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IV REUNION INTERNACIONAL SOBRE ENFERMERIA BASADA EN LA EVIDENCIA

NANDA-NIC-NOC
DE LA PERPLEJIDAD A LA GENERACION DE CONOCIMIENTO

Granada, 16 y 17 denoviembre de 2006
Observatorio de Enfermería Basada en la Evidencia, Fundación Index, Granada, España

 

 

 

CONCLUSIONES DE LA REUNION [REDACCION PROVISIONAL]

 

 

 

 

 

Justificación

Desde que en el año 2002 tuviera lugar la I Reunión sobre Enfermería Basada en la Evidencia (EBE), este movimiento se ha caracterizado por su mirada crítica hacia la práctica clínica y el papel que desempeña el conocimiento científico enfermero. Lo que se busca con la EBE es la consolidación de un ejercicio profesional centrado en el cuidado del paciente y su familia que pone énfasis en la efectividad de los procedimientos cuidadores. No se trata de una preocupación nueva, desde hace más de dos décadas, coincidiendo con el acceso de la enfermería a los estudios universitarios, se abrió en España un proceso de implantación de nuevas metodologías, en su mayor parte importadas de otros contextos, que han encontrado tantos adeptos como resistencias, o lo que es lo mismo, han provocado una división entre quienes las piensan y quienes las tienen que llevar a la práctica, o sea, las enfermeras clínicas. En esta reunión lo que se plantea es someter a debate el proceso de socialización de las taxonomías enfermeras (NANDA-NIC-NOC) con el objeto de identificar las barreras y oportunidades de cara a una verdadera transformación de la práctica clínica.

 

 

 

 

 

Objetivos

    -Determinar el grado de repercusión de las taxonomías enfermeras en la transformación de la práctica clínica
    -Analizar los significados del Diagnóstico Enfermero en función de los modelos de práctica profesional
    -Evaluar la progresión científica en el perfeccionamiento de los diagnósticos enfermeros en los últimos veinte años
    -Identificar experiencias sobre efectividad de intervenciones enfermeras (NIC)
    -Determinar la validez de los criterios de resultados enfermeros (NOC) para generar conocimiento nuevo

 

 

 

 

 

Punto de partida

La posición general respecto a los diagnósticos de enfermería es crítica y todavía se mantiene cierta distancia respecto a ellos. La incorporación de la NIC y la NOC, intervenciones y resultados de la práctica de enfermería, han supuesto un importante revulsivo al aproximar los Sistemas Estandarizados de Lenguaje Enfermero (SELEs) a la enfermera clínica.  La práctica basada en evidencias está claramente relacionada con INTERVENCIONES y RESULTADOS (NIC y NOC). Su interés se centra en la efectividad de lo que hacemos, pero también en otra cualidad: el control de la VARIABILIDAD.

Es evidente que NANDA, NIC y NOC, al presentarse como constructos estandarizados de la práctica, permiten controlar la variabilidad. Lo que quizá no tenemos del todo claro es si los juicios clínicos de la NANDA y las intervenciones que de ellos se derivan en forma de intervenciones (NIC), producen resultados efectivos (NOC). Y, la otra cuestión fundamental, si esas intervenciones y sus resultados pueden ser medidos en términos de beneficios producidos por los cuidados en los pacientes.

Contamos con abundante investigación que demuestra la eficacia de ciertas intervenciones enfermeras. Hay escasa investigación sobre la eficacia de los constructos NANDA, NIC y NOC. Hay muchas experiencias profesionales pero escasez de investigación clínica centrada en implementación y evaluación de efectividad. Desde la práctica basada en evidencias, las conclusiones de esta reunión van a intentar mostrar el grado de proximidad, la relación, entre una enfermería basada en evidencias y NANDA, NIC, NOC.

Deconstruyendo desde la razón... ¿práctica?

¿Se debe suspender el juicio sobre las taxonomías hasta que existan evidencias empíricas sobre las mismas? ¿Es la teoría una dictadura para el pensamiento y la acción? ¿Hay alguna similitud entre la construcción teórica del diagnóstico de enfermería (DdE) y del diagnóstico médico (DMe)? La argumentación lógica permite deshacer argumentos y rehacerlos con suma facilidad. El profesor Medina Moya ejercitó la lógica para cuestionar los diagnósticos de enfermería, reflexionar sobre ellos y, sobre todo, evitar quedar encorsetados por un lenguaje y una terminología lejana, cuando se usa entre nosotros, a su origen.

No es una cuestión de hegemonía, sino de apuesta por una opción. ¿Cuál es la otra opción? ¿La hay? ¿Se ha planteado? Podremos especular cuanto se quiera sobre los DdE, pero a falta de otra alternativa plausible, lo mejor es participar activamente en la explotación de un recurso potencialmente útil. El proyecto NIPE es un intento de normalización que debe ser aprovechado adecuadamente.

El DdE tiene similitudes con el DMe, pero evitemos la confusión. Efectivamente ambos buscan una estandarización, lo que no significa que el DdE asigne a la práctica, a su objeto, una certidumbre absoluta. Es necesario que la mayoría podamos nombrar la realidad de las cosas del ser humano de manera similar. Esa función cumple el DdE. Otra cuestión es el uso que se haga de él. Puede ser reduccionista y biologicista. Entonces, se parecerá al DMe. O puede ser teleológico, bordado de las cualidades particulares del sujeto al que se asigna el DdE. Que el DdE pase a ser una etiqueta y ésta se confunda con el paciente o la persona, es ajeno a lo conceptual. Depende de los estilos de práctica, de que la posición de la enfermera que lo usa sea más biologicista o más fenomenológica. Incluso, de la naturaleza del problema del paciente (del tipo de necesidad detectada), más técnico o más relacionado con respuestas humanas.

Las instituciones han apostado por los diagnósticos de enfermería

Los DdE son ya una realidad en la práctica clínica. En los últimos años se han desarrollado múltiples aplicaciones informáticas que permiten incorporar el proceso de enfermería y su metodología en la historia clínica. J.R. Cerrillo presentó la Plataforma de elaboración de Planes de Cuidado y de Atención de Enfermería del SESCAM, denominada “Turriano” (software para las enfermeras de Atención Primaria). En Andalucía la historia digital del paciente incorpora DdE en un complejo sistema denominado DIRAYA. OMI-AP es otra herramienta informática que incorpora la metodología enfermera en el proceso de toma de decisiones sobre el cuidado del paciente.

Igual que el Sistema Sanitario está desarrollando aplicaciones que incorporan la lógica del proceso de toma de decisiones de las enfermeras, la Universidad colabora en las enfermeras clínicas para facilitar su adopción, en unas ocasiones, para desarrollar protocolos basados en SELEs, en otras, o para evaluar e investigar los resultados de la implantación de la metodología enfermera. A diferencia de otras reuniones, no se apreció una ruptura entre el discurso académico y el clínico. No obstante, fue muy importante la aportación de Terrero y cols, que, desde la práctica clínica, describieron las importantes limitaciones aplicadas de los DdE y la metodología del proceso. Y la subsiguiente cuestión: ¿realmente facilitan el trabajo de las enfermeras? ¿puede ser que NANDA-NIC-NOC, en ocasiones, no sean más que una actividad administrativa más que se le pide a la enfermera?

Aplicaciones concretas a procesos, problemas de salud y necesidades alteradas no han faltado en esta reunión. Uso de SELEs en psiquiatría, ancianos, EPOC, Miastenia Gravis, etc. Aunque es muy llamativo que tratando de DdE, la mayor parte de las exposiciones, orales o impresas, no tuvieran por título una intervención NIC, un resultado NOC o un diagnóstico DdE, sino una patología médica. Otra crítica que también se hizo, en voz alta y en las relaciones de pasillo entreacto, fue que, con más frecuencia de lo esperado, los resultados que se presentan en los congresos, en las reuniones científicas y en las jornadas están amañados, adornados, que no representan la realidad cotidiana de la práctica clínica. Que al final, se hace lo mismo de siempre. Que aquel hospital que parece muy puntero en el manejo de los SELEs, y que siempre está en eventos científicos, no realiza una práctica clínica en los términos de excelencia que dice. Más bien que se trata de una recreación post hoc ergo propter hoc.

La estandarización y la creación de software clínico especializado en cuidados abren una nueva puerta: la posibilidad de producir información sobre cuidados. Esa información acumulada, sumada de cada historia clínica, almacenada en cada visita que hace el paciente a la enfermera, es una potente herramienta para la gestión de los cuidados a un nivel macro, para tomar decisiones sobre grupos de riesgo, proponer políticas de intervención en grupos diana con DdE prevalentes o especialmente importantes. La planificación de la política sanitaria en cuidados dependerá en el futuro de estos sistemas.

Hay algo más. Se están creando aplicaciones avanzadas, interactivas, individualizadas e inteligentes que facilitan al clínico una toma de decisiones acertada y minimizan los riesgos del paciente. ¿Quién se preocupa por la seguridad del paciente? Sabemos que en los EEUU la quinta causa de mortalidad está asociada a los errores del propio Sistema. La incorporación de evidencias a las intervenciones que se realizan ya es posible.

Intervenciones basadas en evidencias

En la reunión se expusieron intervenciones basadas en evidencias conforme a la metodología clásica del modelo EBE. Dado un problema clínico, se busca una respuesta en forma de evidencias, se evalúa y, si satisfacen los requisitos de validez y utilidad, se implementan.

Las preguntas y los problemas no se plantearon para DdE, aunque es evidente que un diagnóstico es un problema clínico. Hay dificultad para conectar los DdE y el modelo de la EBE. Bujalance expuso el proceso de validación de una intervención enfermera en la taxonomía NIC. La similitud entre éste y el modelo EBE es sorprendente. Salvo por una cuestión: Bujalance no prestó suficiente atención a la clasificación de evidencias. La intervención validada es “cuidados de las quemaduras”. Consta de varias decenas de actividades, pero cada actividad no ha sido evaluada independientemente. Este es el problema de las intervenciones NIC. Para la EBE, cada actividad NIC es, en realidad, una intervención independiente que debe ser evaluada. “Cuidados de las quemaduras” no es una intervención para la EBE. En todo caso, sería una guía clínica en la que confluyen muchas intervenciones.

Tirado presentó una revisión de evidencias sobre la técnica de automedición de la presión arterial. Un ejemplo de cómo formular preguntas clínicas relevantes, pero sin una relación directa con los SELEs. Por su parte Poza-Artés y cols. mostraron los resultados de un programa de laringectomizados en términos NANDA-NIC-NOC, pero sin relación directa con una práctica basada en evidencias.

Futuras líneas de investigación

Los SELEs no están lejos de una práctica basada en evidencias. Hace falta encontrar el modo de vincularlos. En la reunión se hicieron algunas propuestas:

-Seleccionar intervenciones NIC y evaluar cada actividad desde el punto de vista de su nivel de evidencia y recomendación. Proceder de igual modo con los NOC.

-Evaluadas las intervenciones y los resultados, vincularlos a diagnósticos concretos, de tal modo que se pueda prever la efectividad de las intervenciones y la validez de la medida de resultados cuando un paciente es etiquetado con un DdE.

-Proponer la implementación de actividades NIC antes que de intervenciones NIC. Las intervenciones NIC llevan asociadas demasiadas actividades, por lo que es más fácil evaluarlas una a una en la práctica clínica. La práctica clínica debe progresar desde niveles muy operativos. Si no se simplifican las intervenciones NIC y se llevan a sus unidades atómicas, la implementación se vuelve muy compleja.

-Valorar críticamente la investigación clínica sobre SELEs. DC Zamora y cols. mostraron cómo hacerlo con una revisión crítica sobre la citaféresis.

-Evitar el dogmatismo. La NIC, la NOC y la NANDA son herramientas más estáticas que la EBE. Las evidencias se actualizan, cambian, se renuevan o se ponen en tela de juicio con la frecuencia con que ven la luz las publicaciones periódicas. NANDA-NIC-NOC son libros cuya actualización es lenta.

-La estandarización es uno de los principales puntos de encuentro entre EBE y SELEs. Los SELEs evaluados desde la óptica de la EBE pueden ser un interesante instrumento para reducir la variabilidad clínica injustificada. La EBE puede apoyarse en la estructura de los SELEs para tomar una forma más definida. Hay que reconocer que, en cierto modo, los procesos de búsqueda de evidencia y síntesis no siguen un orden estructurado.

-La EBE aporta a los SELEs el pensamiento pragmático, breve, analítico, sencillo, operativo y resolutivo.

Por todo ello, es posible e incluso necesario realizar un esfuerzo por sumar evidencias y SELEs. Antes que enfrentar o restar, hay que sumar y desarrollar.

 

 

 

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