de una manual de buenas prácticas en la publicación de artículos, con el que esperan orientar aún más al autor sobre el proceso de publicar en una revista científica, un procedimiento que es cada vez más utilizado por los profesionales.
Ver PLANTILLA PARA LA COMPOSICION DE ARTICULOS CIENTIFICOS
Las enfermeras buscan los mejores entornos hospitalarios para su desarrollo profesional
Por José Espinosa de los Monteros - Evidencias OEBE, General - 20/Dic/2009
Un reportaje sobre las enfermeras españolas que trabajan en hospitales británicos pone de manifiesto el impacto que el modelo de sanidad pública tiene en las preferencias de trabajo de las profesionales del cuidado ¿lo tendrá también en los resultados de salud de los pacientes?
El pasado sábado 12 de diciembre de 2009 el reconocido programa de televisión española Informe Semanal emitió un reportaje sobre las enfermeras que emigran a Inglaterra en busca de mejores oportunidades laborales. Bajo el título “Cuidando al paciente inglés”, varias enfermeras españolas recién graduadas que fueron contratadas por hospitales ingleses tras un riguroso proceso de selección, intervienen en el reportaje aportando sus testimonios sobre las motivaciones que les llevaron a dar tan importante paso en su vida, abandonando su tierra y su familia en favor de mejores oportunidades de trabajo. En contra de lo que pudiera parecer no es el sueldo lo que les motivó a marcharse al Reino Unido para trabajar en la sanidad pública británica, sino la estabilidad laboral y la posibilidad de mejorar su carrera profesional, accediendo a especialidades e incluso a grados académicos que el sistema español no ofrece a sus enfermeras.
El equipo de Informe Semanal recorrió algunos de los hospitales donde trabajan enfermeras españolas (sólo en 2009 se han hecho cien nuevos contratos) y habló con ellas y con sus supervisoras, que destacan de ellas su gran preparación técnica, aunque reconocen deficiencias formativas en aspectos relacionales con el paciente. Precisamente es la relación con los pacientes lo que más llama la atención de las enfermeras españolas en el reportaje de TVE: al paciente no se le puede tocar mientras no se obtenga su permiso, ni se le puede practicar una técnica sin antes explicarle adecuadamente lo que se va a hacer. En los hospitales británicos una enfermera atiende a una media de seis pacientes, a diferencia de los españoles, donde la ratio puede ascender hasta a treinta y cinco pacientes por enfermera en algunos turnos, según manifestación de alguna de las enfermeras entrevistadas, con el que ponen de manifiesto la importancia que el entorno laboral tiene para prestar unos cuidados de calidad.
A tenor de la opinión de las enfermeras españolas que participan en el reportaje, en el sistema sanitario público británico el paciente es realmente el centro del sistema y por ello se toman medidas para garantizar su seguridad en el entorno hospitalario, como por ejemplo el solapamiento de horas en el cambio de turno, con el que se facilita el trabajo en equipo y la continuidad de cuidados, y cuando se incorpora una nueva profesional, pasa al menos seis meses de acompañamiento tutorizado por otra enfermera más experimentada. Las enfermeras españolas insisten en que con el sistema inglés asumen más responsabilidad, realizan un trabajo más cualificado y por ende gozan de un mayor reconocimiento profesional.
Tradicionalmente se ha venido pensando que la emigración de enfermeras y otros profesionales de salud hacia otros países ha sido consecuencia exclusivamente de la precariedad laboral que viven estos profesionales, pero algunas de las enfermeras que participan en el reportaje de TVE hablan del cumplimiento de un “sueño”, lo cual introduce una nueva mirada que apunta a los descubrimientos que Linda Aiken realizó a mediados de los noventa en hospitales estadounidenses, donde pudo constatar que las enfermeras estaban más motivadas por el entorno de trabajo que por el sueldo a la hora de decidir en qué hospitales preferían trabajar. El concepto de “Hospital Magnético” de Aiken revolucionó en cierta forma la planificación hospitalaria al constatar que eran los hospitales que más atracción ejercían sobre las enfermeras los que obtenían mejores resultados en términos de logros de salud en los pacientes.
El Consejo General de Enfermería viene afirmando que en España hacen falta 150.000 enfermeras para que nuestro país se ajuste a la media europea. Eso introduce una gran paradoja en la gestión de los recursos humanos en salud que también se da en otros países, principalmente del área iberoamericana: los gobiernos invierten recursos en la formación de enfermeras que son necesarias en su propio país, y a la vez permiten e incluso favorecen la fuga de profesionales hacia otros países de su entorno con criterios más racionales en la planificación de recursos humanos. Por supuesto que algunas enfermeras terminan regresando (teniendo que afrontar el choque correspondiente en el paso de un sistema sanitario a otro), pero también es cierto que otras muchas terminan estrechando lazos en el país de acogida y consolidando su carrera profesional lejos de casa.
Te recomendamos que accedas en diferido al reportaje de Informe Semanal en TVE VER REPORTAJE
¿Qué opinas sobre el fenómeno de la emigración de las enfermeras? ¿Has experimentado este fenómeno o conoces a alguien que lo haya hecho? ¿Crees que el problema se reduce a la precariedad laboral o por el contrario piensas que las enfermeras jóvenes están eligiendo los mejores entornos para su desarrollo profesional?
Comenta el reportaje, esperamos tus opiniones.
