VII JORNADAS DE LA FUNDACION INDEX

I REUNION SOBRE ENFERMERIA BASADA EN LA EVIDENCIA
Granada, 29 de noviembre de 2002
CONCLUSIONES

A pesar de que la Evidencia Científica es un movimiento de reciente incorporación a la enfermería española, esta primera reunión ha puesto de manifiesto los esfuerzos integradores que han realizado en los últimos cuatro años distintas personas y grupos de trabajo. Las conclusiones de esta reunión pueden agruparse, a modo de respuesta, bajo las preguntas que dieron pie a su convocatoria y que han dado forma a la estructura del programa.

¿Cuál es el marco de referencia de la evidencia científica en la Enfermería como disciplina?

 La Enfermería Basada en la Evidencia (EBE) ha tomado como marco inicial para su desarrollo el modelo de la Medicina Basada en la Evidencia. En este sentido, la EBE se ha construido como propone el movimiento de la Evidencia Científica, es decir, como una investigación secundaria –revisión bibliográfica selectiva- basada en criterios metodológicos, que toma como mejor evidencia o prueba científica aquella que procede de diseños experimentales: la mejor recomendación es la que procede de un ensayo clínico aleatorio o de un metaanálisis. Esto se puede constatar revisando la literatura publicada en las revistas españolas de enfermería.

 Ahora bien, hay acuerdo general sobre las puertas que abre a las enfermeras el uso de la investigación secundaria procedente de la Evidencia Científica. Este movimiento nos descubre pruebas potentes, útiles para las enfermeras clínicas, docentes, gestoras e investigadoras, y fáciles de localizar en sistemas como Cochrane  Library, Best Evidence o MEDLINE. Así, la Evidencia Científica aplicada a la Enfermería se convierte en un instrumento válido para la selección de la mejor investigación experimental publicada en el mundo sobre un problema de interés para la práctica de las enfermeras y, por tanto, tal y como se viene desarrollando en España, la EBE es un movimiento teórico y crítico de toma de conciencia del potencial de las enfermeras en nuestros sistemas de salud.

 Pero, al mismo tiempo, en esta Reunión se ha cuestionado, como recientemente hicieran varias autoras anglosajonas en el libro “The nature of Qualitative Evidence”, la naturaleza de la evidencia experimental, y esto, para dejar entrever que hay evidencias válidas de naturaleza cualitativa que las enfermeras no debemos despreciar. Tanto es así que la EBE anglosajona, desde el principio, ha manifestado que las pruebas científicas de interés para las enfermeras no se deben clasificar según el criterio exclusivo del diseño del estudio, sino más bien atendiendo a su calidad y pertinencia. De ahí que la revista secundaria Evidence-Based-Nursing, dedique en cada número una sección a comentarios críticos de artículos de diseño cualitativo.

 Se puede concluir que, aun cuando en la enfermería española se ha desarrollado más la visión de la Evidencia Científica como investigación secundaria experimental, no se menosprecia otro tipo de evidencias o hallazgos de investigación generados en paradigmas diferentes. Esta es una faceta que en este foro se ha planteado como un horizonte de futuro que hay que comenzar a construir desde nuestro presente. 

Definición de EBE adoptada en la Reunión

 ¿Qué es lo que se ha realizado en España sobre Enfermería Basada en la Evidencia?

En general se observa una escasa pero emergente producción científica. Buena parte de la producción sobre EBE tiene carácter académico y conceptual, sin embargo, desde el año 2000 varias revistas de Enfermería han publicado un número creciente de investigaciones secundarias o han creado una sección especial llamada “Evidencia Científica”. Este es el caso de las revistas Enfermería Clínica, Enfermería Nefrológica e Index de Enfermería, cada una de las cuales está haciendo importantes esfuerzos por liderar, desde enfoques complementarios, la construcción de una Enfermería Basada en Evidencias. La revista Enfermería Clínica tiende a publicar revisiones académicas; Enfermería Nefrológica, comentarios críticos breves de evidencias relevantes para esta especialidad, e Index de Enfermería, revisiones críticas con comentario expansivo y analítico –análisis de validez interna, externa y aplicabilidad de hallazgos- sobre estudios paradigmáticos de la práctica de las enfermeras. Junto a estas revistas, se destacó la importante y complementaria labor de difusión de evidencias de la revista secundaria Gestión Clínica y Sanitaria, igualmente útil para las enfermeras que desarrollan la perspectiva de la Evidencia Científica.

Este foro ha hecho visible, además, el trabajo que los distintos grupos de investigación han venido desarrollando durante los últimos años y, por tanto, sus aportaciones a la investigación de evidencias. Tuvimos la oportunidad de compartir las aportaciones de los grupos de Cataluña, Navarra, Valencia y Andalucía, procedentes de los ámbitos clínico –Atención Primaria y Especializada-, docente y de gestión. Con ello se pone de manifiesto que el modelo de la Evidencia Científica tiene interés y puede ser abordado desde las distintas áreas de trabajo en las que las enfermeras son competentes. Finalmente, traspasando nuestras fronteras geográficas pero dentro de los límites de nuestro idioma, pudimos escuchar cómo leen la Evidencia Científica en Latinoamérica, más concretamente en Colombia y Argentina. Desde estas latitudes nos avisan que la Evidencia Científica es hoy por hoy un producto de occidente y que debemos cuestionarnos la naturaleza de la prueba científica que se promociona desde la ortodoxia del pensamiento experimental de la Medicina Basada en la Evidencia, abogando por una contextualización que tenga en cuenta el nivel de desarrollo socioeconómico y la diversidad cultural para que realmente el movimiento de la EBE pueda alcanzar un estatus universal.

Se puede concluir que hay un producto objetivo, construido por las enfermeras españolas, que permite hablar de un movimiento científico, aplicado y conceptual, de Enfermería Basada en la Evidencia en España.

¿Cuáles son las líneas prioritarias de trabajo?

Las posibilidades de acción dependen del lugar desde el cual cada enfermera articula su discurso. Las enfermeras docentes nos han enseñado la utilidad del aprendizaje basado en problemas en la formación universitaria y de postgrado. Desde la universidad ellas están promocionando un modelo de enseñanza que difunde el modelo de la evidencia científica como instrumento en la toma de decisiones para el cuidado de los pacientes. Las enfermeras gestoras y administradoras están buscando, localizando y difundiendo evidencias que luego sirven a los responsables gestores y a las enfermeras clínicas. El objetivo es mostrar que todos tenemos mucho que aprender y hacer dentro de nuestros sistemas de salud para mejorar la eficiencia, la calidad de los cuidados y la coordinación interprofesional e intraprofesional. Desde la clínica la evidencia científica ayuda a las enfermeras a cuestionarse su práctica, a dudar de lo cotidiano, paso previo para el cambio. Las enfermeras clínicas nos hacen reencontrarnos con el significado aplicado de la evidencia: el paciente, la persona sujeto de cuidados. Y avanzan mostrando proyectos de investigación comprometidos con la evidencia cualitativa o, en otros casos, resolviendo dudas del día a día como el uso del alcohol en la administración de vacunas, o la utilización de la musicoterapia para el tratamiento de la ansiedad en paciente con ventilación mecánica. Finalmente, desde las publicaciones científicas, se hace necesario promocionar la síntesis de evidencias que el conjunto de grupos de trabajo están hallando.

Entre las líneas de trabajo futuras se pueden considerar las siguientes:

1.Promover el método de aprendizaje basado en problemas.

2. Promover una cultura profesional de colaboración y abierta a la innovación en la que todos los actores del cuidado puedan participar: pacientes, enfermeras, médicos, técnicos, etc, pero también docentes, gestores e investigadores.

3. Promover la incorporación de evidencias cualitativas y diseños cualitativos de investigación.

4. Centrar el interés en la implementación. Hasta ahora la EBE se ha preocupado más en buscar evidencias que en usarlas o ponerlas en práctica. De hecho, hemos podido conocer cómo, a pesar de contar con claras evidencias en temas concretos (v.g.: úlceras por presión), no se han incorporado a la práctica –la complejidad de la organización dificulta y limita su uso-. Hay que invertir el método que propone la Evidencia Científica: menos investigaciones secundarias y más uso y evaluación de evidencias en la práctica. Las bases de datos bibliográficas (v.g.: Cochrane Library) contienen tantas evidencias útiles para la práctica como para transformarla radicalmente.

5. Enfermeras gestoras, docentes, clínicas e investigadoras tienen que ponerse de acuerdo en un modelo de práctica dinámico que transforme la cultura profesional y organizacional y la haga sensible a las evidencias conocidas pero también versátil. Esto extralimita al propio movimiento de la Evidencia Científica: el uso de los resultados de la investigación en la realidad social requiere enfoques socioculturales.

6. Las revistas de Enfermería deben hacerse permeables y sensibles a la diversidad y promocionarla como un ejemplo de lo que la realidad es: heterogénea.

¿Qué aporta el concepto de evidencia científica a la práctica de los cuidados?

En el ciclo de construcción-descubrimiento-aplicación del conocimiento enfermero, ya se ha apuntado que hay un claro desfase entre la producción teórico-científica y la práctica clínica. Por un lado, la enfermería ha incrementado notablemente su corpus conceptual, con cierta propensión al “bloqueo epistemológico” y resulta imprescindible la evolución hacia modelos explicativos de la realidad que superen la confrontación entre paradigmas (positivista-hermenéutico-sociocrítico) y posibiliten el acercamiento teoría-praxis con mayor fluidez, tal y como sugiere Meleis.

Por otra parte, el uso de la investigación enfermera, debe trascender la mera barrera de génesis conceptual, para saltar al terreno instrumental y al persuasivo (en términos de Estabrooks). Es por ello que no se puede continuar seguir construyendo andamiaje conceptual por un lado, orientar la formación curricular con arreglo a éste, fomentar la formación y orientación de la práctica de las enfermeras clínicas según sus parámetros, desarrollar estrategias de implementación en los servicios de salud y no utilizarlos en la investigación aplicada. Son escasas las referencias bibliográficas en las que se emplean los Sistemas de Lenguaje Estandarizado como sustrato de un estudio de investigación o la velocidad de incorporación a las distintas clasificaciones y taxonomías enfermeras de estos resultados. A modo de ejemplo, se publican pocos ensayos clínicos para evaluar la efectividad de intervenciones NIC o no se incorporan a las características definitorias de la NANDA algunos resultados de investigación cualitativa acerca de respuestas humanas (la desesperanza por ejemplo). A ello, hay que sumarle el incesante aumento de variabilidad de la práctica clínica de las enfermeras.

Por último, la influencia de las organizaciones en los modelos de práctica clínica de las enfermeras, les impide con demasiada frecuencia ejercer el rol del conocimiento y la implementación de los resultados de investigación, con los efectos que ello produce en los resultados clínicos, tal y como grandes estudios al respecto vienen demostrando cada vez con mayor fuerza (Needleman, Aiken, etc). Son numerosas las áreas en las que la Enfermería comienza a demostrar su efectividad, recogidas incluso por la OMS, que permiten disminuir la variabilidad, facilitar la toma de decisiones a enfermeras y usuarios, planificar recursos sanitarios, etc.

Ante este escenario urge resolver cuestiones como:
-Evolución hacia paradigmas post-empíricos que permitan explicar mejor la compleja realidad de la práctica enfermera.
-Uso extensivo del marco conceptual enfermero en la investigación aplicada.
-Reorientación de las organizaciones sanitarias para resituar a la enfermera en el rol del conocimiento.

La EBE constituye un medio (nunca un fin) bastante útil para facilitar muchas de estas cuestiones, interconectando sistemáticamente teoría y praxis y aportando instrumentos de evaluación, difusión e implementación de resultados de investigación entre las enfermeras clínicas, con los beneficios que ello supone en la disminución de la variabilidad y en los resultados en materia de Salud. Compatibilizar modelos enfermeros, sistemas estandarizados de lenguaje, proceso enfermero, investigación y evidencia es un ejercicio que implica no pocos esfuerzos, pero ineludible si se quiere construir un modelo coherente de Ciencia de los Cuidados.

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